Принятие решений при дилатации грудной аорты: состояние проблемы

• Козлов Б.Н.
• Панфилов Д.С.

Резюме

Согласно современным рекомендациям, главным фактором для принятия решения о проведении вмешательства по поводу аневризм грудной аорты является диаметр сосуда. При этом сегодня уже хорошо известно, что не только данный параметр влияет на развитие аорто-ассоциированных осложнений. Все больше авторов сходятся во мнении о необходимости дополнительных критериев в определении показаний к хирургическому вмешательству, включая анатомические особенности, выявленные по данным мультиспиральной компьютерной томографии.

Сегодня основное внимание сосредоточено на анализе особенностей диагностики и хирургических подходов при аневризмах грудного отдела аорты. При этом в минимальной степени затрагивается проблема лечения дилатации грудной аорты (40-49 мм). Одним из нерешенных остается вопрос выбора адекватной тактики ведения этой категории пациентов - консервативной или хирургической. Имеющаяся скудная доказательная база обусловливает разнополярность мнений исследователей по этой проблеме.

Ключевые слова:аневризма аорты; дилатация аорты; хирургия грудной аорты

Заболевания грудной аорты объединяют целый ряд нозологий, среди которых дилатация/аневризма аорты является одной из наиболее часто диагностируемых патологий. Эту патологию диагностируют в 5-10 случаях на 100 тыс. населения. Медико-социальная значимость заключается в том, что аневризмы аорты находятся в первой "двадцатке" среди причин смерти пациентов всех возрастов, в первую очередь вследствие таких аорто-ассоциированных событий, как расслоение и разрыв аорты [1].

У больных с аневризмами грудной аорты хирургическое лечение признано приоритетным видом медицинской помощи. Согласно национальным и зарубежным рекомендациям, показанием для реконструктивных вмешательств на восходящем отделе и дуге аорты является ее диаметр более 5,5 см при отсутствии известных генетических синдромов (синдромы Марфана, Лойса-Дитца и др.) [2]. Одним из базовых аргументов для этих показателей послужил обзор J.A. Elefteriades et al. о состоянии проблемы к 2010 г. [3]. При этом интересным и парадоксальным фактом является то, что диагноз аневризмы восходящего отдела грудной аорты по этим же рекомендациям устанавливается уже при диаметре 5 см.

Безусловно, основой диагностики патологии грудной аорты признаны инструментальные методы, поскольку клиническая картина у этих пациентов чаще всего имеет стертый, бессимптомный характер. Несмотря на то, что в арсенале современной медицины имеются как инвазивные, так и неинвазивные методы с разным соотношением позитивных и негативных сторон, практически не оспаривается тот факт, что мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография остается "золотым стандартом" диагностики аортальной патологии [2].

В то же время, несмотря на признание приоритета размера аорты в определении показаний к операции на грудной аорте, в действующих рекомендациях никак не регламентируется протокол оценки аортального диаметра. Хорошо известно, что целый ряд нюансов влияет на определение истинного размера аорты. Это может создать сложности в принятии правильного решения о необходимости хирургического лечения.

К проблемам при принятии решения относят тип исследования (контрастное или бесконтрастное), угол томографического среза, уровни измерения аорты, включение/исключение в измерение аортальной стенки, фазу сердечного цикла и т. д. [4]. Вследствие этого сохраняется острая потребность в стандартизированных корректных и надежных методиках измерения аорты с целью единого понимания аортального статуса на момент исследования и динамики изменения диаметра с течением времени.

Однако является ли точное определение диаметра аорты решающим в определении показаний для хирургического лечения у конкретного пациента? В последние годы появляется все больше данных о том, что диаметр аорты не считается идеальным критерием оценки риска развития аорто-ассоциированных осложнений [4, 5]. В качестве одного из доказательств этого приводятся результаты морфологических исследований, свидетельствующие об отсутствии прямой зависимости между поперечным размером аорты и риском развития аорто-ассоциированных осложнений [5].

Сегодня предлагается учитывать разные ориентиры, в том числе аортальный индекс, т. е. вычисление нормализованных размеров аорты на рост больного (AHI - aortic height index) или площадь поверхности тела больного (ASI - aortic size index).

Так, командой из Йельского института были проведены расчеты аортального индекса. Исследование продемонстрировало различную степень риска разрыва и расслоения аорты у пациентов с одним и тем же диаметром аорты, но с разными антропометрическими показателями [6]. Измерение данного индекса легко воспроизводимо в обычной клинической практике и, несомненно, может служить дополнительным критерием для принятия решения об оперативном лечении каждого конкретного пациента.

В то же время для оценки рисков развития аорто-ассоциированных осложнений, кроме расчетных значений, следует принимать во внимание и целый ряд анатомических особенностей, которые дополнительно свидетельствуют об увеличении вероятности аортальных катастроф. Среди них выделяют длину аортальных сегментов, наличие аномалий супрааортальных сосудов, кривизну дуги аорты.

Вопрос длины разных сегментов грудной аорты обсуждается как возможный предиктор негативных аортальных событий. Показано, что каждый сантиметр увеличения длины аорты несет 5-кратный риск возникновения неблагоприятных аортальных событий [7, 8]. Согласно проведенным расчетам, "критическим" уровнем для восходящего отдела аорты является длина 12 см, для дуги аорты этот критерий составляет 9 см. При длине аорты больше 13 см вероятность развития неблагоприятных аортальных событий выше в 12,4 раза, чем при длине 9 см [8]. Несмотря на очевидную простоту использования данного индикатора, популярность этого показателя невысокая. Это связано прежде всего с дополнительными временными затратами врача-исследователя на проведение необходимых измерений, особенно если в программном аппаратном обеспечении не заложена функция автоматического получения этих данных. Вероятно, именно с этим связана низкая частота его применения в клинической практике.

Аномалии супрааортальных сосудов многими авторами рассматриваются как предрасполагающий фактор аневризм и расслоения аорты. Стоит отметить, что одной из наиболее частых аномалий в структуре вариантной анатомии дуги аорты считается общее устье для брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии (11%). Данная аномалия одинаково часто наблюдается у пациентов с аневризмой грудной аорты (преимущественно нисходящего отдела), а также у людей с хроническим расслоением аорты и не зависит от пола [9].

Кривизна дуги аорты также может выступать в качестве критерия, провоцирующего развитие негативного аортального сценария. Так, среди известных типов конфигурации дуги аорты наиболее "опасным" является третий тип [10]. По данным М.М. Marrocco-Trischitta et al. (2019), именно этот вариант конфигурации дуги аорты в большей степени (по сравнению с другими) сопряжен с развитием интрамуральной гематомы и расслоением аорты типа В [11].

В целом предложенные диагностические дополнения для оценки вероятности аортальных событий способствуют принятию корректных хирургических решений у пациентов с аневризмой грудного отела аорты, но не у пациентов с дилатацией грудной аорты (40-49 мм). В настоящее время такой важный вопрос, как выбор хирургической стратегии лечения этих пациентов, остается открытым. Между тем их количество в структуре всех пациентов с аортопатиями грудного отдела приближается к 50%. Немаловажно и то, что вероятность разрыва, диссекции аорты или смерти, обусловленной этими причинами, сопоставима в группах больных с дилатированной аортой, и больных с уже диагностированной аневризмой [6]. Эти обстоятельства предполагают продолжение изучения целого ряда вопросов у пациентов с дилатацией грудного отдела аорты, которые носят как фундаментальный, так и междисциплинарный характер [12-14].

Абсолютно понятно, что поиск дополнительных критериев в определении показаний к операции, не исключая важности оценки значения размеров аорты, позитивно отразится на прогнозировании рисков развития аорто-ассоциированных осложнений, а следовательно, будет способствовать корректному отбору пациентов на хирургическое вмешательство без увеличения рисков развития интра- и послеоперационных осложнений и летальности.

Заключение

Одной из задач современной хирургии грудной аорты является оценка необходимости и целесообразности хирургического лечения пациентов с дилатированной аортой. Поиск дополнительных клинико-инструментальных предикторов развития аорто-ассоциированных событий позволит лучше прогнозировать течение патологии и предоставить весомые аргументы и контраргументы относительно возможности и необходимости оперативного лечения больных с дилатированной грудной аортой.

Литература

1. Bossone E., Eagle K.A. Epidemiology and management of aortic disease: aortic aneurysms and acute aortic syndromes. Nature Reviews Cardiology. 2021; 18 (5): 331-348. DOI: https://doi.org/10.1038/s4156 9-020-00472-6

2. Клинические рекомендации. Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018; 11 (1): 7-67.

3. Elefteriades J.A., Farkas E.A. Thoracic aortic aneurysm clinically pertinent controversies and uncertainties. Journal of the American College of Cardiology. 2010; 55 (9): 841-857. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.08.084

4. Elefteriades J.A., Mukherjee S.K., Mojibian H. Discrepancies in Measurement of the Thoracic Aorta: JACC Review Topic of the Week. Journal of the American College of Cardiology. 2020; 76 (2): 201-217. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.084

5. Haunschild J., Barnard S.J., Misfeld M., et al. Proximal aortic aneurysms: correlation of maximum aortic diameter and aortic wall thickness. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2021; 60 (2): 322-330. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezab147

6. Zafar M.A., Li Y., Rizzo J.A., et al. Height alone, rather than body surface area, suffices for risk estimation in ascending aortic aneurysm. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2018; 155 (5): 1938-1950. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2017.10.140

7. Wu J., Zafar M.A., Li Y. Ascending Aortic Length and Risk of Aortic Adverse Events: The Neglected Dimension. Journal of the American College of Cardiology. 2019; 74 (15): 1883-1894. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.07.078

8. Krüger T., Oikonomou A., Schibilsky D., et al. Aortic elongation and the risk for dissection: the Tubingen aortic pathoanatomy (TAIPAN) project. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2017; 51 (6): 1119-1126. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx005

9. Ziganshin B.A., Elefteriades J.A. Guilt by association: a paradigm for detection of silent aortic disease. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2016; 5 (3): 174-187. DOI: https://doi.org/10.21037/acs.2016.05.13

10. Sun L., Li X., Li Q., et al. Morphological Features of Aortic Arch Predicting the Risk for Acute Type B Aortic Dissection. World Journal of Surgery. 2021; 45 (11): 3458-3466. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-021-06247-5

11. Marrocco-Trischitta M.M., Rylski B., Schofer F., et al. Prevalence of type III arch configuration in patients with type B aortic dissection. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2019; 56 (6): 1075-1080. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezz137

12. Houben I.B., Nama N., Moll F.L., et al. Mapping pre-dissection aortic wall abnormalities: a multiparametric assessment. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2020; 57 (6): 1061-1067. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezz381

13. Lenivtceva I., Panfilov D., Kopanitsa G., et al. Aortic Risks Prediction Models after Cardiac Surgeries Using Integrated Data. Journal of Personalized Medicine. 2022; 12 (4): 637. DOI: https://doi.org/10.3390/jpm12040637

14. Irtyuga O., Kopanitsa G., Kostareva A., et al. Application of Machine Learning Methods to Analyze Occurrence and Clinical Features of Ascending Aortic Dilatation in Patients with and without Bicuspid Aortic Valve. Journal of Personalized Medicine. 2022; 12 (5): 794. DOI: https://doi.org/10.3390/jpm12050794

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.