На 31 мм ниже отхождения правой почечной артерий, на 34 мм ниже левой почечной артерии по заднему контуру определяется аневризматическое выпячивание задней стенки инфраренального отдела аорты до 23×14 мм на протяжении 20 мм. Диаметр аорты на уровне бифуркации 20 мм. Парааортальная клетчатка на уровне аневризматического выпячивания инфильтрирована, с множественными пузырьками газа, с увеличением парааортальных лимфатических узлов до 15×21 мм. Утолщена правая ножка поясничной части диафрагмы до 16 мм (левая - толщиной до 7,5 мм).
Ниже аневризматического расширения артерии контрастируются без дефектов, с пристеночными атеросклеротическими наложениями.
Диаметр правой общей подвздошной артерии - 16 мм, левой - 13 мм, правой наружной подвздошной артерии - 12 мм, левой - 13 мм.
Полость малого таза без дополнительных образований (рис. 1).
Диагноз: микотическая аневризма инфраренального отдела аорты. Парааортальный абсцесс. Сепсис. Артериальная гипертензия III степени. Хроническая сердечная недостаточность I стадии. Риск 4.
Начата антибактериальная терапия как подготовка к операции (меропенем 1 г 3 раза внутривенно; кубицин 500 мг 1 раз внутривенно; левофлоксацин 500 мг 1 раз внутривенно).
Выраженный болевой синдром, усиливающийся при подъеме артериального давления и требующий введения анальгетиков (вплоть до наркотических) сохранялся, отмечалась высокая гипертермия. Сохранялись признаки системного инфекционного процесса (30.12.2020 - 5-й день госпитализации: лейкоциты - 19,5×109/л; СРБ - 418 мг/л; прокальцитонин - 86 нг/мл).
КТ-ангиография от 31.12.2020 (6-й день госпитализации): отрицательная динамика - увеличение размеров аневризмы до 52×26×49 мм, объема гнойно-воспалительных изменений парааортальной клетчатки (рис. 2).
Решено выполнить экстренное вмешательство - эндопротезирование инфраренального отдела аорты.
31.12.2020 произведена имплантация 2 линейных стент-графтов Endurant в инфраренальную аорту. На контрольной ангиограмме - эндолик 3-го типа. Контрастирование аневризмы значительно уменьшилось. Раздувание баллоном неэффективно. Сохраняется эндолик.
В последующие дни состояние без существенной динамики. Болевой синдром значительно уменьшился.
Контрольная КТ-ангиограмма от 4.01.2021 - эндолик 3-го типа сохраняется. Полость аневризмы контрастируется менее интенсивно, чем аорта (рис. 3).
5.01.2021 повторная операция - имплантация бифуркационного стент-графта Endurant. На контрольной ангиограмме аневризма полностью исключена из кровотока.
6.01.2021 произведены люмботомия, вскрытие и дренирование парааортального абсцесса. Интраоперационно - выраженные инфильтративные изменения забрюшинной клетчатки. Получено 20-30 мл гноя.
6.01.2021 мазок из ротоглотки - обнаружен SARS-CoV-2. При КТ легких выявлена двусторонняя вирусная пневмония. Пациент переведен во временный инфекционный госпиталь, где находился до 22.01.2021. Объем поражения легких достигал 85% (КТ-4). Антибактериальная терапия весь период лечения новой коронавирусной инфекции проводилась в прежнем объеме. Послеоперационная рана зажила вторичным натяжением.
Выписан из клиники 8.02.2021 (на 45-й день госпитализации) при нормализации клинико-лабораторных показателей (лейкоциты - 4,5×109/л; СРБ - 11,3 мг/л; прокальцитонин - 0,26 нг/мл.). Контрольный посев отделяемого из раны и крови на гемокультуру - роста микроорганизмов нет (рис. 4). Антибактериальная терапия отменена. На контрольной КТ - аневризма исключена из кровотока. Жидкостных скоплений и газа в парааортальном пространстве нет (рис. 5).
Обследован в марте 2022 г. (14 мес после операции). По данным рентгеновской КТ эндопротез герметичен, эндоликов и признаков инфекционного процесса в забрюшинном пространстве нет.
Клиническое наблюдение 2
Пациент М., 62 года. Поступил в отделение сосудистой хирургии ГАУЗ "Республиканская клиническая больница" Минздрава Республики Татарстан 19.05.2021 с жалобами на боли в пояснице, тошноту. Больным себя считает в течение 3 нед, когда появились жалобы. Обследовался у уролога с подозрением на мочекаменную болезнь. При КТ была выявлена аневризма инфраренальной аорты.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Рост - 185 см, масса - 90 кг; температура - 36,7 ºС, ЧСС - 110 в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст., ЧДД - 16 в минуту.
В легких дыхание жесткое. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Стул, диурез не нарушены. Пульсация магистральных артерий сохранена на всех уровнях. В анамнезе - стентирование наружных подвздошных артерий с обеих сторон.
ЭКГ: фибрилляция предсердий с частотой сокращения желудочков 108 в минуту.
Лабораторное исследование: Hb - 113 г/л. Лейкоциты - 12,5×109/л. Креатинин - 105,0 мкмоль/л. Билирубин общий - 29,7 мкмоль/л, связанный - 23,3 мкмоль/л. СРБ - 305,5 мг/л.
КТ с контрастированием (19.05.2021): ниже устьев почечных артерий на 1,9-2,1 см грибовидное выпячивание правой боковой стенки аорты размерами 3,1×3,3×4,1 см, с шириной устья 2,3 см. Парааортально - тромботические массы (вероятно, последствия разрыва). Общий размер - 6,3×5,9×10,8 см. Множественные парааортальные лимфоузлы, инфильтрация забрюшинной клетчатки, прослойка жидкости вдоль забрюшинной фасции 6 мм и в малом тазу 6-7 мм (рис. 6).
Диагноз: мешотчатая аневризма инфраренального отдела аорты, осложненная разрывом (вероятно, 3-недельной давности). Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. Артериальная гипертензия III степени. Увеличение обоих предсердий и левого желудочка. Митральная и трикуспидальная недостаточность I-II степени. Хроническая сердечная недостаточность I стадии. Риск 4. Легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии - 52 мм рт. ст.).
21.05.2021 произведена операция - эндопротезирование инфраренальной аорты (бифуркационный стент-графт Endurant).
Послеоперационное течение без особенностей. Выписан на амбулаторное лечение 2.06.2021 при нормализации клинико-лабораторных показателей. Длительную антибактериальную терапию не проводили.
Повторное поступление 25.08.2021 в 13.00 (3 мес после эндопротезирования). Жалобы на боли в поясничной области, тошноту, проливной пот, повышение температуры до 39,6 ºС в течение 2 дней.
Лабораторное исследование: Hb - 78 г/л. Лейкоциты - 17,3×109/л. Креатинин - 128,0 мкмоль/л. Билирубин общий - 15,7 мкмоль/л. СРБ - 25,7 мг/л.
КТ с контрастированием: затекание контраста в полость аневризмы в области проксимального анастомоза (эндолик 1А типа). Увеличенные парааортальные лимфоузлы размером до 10 мм. Наличие газа в парааортальном пространстве (рис. 7).
Взята кровь на гемокультуру (выявлен рост Streptomyces griseus).
Диагноз: состояние после эндопротезирования инфраренальной аорты (3 мес назад). Эндолик 1А типа. Инфекция трансплантата.
Пациент переведен в отделение интенсивной терапии для предоперационной подготовки.
В 22.00 (7 ч после поступления) резкое падение сердечной деятельности. По назогастральному зонду - одномоментное обильное выделение алой крови. Заподозрен аортодуоденальный свищ. Остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия безуспешны.
При патологоанатомическом исследовании - выраженные рубцовые изменения парааортальной клетчатки. Эндопротез в проксимальном отделе не фиксирован к внутренней стенке аорты. Аортодуоденальный свищ размерами до 3-4 мм.
Обсуждение
Лечение больных с микотическими (инфекционными) аневризмами аорты - сложная и не до конца решенная проблема. Международные согласительные документы не дают четких алгоритмов лечения этого заболевания. Это обусловлено прежде всего редкостью патологии. Количество наблюдений, описанных в имеющейся литературе, не превышает десятков наблюдений. Тем не менее очевидно, что эта патология требует активной хирургической тактики из-за высокого риска разрыва (при любом размере аневризмы) и бесперспективности изолированной антибактериальной терапии. В первом нашем клиническом наблюдении попытка предоперационной консервативной санации инфекционного очага оказалась безуспешной, за 6 дней такого лечения аневризма увеличилась более чем в 2 раза, что потребовало срочного оперативного лечения.
Лечение микотических аневризм преследует 2 цели: устранение опасности разрыва (ликвидацию аневризмы) с сохранением/восстановлением магистрального кровотока и санацию инфекционного очага (медикаментозную - с помощью длительной антибактериальной терапии и, возможно, хирургическую). Первая цель может быть достигнута открытым хирургическим (резекцией аневризмы с реконструкцией in situ или экстраанатомической реваскуляризацией) или рентгенэндоваскулярным методом (имплантацией стент-графта). Несмотря на низкую инвазивность и относительную простоту эндоваскулярного метода, его основной недостаток - отсутствие открытой хирургической санации септического процесса. Тем не менее имеющиеся литературные данные свидетельствуют о сопоставимости интегральных результатов 2 методик, хотя делать статистически достоверные выводы невозможно из-за малого числа наблюдений [31, 34].
В первом нашем клиническом наблюдении эндопротезирование аорты в сочетании с рациональной длительной антибактериальной терапией и открытым дренированием инфекционного очага позволили получить не только хороший непосредственный результат лечения (даже несмотря на присоединение тяжелой коронавирусной инфекции), но и обеспечить хороший отдаленный результат при наблюдении в течение 14 мес.
Еще одна сложность в лечении микотических аневризм связана с трудностью диагностики. Заподозрить инфекционную этиологию аневризмы можно по характерной морфологии, быстрому прогрессированию, наличию признаков септического процесса. Периартериальные жидкостные скопления и/или свободный газ делают диагноз достоверным. Во втором нашем клиническом наблюдении типичная "грибовидная" форма аневризмы, наличие маркеров воспалительного процесса (лейкоцитоз, повышенный СРБ) не были учтены. При детальном сборе анамнеза при последующей госпитализации также удалось выявить эпизоды транзиторной гипертермии в течение последнего месяца до манифестации заболевания. Недооценка этих фактов привела к гиподиагностике, отказу от проведения массивной пролонгированной антибактериальной терапии, манифестации местного инфекционного процесса и развитию фатального осложнения (аортодуоденального свища).
Заключение
При мешковидных аневризмах и наличии признаков системной воспалительной реакции необходимо проводить исследования для исключения инфекционной этиологии аневризмы. К достоверным признакам микотических аневризм относятся быстрый рост аневризмы, положительная гемокультура, наличие жидкостных скоплений и/или свободного газа в парааортальном пространстве.
Лечение микотических аневризм должно состоять из устранения опасности разрыва с сохранением/восстановлением магистрального кровотока и санацией инфекционного очага. Первая задача решается посредством резекции аневризмы или имплантацией стент-графта. Литературные данные свидетельствуют о том, что открытые хирургические методы (резекция аневризмы с ортотопической или экстраанатомической реваскуляризацией) и эндоваскулярные методы сопоставимы по интегральным результатам. Вторая задача решается посредством длительной антибактериальной терапии и при необходимости хирургической санации.
Литература
1. Hsu R.B., Tsay Y.G., Wang S.S., et al. Surgical treatment for primary infected aneurysm of the descending thoracic aorta, abdominal aorta, and iliac arteries. Journal of Vascular Surgery. 2002; 36 (4): 746-750. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2002.126557
2. Kesiena O., Da Silva R.C., Kumar N. Contained Rupture of a Small Mycotic Abdominal Aneurysm in a Patient With Infective Endocarditis. Cureus. 2021; 13 (10): 18963. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.18963
3. Macedo T.A., Stanson A.W., Oderich G.S., et al. Infected aortic aneurysms: imaging findings. Radiology. 2004; 231 (1): 250-257. DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.2311021700
4. Osler W. The Gulstonian Lectures, on Malignant Endocarditis. British Medical Journal. 1885; 1: 467-470. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.1.1262.467
5. Chu C., Wong M.Y., Chiu C.H., et al. Salmonella-Infected Aortic Aneurysm: Investigating Pathogenesis Using Salmonella Serotypes. Polish Journal of Microbiology. 2019; 68 (4): 439-447. DOI: https://doi.org/10.33073/pjm-2019-043
6. Hsu R.B., Lin F.Y. Risk factors for bacteraemia and endovascular infection due to non-typhoid salmonella: a reappraisal. QJM. 2005; 98 (11): 821-827. DOI: https://doi.org/10.1093/qjmed/hci126
7. Oishi A., Asai T., Kajimoto K., et al. Mycotic Aortic Arch Aneurysm Caused by Clostridium perfringens. Cureus. 2022; 14 (1): 211-235. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.21135
8. Chen M.T., Chung C.H., Ke H.Y., et al. Risk of Aortic Aneurysm and Dissection in Patients with Tuberculosis: A Nationwide Population-Based Cohort Study. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2021; 18 (21): 110-175. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph182111075
9. Xue J., Yao Y., Liu L. Treatment of tuberculous aortic pseudoaneurysm associated with vertebral tuberculosis: A case series and a literature review. Medicine (Baltimore). 2018; 97 (15): 382. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000010382
10. Yi S., Sheng L., Li W. Therapeutic effectiveness of tuberculous aneurysm and risk factors for mortality: a systematic review. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2022; 70 (6): 515-525. DOI: https://doi.org/10.1007/s11748-022-01811-9
11. Fourneau I., Nevelsteen A., Lacroix H., Suy R. Microbiological monitoring of aortic aneurysm sac contents during abdominal aneurysmectomy: results in 176 patients and review of the literature. Acta Chirurgica Belgica. 1996; 96 (3): 119-122.
12. Lee W.K., Mossop P.J., Little A.F., et al. Infected (mycotic) aneurysms: spectrum of imaging appearances and management. Radiographics. 2008; 28 (7): 1853-1868. DOI: https://doi.org/10.1148/rg.287085054
13. Национальные рекомендации по ведению пациентов с аневризмами брюшной аорты. М. 2013; 72.
14. Chaikof E.L., Dalman R.L., Eskandari M.K., et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery. 2018; 67 (1): 1-77. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.10.044
15. Erbel R., Aboyans V., Boileau C., et al. ESC Committee for Practice Guidelines. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2014; 35 (41): 2873-2926. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu281
16. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018; 1: 5-70.
17. Wanhainen A., Verzini F., Van Herzeele I., et al. 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2019; 57 (1): 8-93. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.09.020
18. Katz S.G., Andros G., Kohl R.D. Salmonella infections of the abdominal aorta. Surgery, Gynecology and Obstetrics. 1992; 175 (2): 102-106. DOI: https://doi.org/10.1093/clinids/5.2.227
19. Hsu R.B., Chen R.J., Wang S.S., Chu S.H. Infected aortic aneurysms: clinical outcome and risk factor analysis. Journal of Vascular Surgery. 2004; 40 (1): 30-35. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2004.03.020
20. Soravia-Dunand V.A., Loo V.G., Salit I.E. Aortitis due to Salmonella: report of 10 cases and comprehensive review of the literature. Clinical Infectious Diseases. 1999; 29 (4): 862-868. DOI: https://doi.org/10.1086/520450
21. Chiba Y., Muraoka R., Ihaya A., et al. Surgical treatment of infected thoracic and abdominal aortic aneurysms. Cardiovascular Surgery. 1996; 4 (4): 476-479. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2002.126557
22. Anibueze C., Sankaran V., Sadat U., et al. Neoaortic Xenoprosthetic Grafts for Treatment of Mycotic Aneurysms and Infected Aortic Grafts. Annals of Vascular Surgery. 2017; 44: 1-419. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2017.02.021
23. Ipema J., Schreve M.A., van de Mortel R.H.W., et al. Comparing Venous Reconstructions and Antimicrobial Graft Reconstructions in Mycotic Abdominal Aortic Aneurysms and Aortic Graft Infections. Annals of Vascular Surgery. 2019; 61: 270-277. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2019.05.064
24. Touma J., Couture T. Davaine J.M., et al. Mycotic/Infective Native Aortic Aneurysms: Results After Preferential Use of Open Surgery and Arterial Allografts. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2022; 63 (3): 475-483. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.10.041
25. Woon C.Y., Sebastian M.G., Tay K.H., Tan S.G. Extra-anatomic revascularization and aortic exclusion for mycotic aneurysms of the infrarenal aorta and iliac arteries in an Asian population. American Journal of Surgery. 2008; 195 (1): 66-72. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2007.01.032
26. Ishida M., Kato N., Hirano T., et al. Limitations of endovascular treatment with stent-grafts for active mycotic thoracic aortic aneurysm. CardioVascular and Interventional Radiology. 2002; 25 (3): 216-218. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-001-0102-y
27. Clough R.E., Black S.A., Lyons O.T., et al. Is endovascular repair of mycotic aortic aneurysms a durable treatment option? European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2009; 37 (4): 407-412. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2008.11.025
28. Semba C.P., Sakai T., Slonim S.M., et al. Mycotic aneurysms of the thoracic aorta: repair with use of endovascular stent-grafts. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 1998; 9 (1): 33-40. DOI: https://doi.org/10.1016/S1051-0443(98)70479-8
29. Ting A.C., Cheng S.W., Ho P., Poon J.T. Endovascular stent graft repair for infected thoracic aortic pseudoaneurysms - a durable option? Journal of Vascular Surgery. 2006; 44 (4): 701-705. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.05.055
30. Zhou T., Guo D., Chen B., et al. Endovascular stent-graft repair of mycotic aneurysms of the aorta: a case series with a 22-month follow-up. World Journal of Surgery. 2009; 33 (8): 1772-1778. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-009-0075-6
31. Sörelius K., Mani K., Björck M., et al. European MAA collaborators. Endovascular treatment of mycotic aortic aneurysms: a European multicenter study. Circulation. 2014; 130 (24): 2136-2142. DOI: https://doi.org/10.1161/circulationaha.114.009481
32. Li S., Chen M., Zheng Y., et al. Custom-made fenestrated stent for mycotic aortic aneurysms: a report of two cases. BMC Cardiovascular Disorders. 2021; 21 (1): 428. DOI: https://doi.org/10.1186/s12872-021-02234-9
33. Silverberg D., Abu Rmeileh A., Rimon U., et al. Chimney Endovascular Repair of Primary Mycotic Aneurysms Involving the Paravisceral Aorta. Annals of Vascular Surgery. 2020; 67: 59-66. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.03.014
34. Han M., Wang J., Zhao J., et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Outcomes Following Endovascular and Open Repair for Infective Native Aortic Aneurysms. Annals of Vascular Surgery. 2022; 79: 348-358. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2021.07.025
35. Shirasu T., Kuno T., Yasuhara J., et al. Meta-analysis finds recurrent infection is more common after endovascular than after open repair of infected abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery. 2022; 75 (1): 348-355. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2021.07.240
36. Kan C.D., Lee H.L., Yang Y.J. Role of Endovascular Aortic Repair in the Treatment of Infected Aortic Aneurysms Complicated by Aortoenteric or Aortobronchial Fistulae. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2018; 66 (3): 240-247. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0037-1608834
37. Berard X., Battut A.S., Puges M., et al. Fifteen-year, single-center experience with in situ reconstruction for infected native aortic aneurysms. Journal of Vascular Surgery. 2022; 75 (3): 950-961.e5. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2021.08.094
38. Guo Y., Bai Y., Yang C., et al. Mycotic aneurysm due to Salmonella species: clinical experiences and review of the literature. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 2018; 51 (9): 6864. DOI: https://doi.org/10.1590/1414-431x20186864