Компрессионная терапия в коррекции нарушений венозного оттока из нижних конечностей при варикозной болезни таза

• Гаврилов С.Г.
• Каралкин А.В.
• Москаленко Е.П.
• Гришенкова А.С.

Резюме

Цель - изучить состояние венозного оттока из нижних конечностей и возможности компрессионного лечения в коррекции нарушений эвакуаторной функции мышечно-венозной помпы голени при варикозной болезни таза.

Материал и методы. В одноцентровое проспективное сравнительное когортное исследование включены 90 пациенток с симптомной и асимптомной формами варикозной болезни таза и 10 пациенток с варикозной болезнью нижних конечностей. Всем им выполняли дуплексное ультразвуковое сканирование вен таза и нижних конечностей, радионуклидную флебографию нижних конечностей и однофотонную эмиссионную томографию тазовых вен с меченными in vivo эритроцитами. С помощью радионуклидных методов оценивали эвакуаторную функцию мышечно-венозной помпы голени на основании определения среднего времени транспорта изотопа (Т_{среднее}) в секундах в сухожильной (Т_ср.1), мышечной (Т_ср.2) частях помпы и подколенной вене (Т_ср.3). Увеличение Т_{ср. 1} >6-8 с, Т_ср.2 >10-12 с, Т_ср.3 >12-16 с указывало на дисфункцию мышечно-венозной помпы голени. Сцинтиграфическим признаком тазового венозного полнокровия служило увеличение коэффициента тазового венозного полнокровия (К_твп) >0,5. Пациентам с дисфункцией мышечно-венозной помпы голени назначали компрессионное лечение (гольфы или чулки 1-го или 2-го класса). После 10-дневного применения компрессионного трикотажа проводили повторное клиническое и радионуклидное обследование с оценкой динамики симптомов и признаков хронических заболеваний вен и показателей работы мышечно-венозной помпы голени.

Результаты. Дисфункция мышечно-венозной помпы обнаружена у 78,7% пациенток с симптомной варикозной болезнью таза и у 74,4% - с асимптомной варикозной болезнью таза, что характеризовалось значительным увеличением Т_ср. (Т_ср.1 - 18-30 с, Т_ср.2 - 27-45 с, Т_ср.3 - 20-40 с). Аналогичные показатели работы мышечно-венозной помпы отмечены у 90% пациенток с варикозной болезнью нижних конечностей, что указывало на единообразие нарушений эвакуаторной функции мышечно-венозной помпы голени у пациентов с варикозной болезнью таза и варикозной болезнью нижних конечностей вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов хронических заболеваний вен и необходимости проведения коррекции этих нарушений. Компрессионные гольфы 1-го класса использованы у 79,7% пациенток с варикозной болезнью таза. После проведения компрессионного лечения у пациенток с варикозной болезнью таза и дисфункцией мышечно-венозной помпы в 100% наблюдений отмечено купирование симптомов хронических заболеваний вен и восстановление эвакуаторной функции мышечно-венозной помпы голени (Т_ср.1 - 6-14 с, Т_ср.2 - 9-16 с, Т_ср.3 - 7-14 с).

Заключение. Дисфункция мышечно-венозной помпы голени возникает у 76,7% пациентов с варикозной болезнью таза вне зависимости от вариантов клинического течения заболевания, наличия или отсутствия симптомов хронических заболеваний вен нижних конечностей. Компрессионное лечение с использованием гольфов 1-го класса служит адекватным методом восстановления эвакуаторной функции мышечно-венозной помпы голени у пациентов с варикозной болезнью таза.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Гаврилов С.Г.; сбор и обработка материала - Гаврилов С.Г., Каралкин А.В., Москаленко Е.П., Гришенкова А.С.; статистическая обработка - Москаленко Е.П., Гришенкова А.С.; написание текста - Гаврилов С.Г. Каралкин А.В., Москаленко Е.П., Гришенкова А.С.; редактирование - Гаврилов С.Г. Каралкин А.В., Москаленко Е.П., Гришенкова А.С.

Благодарности. Благодарим за предоставленный компрессионный трикотаж, использованный в этом исследовании: гольфы Venoteks Medical, 18-21 и 23-32 мм рт. ст.; чулки Venoteks Medical, 23-32 мм рт. ст. (Рехард Технолоджис ГмбХ, Германия).

Для цитирования: Гаврилов С.Г., Каралкин А.В., Москаленко Е.П., Гришенкова А.С. Компрессионная терапия в коррекции нарушений венозного оттока из нижних конечностей при варикозной болезни таза. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2024; 30 (1): 26-39. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-1-26-39

Ключевые слова:венозный отток; варикозная болезнь таза; компрессионная терапия; эвакуаторная функция; мышечно-венозная помпа

Введение

Эффективность и безопасность применения компрессионного трикотажа в лечении хронических заболеваний вен (ХЗВ) нижних конечностей подтверждены многочисленными исследованиями [1-3]. С другой стороны, использование компрессионных чулок не оказывает какого-либо воздействия на венозный отток из тазовых органов и не влияет на клинические проявления варикозной болезни таза (ВБТ) и синдрома тазового венозного полнокровия (СТВП) [4, 5]. Вместе с тем в 30-50% наблюдений ВБТ сочетается с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК) [6, 7], а у пациенток с ВБТ без симптомов и признаков ХЗВ имеются нарушения эвакуаторной функции мышечно-венозной помпы (МВП) голени [8]. Помимо этого, у 30-40% пациенток с ВБТ формируется пельвио-перинеальный рефлюкс (ППР), проявляющийся возникновением вульварного, промежностного, ягодичного варикоза, варикозных вен заднемедиальной поверхности бедер (так называемые несафенные варикозные вены нижних конечностей), оказывающий, вероятно, существенное влияние на венозный отток из нижних конечностей. В связи с этим возникает ряд очевидных вопросов: целесообразно ли применение эластичной компрессии нижних конечностей при ВБТ, какой тип компрессионного трикотажа (гольфы, чулки, колготы) оптимален в коррекции нарушений венозного оттока из нижних конечностей при ВБТ и каков регламент применения данного вида лечения?

Целью настоящего исследования послужило изучение состояния венозного оттока из нижних конечностей при ВБТ и возможностей компрессионного лечения в коррекции нарушений функционального состояния МВП голени при ВБТ.

Материал и методы

В одноцентровое проспективное сравнительное когортное исследование включены 100 пациенток с ВБТ и ВБНК в возрасте от 27 до 50 лет (интерквартильный размах - 11), находившихся на обследовании и лечении в Университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева с апреля по ноябрь 2023 г. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Университета (протокол № 703). Все пациентки подписали добровольное информированное согласие. Исследование зарегистрировано на ClinicalTrials.gov (ID: NCT06124664).

Критерии включения: возраст пациенток от 18 до 50 лет, наличие варикозных вен таза и рефлюкс в них более 1 с по данным дуплексного ультразвукового сканирования (ДУС), рефлюкс в поверхностных венах нижних конечностей.

Критерии исключения: менопауза, беременность, посттромботическая болезнь, подозрение на наличие синдрома Мея-Тернера по данным ДУС, ультразвуковые признаки синдрома Щелкунчика, virgo intacta (противопоказание к трансвагинальному ДУС), заболевания, сопровождающиеся ХТБ невенозной этиологии.

Пациенты

Обследованы 147 пациенток с подозрением на наличие ВБТ и клинически манифестировавшей ВБНК С2 и С3 по СЕАР. В соответствии с критериями включения/исключения из исследования выведены 47 пациенток. Из 100 последовательно включенных в исследование пациенток сформированы 3 основные группы: с симптомной ВБТ (n=47), с асимптомной ВБТ (n=43), с ВБНК (n=10). В группу с симптомной ВБТ включали женщин с СТВП, с сочетаниями СТВП и ППР, СТВП, ППР и ВБНК, ВБТ и ППР. Наличие ППР предполагало возникновение у пациентов вульварного варикоза и варикозных вен заднемедиальной поверхности бедер. Пациенток с асимптомной ВБТ включали в исследование на основании выполненного ранее в ходе планового гинекологического обследования ультразвукового исследования (УЗИ) тазовых органов, по данным которого выявлены варикозные вены таза.

В ходе клинического осмотра оценивали наличие симптомов и признаков ВБТ (хроническая тазовая боль, дискомфорт в гипогастрии, диспареуния, дизурические расстройства, варикозные вены промежности и заднемедиальной поверхности бедер) и ВБНК (боль, тяжесть, утомляемость ног, судороги, отек, варикозные вены нижних конечностей, кожные изменения). Для оценки выраженности болевого синдрома в области таза и в нижних конечностях использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), ранжированную от 0 до 10 баллов, где 0 - нет боли, 10 - максимальная боль. Боль выраженностью 1-4 балла соответствовала слабой; 5-6 - средней; 7-10 - тяжелой. Тяжесть течения ХЗВ оценивали с помощью пересмотренной клинической шкалы оценки их тяжести [9].

После клинического исследования УЗИ выполняли радионуклидную флебографию (РФГ) нижних конечностей и однофотонную эмиссионную томографию (ОФЭТ) вен таза с меченными in vivo эритроцитами. Радионуклидные исследования проводили для выявления дисфункции МВП голени (нарушение эвакуаторной функции), количественного определения нарушений венозного оттока из нижних конечностей [увеличение среднего транспорта радиофармпрепарата (РФП) из глубоких вен голени, Т_{среднее}], выявления сцинтиграфических признаков тазового венозного полнокровия (депонирование меченых эритроцитов в тазовых венах), количественного определения степени тазового венозного полнокровия (ТВП) путем расчета коэффициента ТВП (К_твп). После выполнения сцинтиграфии вен таза и нижних конечностей пациенткам с выявленной дисфункцией МВП голени назначали компрессионное лечение в течение 10 дней, затем повторяли клинический осмотр и РФГ нижних конечностей с фиксацией изменений клинических проявлений заболевания и показателей эвакуаторной функции МВП голени. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Ультразвуковые исследования

ДУС вен таза и нижних конечностей выполняли с помощью УЗ-аппарата Philips EPIQ 5 (Philips, Amsterdam, Netherlands), оснащенного линейными (3-18 МГц) и конвексными (3-5 МГц) датчиками, эндовагинальными микроконвексными датчиками (3-9 и 3,5-10 МГц). Методика исследования неоднократно и подробно описана в предыдущих работах [10, 11]. Задачами ДУС служили верификация наличия варикозных вен таза с рефлюксом в них более 1 с, оценка состояния левой почечной и подвздошных вен, глубоких и поверхностных вен нижних конечностей.

Радионуклидные исследования

РФГ нижних конечностей и ОФЭТ тазовых вен выполняли с помощью гамма-камеры Discovery NM/CT 670 (GE, USA). Методика исследований подробно представлена в предыдущих исследованиях [10, 12]. Задачами ОФЭТ вен таза служили обнаружение депонирования меченых эритроцитов в тазовых венах, количественная оценка выраженности ТВП с помощью К_твп, рассчитываемого как отношение счета импульсов на венах параметрия к таковому на общей подвздошной вене. В норме этот показатель не превышает 0,5. С помощью РФГ оценивали эвакуаторную функцию МВП голени на основании расчета Т_{среднее} в секундах. Этот показатель обратно пропорционален скорости кровотока в районах интереса: сухожильная часть (вход в помпу, Т_ср.1), мышечная часть (собственно помпа, Т_ср.2), подколенная вена (выход из помпы, Т_ср.3): чем меньше значение Т_{среднее}, тем больше скорость венозного оттока из МВП голени. В норме Т_ср.1 составляет 6-8 с, в Т_ср.2 - 10-12 с, Т_ср.3 - 12-16 с. В случае превышения этих значений Т_ср.. по глубоким венам голени ситуацию расценивали как дисфункцию МВП голени. Лучевая нагрузка при выполнении радионуклидных исследований составляла 3,64 мЗв.

Методы лечения

В качестве средства компрессионного лечения использовали лечебные гольфы и чулки Venoteks Medical (Германия) 1-го и 2-го классов. Пациенткам с ХЗВ С2 по СЕАР назначали компрессионные изделия 2-го класса. В настоящем исследовании варикозные вены нижних конечностей в подавляющем большинстве наблюдений возникали из-за ППР и локализовались на промежности либо в верхней трети бедра, что делало бессмысленным использование компрессионных чулок 2-го класса, так как они не могли оказать компрессионное воздействие на варикозные вены указанной локализации. В связи с этим пациенткам с дисфункцией МВП и вышеуказанным расположением вен назначали гольфы 1-го класса.

Если же варикозные вены локализовались в верхней, средней, нижней трети бедра, на голени - пациенткам назначали чулки 2-го класса. Кроме того, несмотря на отсутствие клинических симптомов ХЗВ, большинству пациенток с симптомной и асимптомной ВБТ в сочетании с дисфункцией МВП голени назначали компрессионные гольфы 1-го класса с целью коррекции нарушений эвакуаторной функции МВП голени и оценки результатов такого вида лечения. Рекомендуемое время ношения трикотажа составляло 8 ч в сутки для всех пациенток.

Для оценки комфортности ношения компрессионного трикотажа использовали 10-балльную ВАШ в виде 10 см горизонтальной линии, на которой пациент отмечал вертикальной линией уровень комфорта ношения трикотажа, зная, что начало линии соответствует 0-1 баллу (полный дискомфорт), а окончание - 9-10 баллам (максимально комфортные ощущения). Выделяли следующие градации комфортности использования трикотажа: 9-10 баллов - отсутствие дискомфорта, комфортное ношение изделия в течение 8 ч; 7-8 - незначительный краткосрочный слабый дискомфорт (легкие неприятные ощущения, чувство сжатия, недостаточная фиксация изделия на ноге), не препятствующий ношению изделия в течение 8 ч; 4-6 баллов - средняя выраженность дискомфорта, у пациента возникают затруднения в использовании изделия в течение менее 8 ч; 1-3 балла - выраженная степень дискомфорта, невозможность использования компрессионного изделия. Комфортность использования трикотажа пациентки оценивали через 10 дней после его применения.

В данной работе не изучали влияние компрессии нижних конечностей на венозный отток из тазовых вен при ВБТ, так как в проведенных ранее исследованиях убедительно доказано отсутствие такого воздействия [4, 5].

Оценка результатов

Изучали влияние варикозного расширения вен таза с патологическим рефлюксом на венозный отток из нижних конечностей и функцию МВП голени. Оценивали эффективность, безопасность и комфортность использования компрессионного лечения в лечении ХЗВ, коррекции нарушений работы МВП голени у пациентов с ВБТ и ВБНК.

Статистический анализ

Статистический анализ выполнен с использованием программ Microsoft Excel (Microsoft Corp, USA), Statistica 10 (StatSoft, TIBCO, USA) и онлайн-калькулятора medstatistic.ru (открытый интернет-ресурс; https://medstatistic.ru/). Результаты представлены в виде количественных и категориальных переменных. Для количественных переменных использован тест Манна-Уитни; для категориальных переменных - тест χ². Рассчитывали среднее и стандартное отклонения (М±SD), отношение шансов с 95% доверительным интервалом (ДИ), t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми рассматривали значения p<0,05. Для выявления взаимосвязей показателей венозной гемодинамики использован корреляционный анализ с расчетом коэффициента Спирмена (r).

Результаты

Клинические данные

Среди 90 исследованных пациенток с ВБТ у 15 выявлен СТВП, у 20 - сочетание СТВП, ППР и ХЗВ С2 по СЕАР, у 12 - сочетание ВБТ и ППР, у 43 - асимптомная форма ВБТ. У 10 пациенток диагностирована изолированная ВБНК. Статистически значимых отличий в возрасте, количестве беременностей и родов не было (табл. 1).

Отмечено более ранее обращение за медицинской помощью пациенток с симптомной ВБТ (6,8±1,3 года), а наиболее позднее - у пациенток с ВБНК (11,4±2,4 года), р=0,01. Индекс массы тела (ИМТ) у пациенток с симптомной ВБТ значимо отличался от такового при изолированной ВБНК. Выраженность болей в нижних конечностях была выше у пациенток с симптомной ВБТ, нежели у пациенток с ВБНК (4,1±0,5 и 2,1±0,3 балла соответственно, р=0,01). Шкала тяжести течения ХЗВ (rVCSS) указывала на легкую степень заболевания у всех пациентов, тем не менее большее количество баллов по этой шкале обнаружено у пациенток с симптомной ВБТ в сравнении с изолированной ВБНК (5,4±0,3 против 3,1±0,7 балла соответственно, р=0,003).

Ультразвуковые данные

Результаты ДУС свидетельствовали о редком обнаружении клапанной недостаточности магистральных поверхностных вен нижних конечностей у пациенток с ВБТ (табл. 2). Рефлюкс в большой подкожной вене (БПВ) у пациенток с симптомной формой ВБТ обнаружен у 10,6%, с ВБНК - в 100% наблюдений (р=0,01). Рефлюкс в перфорантных венах выявлен у 19% пациенток с симптомной ВБТ и у 60% больных с ВБНК (р=0,01). Вместе с тем несафенные варикозные вены (исходящие из таза) нижних конечностей обнаружены у 68% пациенток с ВБТ. Таким образом, возникновение симптомов ХЗВ у пациенток с ВБТ обусловлено в 2/3 наблюдений.

Наличие ППР сопровождалось их большей выраженностью, чем при изолированной ВБНК, согласно шкале rVCSS (см. табл. 1). У пациентов с симптомной ВБТ отмечен наиболее длительный рефлюкс (от 4 до 8 с) в левой гонадной вене (ЛГВ), параметральных венах (ПаВ). Сочетание рефлюкса в нескольких тазовых венозных коллекторах у пациенток с симптомной ВБТ сопровождалось наиболее выраженными симптомами ХЗВ (боль, тяжесть, утомляемость, отек).

Радионуклидные данные

По данным радионуклидных исследований дисфункция МВП обнаружена у 78 (78%) пациенток, при этом среди пациенток с ВБТ нарушение эвакуаторной функции МВП голени выявлена у 76,7%. Дисфункция МВП голени отсутствовала у 1 пациентки с ВБНК и у 21 пациентки с ВБТ. Анализ результатов ДУС у пациенток с ВБТ без дисфункции помпы показал отсутствие рефлюкса в гонадных и маточных венах, рефлюкс в ПаВ был менее 2 с (1,1±0,07 с). Других существенных ультразвуковых отличий в патологии тазовых вен не обнаружено,

Результаты РФГ и ОФЭТ вен таза с дисфункцией МВП голени представлены в табл. 3.

Среди пациентов с симптомной ВБТ дисфункция МВП голени обнаружена в 78,7% наблюдений (рис. 2). По данным РФГ это характеризовалось увеличением Т_ср.1 в 3 раза, Т_ср.2 и Т_ср.3 - в 2-2,5 раза, Аналогичные количественные показатели работы МВП голени отмечены у 74,4% пациенток с асимптомной ВБТ. Наибольшее депонирование меченых эритроцитов в венах таза отмечено у пациенток с клиническими признаками СТВП (К_твп = 2,1±0,5), наименьшее - у пациенток с асимптомной ВБТ (К_твп = 1,2±0,1) и ВБНК (К_твп = 0,5±0,07).

Результаты радионуклидных исследований свидетельствовали о высокой частоте развития дисфункции МВП голени у пациенток с ВБТ, что явилось основанием для проведения компрессионного лечения в этой когорте больных с использованием лечебных компрессионных гольфов и чулок.

Результаты компрессионного лечения в коррекции дисфункции МВП голени

Дисфункция МВП голени выявлена у 76,7% пациентов с ВБТ и у 90% с ВБНК. Наиболее часто пациенткам с ВБТ назначали компрессионные гольфы (55 из 69, 79,7%), из них 1-го класса компрессии - 96,4%, Компрессионные чулки 2-го класса использованы у 20,3% пациенток с ВБТ. Время ношения компрессионных изделий у 98,7% пациентов колебалось от 7 до 8 ч (в среднем 7,8±0,4 ч), лишь 1 пациентка с изолированной ВБНК не могла использовать чулки 2-го класса более 1-2 ч. У нее ИМТ составил 29 кг/м², голень имела диспропорциональное строение: периметр лодыжки - 22 см, периметр в подколенной области - 49 см, верхней трети бедра - 78 см. Таким образом, в подколенной области и на бедре размер соответствовал 5-му и 6-му размерам, на уровне лодыжки - 3-му. Пациентке выданы чулки 3-го размера, так как в первую очередь ориентировались на размеры голени, Но такой подход оказался неприемлемым, пациентка не могла носить эти чулки в связи с сильным давлением фиксирующей резинки на бедре. Эта неудача отмечена лишь у 1,3% всего количества пациенток и не повлияла на конечные результаты компрессионного лечения в группе пациенток с изолированной ВБНК.

В табл. 4 показаны результаты клинической оценки компрессионного лечения пациенток с ВБТ и ВБНК.

Данные, представленные в табл. 4, свидетельствуют о высокой эффективности компрессионных гольфов и чулок 1-го и 2-го классов в купировании симптомов ХЗВ. В течение 10-дневного периода у пациенток полностью купированы такие симптомы ХЗВ, как боль, тяжесть в нижних конечностях, судороги, отек. Показатели шкалы тяжести течения ХЗВ статистически значимо снизились с 5,4±0,3 до 1,9±0,3 (р=0,001). По сути единственным симптомом ХЗВ после 10-дневной компрессионной терапии остались лишь варикозные вены с выраженностью этого симптома по rVCSS не более 2 баллов. Таким образом, применение компрессионного трикотажа 1-го и 2-го классов у пациенток с симптомной ВБТ и ВБНК является высокоэффективным методом купирования симптомов ХЗВ.

Результаты радионуклидного контроля воздействия компрессионного лечения на эвакуаторную функцию МВП голени у пациентов с ВБТ и ВБНК представлены в табл. 5.

Представленные в табл. 5 данные свидетельствуют о нормализации эвакуаторной функции МВП голени после 10-дневного применения лечебного компрессионного трикотажа (рис. 3).

Показатели Т_{среднее} в сухожильной, мышечной части голени и подколенной вене сократились практически до нормальных значений. Применение компрессионных гольфов 1-го класса позволило полностью устранить нарушения работы МВП голени у 100% пациенток с ВБТ, количественные показатели эвакуаторной активности помпы после проведенного лечения приблизились к норме. Важным моментом явилась нормализация работы МВП помпы голени у всех пациентов с асимптомной ВБТ под влиянием использования компрессионных гольфов 1-го класса (рис. 3). Факт того, что латентное течение ВБТ сопровождается выраженной дисфункцией МВП голени, аналогичными таковым при симптомной ВБТ и ВБНК, предопределяет необходимость проведения компрессионной терапии с использованием гольфов 1-го класса у всех пациентов с асимптомной ВБТ без симптомов ХЗВ.

Вполне ожидаемым был эффект компрессионного лечения у пациенток с ВБНК, среди которых у 98,7% отмечен значимый клинический и гемодинамический эффект. Ни у одной из пациенток, использовавших компрессионный трикотаж, не было каких-либо побочных и нежелательных эффектов лечения, т.е. отсутствовали кожные аллергические реакции, потертости, сухость кожи, возникновение или усиление отека нижних конечностей, Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности использованного компрессионного трикотажа в лечении ХЗВ, коррекции нарушений эвакуаторной функции МВП голени у пациентов с ВБТ и ВБНК.

Помимо одной пациентки, все участники исследования отметили высокую комфортность ношения трикотажа, она составила 9,6±0,4 балла по ВАШ, а оценка компрессионных изделий была отличной у 98,7% пациенток (табл. 6).

Обсуждение

МВП голени является одним из основных факторов венозного возврата из нижних конечностей [13-15]. R.T. Eberhardt et al. утверждают, что дисфункция МВП голени является одной из главных причин развития ХЗВ [16]. По данным K.J. Williams et al., дисфункция МВП голени встречается у 42-77% пациенток с ХЗВ и служит доминирующим фактором развития их тяжелых форм [14]. В исследовании D.E. Houghton et al. доказано, что дисфункция МВП голени служит причиной возникновения венозных тромбоэмболических осложнений среди пациентов без ХЗВ [17]. В нескольких работах представлены данные о применении компрессионного трикотажа 1-го и 2-го классов у здоровых индивидов с положительным клиническим эффектом и улучшением функциональной активности МВП голени [18-21]. T. Benko et al., J. Goetz et al. показали, что использование гольфов более комфортно для пациентов, в отличие от чулок вне зависимости от класса компрессии [22, 23].

ВБТ имеет схожие патогенетические механизмы развития с ВБНК [24-26]. Ряд авторов рассматривают ВБТ и ВБНК в качестве клинической манифестации недифференцированной дисплазии соединительной ткани [27-31]. Таким образом, ВБТ и ВБНК можно рассматривать как генетически детерминированные системные заболевания, которые могут существовать и раздельно, и совместно. При этом развитие клинических проявлений ВБТ и ВБНК совершенно не обязательно, т. е. расширение вен таза и поверхностных вен нижних конечностей с рефлюксом в них могут выявлять при ДУС, но симптомы и признаки ВБТ или ХЗВ отсутствуют.

Проведенное исследование продемонстрировало, что у пациентов с ВБТ вне зависимости от клинической формы заболевания имеется нарушение эвакуаторной функции МВП голени в сочетании с симптомами ХЗВ или без таковых. Клинические проявления ХЗВ обнаружены у 35,5% пациенток с ВБТ, в числе которых наиболее частым были боль, тяжесть, утомляемость нижних конечностей и варикозное расширение вен. Среди жалоб пациенток с ВБТ парадоксально часто обнаружен, казалось бы, не связанный с заболеванием вен симптом - мигренеподобная головная боль. Она выявлена у 51% пациенток с симптомной ВБТ, а среди пациенток с СТВП - у 73,3%. Это с учетом предыдущих работ, проведенных в клинике, подтверждает гипотезу о едином нейробиологическом механизме развития венозной ХТБ при ВБТ и мигрени [32].

Установлено, что дисфункция МВП голени по данным РФГ встречается у 76,7% пациентов с ВБТ. Несмотря на отсутствие классических клинических проявлений ХЗВ, у 84% пациентов с асимптомной ВБТ и дисфункцией МВП голени представленные выше данные литературы указывают на необходимость коррекции нарушений работы помпы голени, а наиболее безопасным и эффективным методом в этом отношении служит компрессионное лечение. Корреляционный анализ показал, что имеется высокая взаимосвязь продолжительности рефлюкса в тазовых венах, значений К_твп с увеличением Т_{среднее} в районах интереса МВП голени (r=0,83 и r=0,74 соответственно). Длительный более 2 с рефлюкс в венах таза, увеличение К_твп более 1 отмечено у всех пациенток с ВБТ и дисфункцией МВП голени.

В этом исследовании применение компрессионных гольфов и чулок сопровождалось купированием симптомов ХЗВ (в случае их наличия) и нормализацией эвакуаторной функции МВП голени у 100% пациентов. У пациенток с асимптомной формой ВБТ дисфункция МВП не сопровождалась какими-либо симптомами и признаками ХЗВ, но у них нарушения работы МВП голени по данным РФГ соответствовали таковым при ВБНК: среднее время транспорта РФП не имело статистически значимых отличий в сухожильной (25,9±6,1 и 36,7±7,2 с соответственно, р=0,63), мышечной (35,4±10,2 и 37,2±6,4 с соответственно, р=0,27) частях и в подколенной вене (25,6±5,8 и 29,2±5,3 с соответственно, р=0,34), Пациентки с асимптомной формой ВБТ использовали компрессионные гольфы 1-го класса, и этого было достаточно для нормализации работы МВП голени. Аналогичный клинический и гемодинамический эффекты наблюдали среди пациентов с симптомной ВБТ.

Помимо этого, использование компрессионного трикотажа 1-го и 2-го классов не сопровождалось какими-либо дискомфортными ощущениями, 98,7% пациенток использовали гольфы и чулки в течение 7-8 ч рабочего дня, не испытывая неудобств. Таким образом, с помощью данного лечебного способа возможно не только купировать клинические проявления ХЗВ, но и эффективно проводить коррекцию дисфункции МВП голени, что является важным мероприятием, направленным на предупреждение развития ХЗВ и венозных тромбоэмболических осложнений [17]. Наличие у пациентки с ВБТ пельвио-перинеального рефлюкса приводит к возникновению варикозных вен нижних конечностей, что не может не отразиться на работе МВП голени. В настоящем исследовании этот факт подтвержден результатами РФГ, у всех пациентов с ППР зарегистрированы значительные нарушения эвакуаторной функции МВП голени, которые эффективно купированы с помощью компрессионных гольфов и чулок. Установлено, что в случае локализации варикозных вен на промежности и в верхней трети бедра нет необходимости использовать чулки 2-го класса, достаточно применения гольфов 1-го класса. Это приводит к устранению симптомов ХЗВ и восстановлению нормальной работы МВП голени.

Проведенное исследование позволило предложить новую стратегию применения компрессионного лечения у пациентов с ВБТ. Эластичная компрессия нижних конечностей не оказывает влияния на венозный отток из таза, но эффективно восстанавливает функциональную активность МВП голени. В связи с этим можно полагать, что компрессионный трикотаж 1-го класса целесообразно применять у пациенток с симптомной и асимптомной формами ВБТ вне связи с наличием или отсутствием симптомов и признаков ХЗВ. В случае обнаружения у пациенток с ВБТ варикозных вен на голени в нижней и средней трети бедра оптимальным способом компрессионного лечения является применение чулок 2-го класса.

Ограничения исследования

В исследование включено небольшое количество пациентов, и его дизайн не предполагал рандомизации, так как компрессионное лечение назначали всем пациенткам с дисфункцией МВП голени. В исследовании отсутствовала контрольная группа пациентов без каких-либо заболеваний вен и не было пациенток с ХЗВ С4-С6 по СЕАР, что не позволило сравнить показатели эвакуаторной функции МВП у здоровых и пациенток с легкими и тяжелыми формами ХЗВ. Вместе с тем результаты исследования подтверждены наиболее объективным и точным методом изучения функционального состояния МВП голени - радионуклидной флебографией, что является сильной стороной исследования. Полученные результаты могут быть использованы в ходе проведения дальнейших исследований в этом направлении.

Заключение

У пациенток с ВБТ дисфункция МВП голени формируется в 76,7% наблюдений, которая не всегда сопровождается выраженными симптомами и признаками ХЗВ, характеризуясь замедлением скорости кровотока в глубоких венах голени и подколенной вене, что приводит к значительному увеличению среднего времени транспорта РФП и соответственно замедлению кровотока в глубоких венах голени по данным радиофлебографии нижних конечностей. Оптимальным средством коррекции дисфункции МВП голени у пациенток с симптомной и асимптомной формами ВБТ служит использование компрессионных гольфов 1-го класса. Применение компрессионных чулок 2-го класса обосновано у пациенток с ВБТ в сочетании с варикозными венами на голени и бедре.

Литература

1. Benigni J.P., Sadoun S., Allaert F.A., Vin F. Efficacy of Class 1 elastic compression stockings in the early stages of chronic venous disease. A comparative study. International Angiology. 2003; 22 (4): 383-392.

2. Kakkos S.K., Timpilis M., Patrinos P., et al. Acute Effects of Graduated Elastic Compression Stockings in Patients with Symptomatic Varicose Veins: A Randomised Double Blind Placebo Controlled Trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018; 55 (1): 118-125. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.10.004

3. De Maeseneer M.G., Kakkos S.K., Aherne T., et al. Editor’s Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2022; 63 (2): 184-267. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.12.024

4. Гаврилов С. Г., Янина А.М., Каралкин А.В. и др. Компрессионное лечение варикозной болезни таза. Флебология. 2015; 9 (4): 13-21. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo20159413-19

5. Gavrilov S.G., Karalkin A.V., Turischeva O.O. Compression treatment of pelvic congestion syndrome. Phlebology. 2018; 33 (6): 418-424. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355517717424

6. Lasry J.L., Coppé G., Balian E., Borie H. Pelvi-perineal venous insufficiency and varicose veins of the lower limbs: duplex Doppler diagnosis and endoluminal treatment in thirty females. Journal des Maladies Vasculaires. 2007; 32 (1): 23-31. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jmv.2006.12.003

7. Гаврилов С.Г., Сажин А.В., Темирболатов М.Д. Тактика лечения больных сочетанной варикозной болезнью вен таза и нижних конечностей. Флебология. 2017; 11 (3): 120-130. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo2017113120-130

8. Каралкин А.В., Гаврилов С.Г., Кириенко А.И. и др. Состояние венозного возврата из нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью вен малого таза. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2005; 6: 30-33.

9. Vasquez M.A., Rabe E., McLafferty R.B., et al. American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group, Revision of the venous clinical severity score: venous outcomes consensus statement: special communication of the American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group. Journal of Vascular Surgery. 2010; 52 (5): 1387-1396. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.06.161

10. Гришенкова А.С., Каралкин А.В., Мишакина Н.Ю. и др. Роль тазового венозного рефлюкса и вазоактивных нейропептидов в развитии хронической тазовой боли при варикозной болезни таза. Ангиология и сосудистая хирургия. 2023; 29 (2): 124-133. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-2-134-142

11. Гришенкова А.С., Москаленко Е.П., Мишакина Н.Ю. и др. Взаимосвязь между тазовой болью и рефлюксом в варикозных венах таза у пациентов с синдромом тазового венозного полнокровия. Флебология. 2021; 15 (4): 251-258. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo202115041

12. Gavrilov S., Karalkin A., Mishakina N., et al. Relationships of Pelvic Vein Diameter and Reflux with Clinical Manifestations of Pelvic Venous Disorder. Diagnostics (Basel). 2022; 12 (1): 145. DOI: https://doi.org/10.3390/diagnostics12010145

13. Miller J.D., Pegelow D.F., Jacques A.J., Dempsey J.A. Skeletal muscle pump versus respiratory muscle pump: modulation of venous return from the locomotor limb in humans. Journal of Physiology. 2005; 563 (Pt 3): 925-943. DOI: https://doi.org/10.1113/jphysiol.2004.076422

14. Williams K.J., Ayekoloye O., Moore H.M., Davies A.H. The calf muscle pump revisited. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2014; 2 (3): 329-334. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2013.10.053

15. Meissner M.H. Lower extremity venous anatomy. Seminars in Interventional Radiology. 2005; 22 (3): 147-156. DOI: https://doi.org/10.1055/s-2005-921948

16. Eberhardt R.T., Raffetto J.D. Chronic venous insufficiency. Circulation. 2005; 111 (18): 2398-2409. DOI: https://doi.org/10.1161/01.cir.0000164199.72440.08

17. Houghton D.E., Ashrani A., Liedl D., et al. Reduced calf muscle pump function is a risk factor for venous thromboembolism: a population-based cohort study. Blood. 2021; 137 (23): 3284-3290. DOI: https://doi.org/10.1182/blood.2020010231

18. Lattimer C.R., Kalodiki E., Kafeza M., et al. Quantifying the degree graduated elastic compression stockings enhance venous emptying. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2014; 47 (1): 75-80. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2013.10.020

19. Gianesini S., Mosti G., Sibilla M.G., et al. Lower limb volume in healthy individuals after walking with compression stockings. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2019; 7 (4): 557-561. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2019.02.001

20. Gianesini S., Tessari M., Menegatti E., et al. Comparison between the effects of 18- and 23-mmHg elastic stockings on leg volume and fatigue in golfers. International Angiology. 2017; 36 (2): 129-135. DOI: https://doi.org/10.23736/s0392-9590.16.03647-6

21. Castilho J.O.T., Dezotti N.R.A., Dalio M.B., et al. Effect of graduated compression stockings on venous lower limb hemodynamics in healthy amateur runners. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2018; 6 (1): 83-89. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2017.08.011

22. Benkö T., Cooke E.A., McNally M.A., Mollan R.A. Graduated compression stockings: knee length or thigh length. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2001; 383: 197-203. DOI: https://doi.org/10.1097/00003086-200102000-00022

23. Goetz J., Kaisermayer E., Haase H., et al. Better wearing comfort of knee-length elastic compression stockings with an interface pressure of 18-21 mmHg compared to 23-32 mmHg in elderly people after a one day trial - Influence on foot deformities, rheumatism and arthritis. Clinical Hemorheology and Microcirculation. 2019; 73 (1): 145-156. DOI: https://doi.org/10.3233/ch-199207

24. Stones R.W., Turmaine M., Beard R.W., Burnstock G. The fine structure of the human ovarian vein. Journal of Anatomy. 1994; 185 (2): 285-294.

25. Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Фомина Е.Е., Коновалова Е.Ф. Морфологические параллели строения венозной стенки при варикозном расширении вен таза и нижних конечностей. Морфологические ведомости. 2020; 28 (2): 24-31. DOI: https://doi.org/10.20340/mv-mn.2020.28(2):24-31

26. Phillips D., Deipolyi A.R., Hesketh R.L., et al. Pelvic congestion syndrome: etiology of pain, diagnosis, and clinical management. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2014; 25 (5): 725-733. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2014.01.030

27. Raffetto J.D., Khalil R.A. Mechanisms of varicose vein formation: valve dysfunction and wall dilation. Phlebology. 2008; 23 (2): 85-98. DOI: https://doi.org/10.1258/phleb.2007.007027

28. Потапов М.П., Потапов П.П., Ставер Е.В., Мазепина Л.С. Варикозная болезнь вен нижних конечностей как проявление недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Ангиология и сосудистая хирургия. 2016; 22 (1): 24-28.

29. Студенникова В.В., Севергина Л.О., Синявин Г.В. и др. Патогенез несостоятельности стенки вены при варикозной болезни. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019; 10: 69-74. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia201910169

30. Rezaei-Kalantari K., Fahrni G., Rotzinger D.C., Qanadli S.D. Insights into pelvic venous disorders. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 2023; 10: 1102063. DOI: https://doi.org/10.3389/fcvm.2023.1102063

31. Smith S.J., Sichlau M., Sewall L.E., et al. An online survey of pelvic congestion support group members regarding comorbid symptoms and syndromes. Phlebology. 2022; 37 (8): 596-601. DOI: https://doi.org/10.1177/02683555221112567

32. Gavrilov S.G., Karalkin A.V., Mishakina N.Y., Grishenkova A.S. Hemodynamic and neurobiological factors for the development of chronic pelvic pain in patients with pelvic venous disorder. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2023; 11 (3): 610-618. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2023.01.006