Профилактика геморрагических осложнений после операций, выполненных на фоне антикоагулянтной терапии

• Поваров В.О.
• Калинин Р.Е.
• Мжаванадзе Н.Д.
• Журина О.Н.
• Сучков И.А.

Резюме

Актуальность. По данным литературы, частота развития гематом, формирующихся в ложе электрокардиостимулятора, составляет от 0,2 до 16%. У пациентов, находящихся на антиагрегантной или антикоагулянтной терапии, их частота возрастает до 2-20%. Геморрагические осложнения сопряжены с более длительным временем госпитализации, нередко приводят к повторным операциям и, что наиболее существенно, - значительно повышают риск развития инфекционных осложнений.

Цель работы - изучить взаимосвязь развития геморрагических осложнений после имплантации электрокардиостимулятора с исходными показателями системы гемостаза и снизить риск их развития с помощью гемостатического препарата неполной серебряной соли полиакриловой кислоты.

Материал и методы. Проведено проспективное одноцентровое исследование. Пациенты рандомизированы в опытную и контрольную группы методом блоковой рандомизации. В опытной группе во время имплантации электрокардиостимулятора использовался гемостатический препарат - неполная серебряная соль полиакриловой кислоты. Перед операцией всем больным выполнялся забор периферической венозной крови для определения ряда показателей системы гемостаза. Изучали уровень фибриногена, Р-селектина, растворимых фибрин-мономерных комплексов, D-димера, ингибитора активатора плазминогена 1-го типа, активности факторов свертывания крови II (FII), V (FV), VII, VIII, IX, X (FX), XI (FXI), XII, фактора фон Виллебранда, плазминогена, антитромбина III, протеина С. Дополнительно определяли показатели общего анализа крови - уровень тромбоцитов, тромбокрит, распределение тромбоцитов по объему, средний объем тромбоцита. Ежедневно проводили осмотр послеоперационной раны, на 3-5-е сутки выполняли ультразвуковое исследование мягких тканей области ложа электрокардиостимулятора. Через 1 мес назначался контрольный осмотр.

Результаты и обсуждение. Период наблюдения закончил 91 пациент (44 пациента в опытной, 47 - в контрольных группах). В опытной группе у 9 (20,5%) больных зарегистрированы гематомы мягких тканей, в контрольной - у 25 (53,2%) больных гематомы мягких тканей и у 6 (12,8%) - гематомы ложа электрокардиостимулятора. Различия статистически значимые (р=0,001 и р=0,027). У пациентов с геморрагическими осложнениями отмечалась более низкая активность факторов FII (р=0,007), FV (р=0,035), FX (р=0,012), FXI (р=0,048). По результатам многофакторного анализа оказалось, что на снижение вероятности развития геморрагических осложнений после имплантации электрокардиостимулятора на фоне антикоагулянтной терапии оказывало влияние применение апиксабана в качестве антикоагулянтного препарата [отношение шансов (ОШ) 0,25; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,07-0,889, р=0,032], применение неполной серебряной соли полиакриловой кислоты (ОШ 0,191; 95% ДИ 0,072-0,504, р=0,001). Шансы развития геморрагических осложнений повышались на фоне сниженной активности FXI (ОШ 0,975; 95% ДИ 0,951-0,999, р=0,044).

Заключение. Применение неполной серебряной соли полиакриловой кислоты можно признать эффективным и безопасным методом профилактики развития гематом после имплантации электрокардиостимулятора на фоне антикоагулянтной терапии. Установлено, что пациенты с геморрагическими осложнениями исходно имели более низкую активность FII, FV, FX и FXI по сравнению с остальными пациентами. По результатам многофакторного анализа доказано, что низкая активность FXI повышала шансы развития геморрагических осложнений.

Финансирование. Исследование финансировалось за счет внебюджетных средств ФГБОУ ВО "РязГМУ" Минздрава России. Гемостатическое средство неполная серебряная соль полиакриловой кислоты (Гемоблок^®) предоставлено автономной некоммерческой организацией "Московский областной научно-исследовательский институт крови" для проведения исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Калинин Р.Е., Сучков И.А., Журина О.Н.; сбор и обработка материала - Поваров В.О., Мжаванадзе Н.Д.; статистическая обработка данных - Поваров В.О., Мжаванадзе Н.Д.; написание текста - Поваров В.О.; редактирование - Мжаванадзе Н.Д., Сучков И.А.

Для цитирования: Поваров В.О., Калинин Р.Е., Мжаванадзе Н.Д., Журина О.Н., Сучков И.А. Профилактика геморрагических осложнений после операций, выполненных на фоне антикоагулянтной терапии. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2023; 29 (4): 30-39. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-4-30-39

Ключевые слова:электрокардиостимулятор; антикоагулянтная терапия; гематома; система гемостаза; гемостатическая терапия

Введение

Геморрагические осложнения после имплантации сердечно-сосудистых имплантируемых электронных устройств (СИЭУ), в частности электрокардиостимуляторов (ЭКС), являются одними из наиболее известных и распространенных видов осложнений. Частота гематом ложа ЭКС, по данным литературы, находится в диапазоне от 0,2 до 16% [1]. У пациентов, находящихся на антиагрегантной или антикоагулянтной терапии (АКТ), частота развития гематом ложа ЭКС возрастает до 2-20% [2]. Геморрагические осложнения часто удлиняют период госпитализации, могут потребовать повторных операций и, что наиболее существенно, значительно повышают риск инфекционных осложнений. В свою очередь, инфекционные осложнения области ложа ЭКС практически невозможно купировать без удаления устройства вместе с электродами. Нередко инфицирование ложа ЭКС приводит к развитию сепсиса и септического эндокардита, повышается шанс летального исхода [2-4].

В международной литературе представлено множество исследований, посвященных изучению геморрагических осложнений после имплантаций СИЭУ. Крупные многоцентровые исследования BRUISE CONTROL (2016) [3], BRUISE CONTROL-2 (2018) [4] и StimAOD (2023) [5] позволили выявить ряд факторов риска геморрагических осложнений и оптимизировать периоперационное ведение пациентов. Представлены также исследования различных гемостатических препаратов и методов компрессии для профилактики гематом ложа ЭКС, например STOP-HEMATOMA-I. Во всех этих исследованиях не проводилась оценка системы гемостаза пациентов, которая может играть немаловажную роль в развитии геморрагических осложнений [6, 7].

Материал и методы

Характеристика исследуемой популяции

Исследование проводилось проспективно и было одобрено локальным этическим комитетом (протоколы №5 от 29.01.2020 и №18 от 25.08.2020, ClinicalTrials.gov ID NCT04499612). Все больные находились в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Государственного бюджетного учреждения Рязанской области "Рязанский областной клинический кардиологический диспансер" Министерства здравоохранения Рязанской области с сентября 2020 г. по май 2023 г.

Критериями включения в исследование были возраст пациентов от 40 до 85 лет, прием антикоагулянтов не менее 7 дней до имплантации ЭКС, подписанная форма информированного согласия. Критерии невключения: противопоказания к назначению исследуемого препарата, прием более одного антитромботического препарата. Критерии исключения: нарушение функции системы ЭКС-электроды, требовавшее проведения повторного оперативного вмешательства, и отказ пациента от продолжения участия в исследовании.

Рандомизация

После подписания информированного согласия пациенты были разделены на опытную и контрольную группы методом блоковой рандомизации. У пациентов опытной группы во время имплантации ЭКС применялся препарат неполная серебряная соль полиакриловой кислоты, в контрольной группе - 0,9% раствор хлорида натрия.

Определение показателей системы гемостаза

Перед операцией проводился забор периферической венозной крови. Кровь центрифугировали. Полученная плазма была использована для определения таких показателей системы гемостаза, как уровень фибриногена (FI), Р-селектина, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), D-димера, ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1), активности факторов свертывания крови II (FII), V (FV), VII (FVII), VIII (FVIII), IX (FIX), X (FX), XI (FXI), XII (FXII), фактора фон Виллебранда (vWF), плазминогена, антитромбина III (АТ III), протеина С (PrC). Дополнительно определялись показатели общего анализа крови - уровень тромбоцитов, тромбокрит, распределение тромбоцитов по объему, средний объем тромбоцита.

Характеристика оперативных вмешательств

Имплантацию ЭКС проводили в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации ритма сердца (European Heart Rhythm Association, EHRA) [1]. АКТ не прерывали. Эндокардиальные электроды имплантировали через головную вену. Пункцию подключичной вены применяли только при невозможности использования головной вены. Модели электродов и ЭКС были однотипны. Ложе для ЭКС формировали в зависимости от степени выраженности подкожной жировой клетчатки: над фасцией, под фасцией или в толще большой грудной мышцы. У пациентов опытной группы в ложе ЭКС помещали марлевую салфетку, пропитанную 15 мл неполной серебряной соли полиакриловой кислоты. Перед ушиванием операционную рану дополнительно обрабатывали 5 мл исследуемого препарата. В контрольной группе исследуемый препарат заменяли на 0,9% раствор хлорида натрия.

Характеристика послеоперационного периода

После имплантации ЭКС всем пациентам на 60 мин на рану накладывали холод и груз. Период госпитализации пациентов составлял 6-7 сут. Ежедневно проводили осмотр послеоперационной раны, на 3-5-е сутки - ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей области ложа ЭКС. Учитывали два вида геморрагических осложнений после имплантации ЭКС: гематому мягких тканей, характеризующуюся пропитыванием кровью области послеоперационного шва, ложа ЭКС, области грудной клетки и верхней конечности со стороны операции; и гематому ложа ЭКС, характеризующуюся скоплением крови в ложе, подтвержденным при УЗИ. Через 1 мес пациенты посещали исследовательский центр для финального осмотра послеоперационной раны и тестирования параметров ЭКС.

Статистика

Для проведения статистического анализа использовалась программа IBM SPSS 26 (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc. Chicago, IL, United States). Качественные показатели представлялись абсолютными числами (n) и процентами (%), для их анализа применялись критерий χ² Пирсона и точный критерий Фишера. Распределение количественных показателей оценивалось с применением критериев Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении средние значения представлялись средней арифметической со средним квадратическим отклонением и 95% доверительным интервалом (М±σ, 95% ДИ), для сравнения несвязанных совокупностей применялся t-критерий с оценкой равенства дисперсий по критерию Ливиня. При распределении, отличном от нормального, средние значения представлялись медианой и межквартильным интервалом (Ме, Q₁-Q₃), для сравнения несвязанных совокупностей применялся критерий Манна-Уитни. При множественном сравнении использовался дисперсионный анализ. Для построения прогностических моделей использовался ROC-анализ, логистическая регрессия, расчет отношения шансов (ОШ) и отношения рисков (ОР). Критический уровень значимости - p<0,05 (двусторонняя р).

Результаты

Характеристика пациентов в исследовании

В исследование вошли 96 пациентов, которые методом блоковой рандомизации в дальнейшем были разделены на опытную и контрольную группы по 48 (50%) пациентов в каждой. За период наблюдения из исследования были исключены 5 (5,2%): 3 (3,1%) пациента отказались от продолжения участия в исследовании, у 2 (2,1%) - в раннем послеоперационном периоде было проведено повторное вмешательство в связи с дислокацией желудочкового электрода. В итоге период наблюдения завершили 44 (45,8%) пациента в опытной и 47 (49%) - в контрольной группе. Клиническая характеристика исследуемых пациентов представлена в табл. 1.

Пациенты опытной и контрольной групп были сопоставимы по всем показателям (р>0,05), кроме конечного диастолического размера левого желудочка (р=0,028). Различия данного показателя в группах не сыграли роли в дальнейших расчетах.

Показатели системы гемостаза

Показатели системы гемостаза отражены в табл. 2. Пациенты опытной и контрольной групп были сопоставимы по всем показателям (р>0,05).

Распространенность и факторы риска геморрагических осложнений

Всего в обеих группах геморрагические осложнения были зарегистрированы у 34 (37,4%) пациентов. Из них 28 (30,8%) определялись только как гематомы мягких тканей, 6 (6,6%) - гематомы ложа ЭКС. Все гематомы ложа ЭКС сопровождались гематомами мягких тканей. В опытной группе распространенность гематом мягких тканей (р=0,001) и гематом ложа ЭКС (р=0,027) была меньше, чем в контрольной. Расчет ОШ и ОР в отношении гематом ложа ЭКС не проводился в связи с их отсутствием в опытной группе (табл. 3).

У пациентов с геморрагическими осложнениями (гематомами мягких тканей и гематомами ложа ЭКС) отмечалась более низкая активность факторов FII (р=0,007), FV (р=0,035), FX (р=0,012), FXI (р=0,048). Для оценки предполагаемых факторов риска геморрагических осложнений после имплантации ЭКС на фоне АКТ применили метод бинарной логистической регрессии. После проведения однофакторного анализа проводили многофакторный анализ с показателями, значимость которых была <0,1. В табл. 4 представлены данные по факторам риска геморрагических осложнений в общем и гематомам мягких тканей в частности. Факторы риска гематом ложа ЭКС методом логистической регрессии не выявлены в связи с их малым количеством.

По данным многофакторного анализа, факторами, снижающими вероятность развития геморрагических осложнений после имплантации ЭКС на фоне АКТ, оказались такие как применение апиксабана в качестве антикоагулянтного препарата (р=0,032) и использование неполной серебряной соли полиакриловой кислоты (р=0,001). Шансы развития геморрагических осложнений повышались на фоне сниженной активности FXI (р=0,044).

Период госпитализации после имплантации ЭКС в среднем в опытной и контрольной группах составил 5 (5-6) дней (р=0,562). У 1 пациента контрольной группы период госпитализации был увеличен на 1 сутки. У 1 пациента контрольной группы проведено дренирование гематомы ложа ЭКС в условиях перевязочной. При выявлении геморрагических осложнений в обеих группах отмены АКТ не потребовалось.

Другими осложнениями послеоперационного периода в контрольной группе были: аллергическая реакция на перевязочный материал у 2 (2,2%) больных, поверхностная инфекция послеоперационной раны - у 1 (1,1%). Через 1 мес в обеих группах зарегистрировано по 2 (4,4%) блока выхода ЭКС по предсердному электроду, успешно скорректированных перепрограммированием.

Обсуждение

Система гемостаза является функциональной, которая обеспечивает сохранение жидкого состояния крови, а также предупреждает и останавливает кровотечение. Работа системы гемостаза реализуется с участием множества клеток крови, клеток сосудистой стенки, циркулирующих в крови сериновых протеаз, гликопротеинов, трансглютаминаз [8]. Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз, в результате которого образуется тромбоцитарный тромб, наиболее эффективно реализуется в сосудах малого диаметра. Вторичный (коагуляционный) гемостаз, в результате которого тромбоцитарный тромб укрепляется фибрином, позволяет остановить кровотечение из более крупных сосудов [8, 9].

Признанной сегодня моделью коагуляционного гемостаза является клеточная модель, описывающая тесную связь факторов свертывания крови с тромбоцитами и эндотелиальными клетками. Согласно этой модели, процесс коагуляции состоит из 3 фаз: инициации, амплификации и пропагации. В фазу инициации при повреждении эндотелия сосуда обнажаются клетки, экспрессирующие тканевый фактор (например, гладкомышечные клетки), с которым взаимодействует FVII плазмы крови, и vWF, с которым контактирует тромбоцит. Комплекс тканевого и FVII факторов активирует FIX и FX, последний активирует FII. FII взаимодействует с мембраной тромбоцита, на которой начинается активация FXI, FVIII и FV, что соответствует фазе амплификации. Активированные FVIII и FIX образуют комплекс, способный активировать большое количество FX, начинается фаза пропагации. FX, в свою очередь, с ранее активированным FV образует протромбиназный комплекс. Протромбиназный комплекс активирует FII, который конвертирует FI [8-10].

Локализации процесса свертывания способствует противосвертывающая система крови. АТ III как естественный антикоагулянт инактивирует FX и FII, PrC инактивирует FV. Основным продуктом фибринолитической системы крови является плазмин, образующийся из плазминогена под влиянием тканевого активатора плазминогена и урокиназы. Плазмин расщепляет фибрин в тромбе, образуются D-димер и иные продукты деградации фибрина. РФМК - это комплексы из фибрин-мономера, фибриногена и продуктов деградации фибрина [11].

В нашем исследовании у пациентов, у которых после имплантации ЭКС отмечалось развитие геморрагических осложнений, выявлена более низкая активность FII (р=0,007), FV (р=0,035), FX (р=0,012) и FXI (р=0,048). Во время имплантации ЭКС происходит повреждение мелких сосудов в области операции и более крупных сосудов, головной и/или подключичной вены, при обеспечении сосудистого доступа к сердцу для проведения электродов. Активность FVII и vWF, количество и характеристики тромбоцитов не отличались у пациентов с геморрагическими осложнениями по сравнению с остальными, поэтому фаза инициации коагуляционного гемостаза, по нашим данным, проходила без изменений. Единственным различием у пациентов с геморрагическими осложнениями на данном этапе может быть сниженное общее количество FII и FX, образующихся в результате фазы инициации. В фазе амплификации у пациентов может образовываться меньшее количество активированных FV и FXI. В фазе пропагации менее активно работает протромбиназный комплекс (FX + FV) и менее активно образуется FII. При проведении многофакторного анализа было установлено, что каждое снижение активности FXI на 1% повышало шансы развития геморрагических осложнений в 1,03 раза (ОШ 0,975, 95% ДИ 0,951-0,999, р=0,044). Определение, на каком конкретно этапе происходит нарушение работы системы гемостаза, требует проведения иного, более комплексного исследования. Тем не менее активность системы гемостаза у данных пациентов снижена, что приводит к замедлению остановки кровотечения и развитию послеоперационных гематом.

В международной литературе практически не представлено работ, посвященных оценке показателей системы гемостаза с геморрагическими осложнениями после имплантации СИЭУ. S. Jing et al. отмечали, что фактором риска послеоперационных осложнений у пациентов с ЭКС может являться сниженное количество тромбоцитов. К сожалению, авторы при анализе данных не разделяли осложнения на разные виды, поэтому по их работе сложно сказать, является ли сниженное число тромбоцитов фактором риска именно геморрагических осложнений [12].

Посредством многофакторного анализа показано, что применение неполной серебряной соли полиакриловой кислоты для местного гемостаза во время операции снижало шансы развития геморрагических осложнений в 5,24 раза (ОШ 0,191, 95% ДИ 0,072-0,504, р=0,001). В опытной группе было выявлено статистически значимо меньше гематом мягких тканей (р=0,001) и гематом ложа ЭКС (р=0,027). Применение препарата не сопровождалось аллергическими реакциями и не повышало риск инфекционных осложнений. При сравнении применяемых антикоагулянтов выявлено, что использование апиксабана снижает риск развития геморрагических осложнений в 4 раза (ОШ 0,25, 95% ДИ 0,07-0,889, р=0,032). Эти данные были выявлены нами ранее и описаны в других работах [13, 14].

Средняя продолжительность периода госпитализации у пациентов опытной и контрольной групп статистически значимо не отличалась. Это может быть связано с большей распространенностью среди выявленных геморрагических осложнений именно гематом мягких тканей, которые протекают более благоприятно по сравнению с гематомами ложа ЭКС [3-5]. Количество гематом ложа ЭКС было невелико, наблюдение за ними велось в амбулаторном порядке, превышение периода госпитализации на 1-е сутки потребовалось только у 1 пациента.

Сегодня еще нет четких рекомендаций о необходимости продолжения или отмены АКТ в периоперационном периоде. По данным Российских клинических рекомендаций по фибрилляции и трепетанию предсердий, имплантация ЭКС является вмешательством с низким риском кровотечений и не требует отмены антикоагулянтов. С другой стороны, результаты крупных многоцентровых исследований утверждают, что и при продолжении, и при отмене антикоагулянтов распространенность гематом одинакова, причем при отмене препаратов на время имплантации шансы развития тромботических осложнений не возрастают [3-5]. Мы полагаем, что устранить неопределенность в данном вопросе позволит изучение показателей системы гемостаза пациентов. Пациентам с высокой активностью системы гемостаза возможно проведение имплантации ЭКС без отмены антикоагулянта, а пациентам со сниженной активностью препарат стоит отменить для снижения вероятности развития геморрагических осложнений.

Ограничением исследования в первую очередь является одноцентровой характер работы, не позволяющий включить большое количество пациентов для выявления более тонких взаимосвязей различных характеристик пациентов с геморрагическими осложнениями. В исследовании также не была проведена оценка пациентов с иными СИЭУ, другими вариантами антитромботической терапии и методами профилактики геморрагических осложнений. Небольшое число гематом ложа ЭКС не позволило провести полноценный статистический анализ и оценить предполагаемые факторы риска.

Заключение

В настоящее время не теряют актуальности исследования, направленные на изучение распространенности факторов риска, возможностей лечения и профилактики геморрагических осложнений у пациентов с СИЭУ. В нашем исследовании применение неполной серебряной соли полиакриловой кислоты оказалось эффективным и безопасным методом профилактики гематом после имплантации ЭКС на фоне АКТ. Было выявлено, что пациенты с геморрагическими осложнениями исходно имели более низкую активность FII, FV, FX и FXI по сравнению с остальными пациентами. Кроме того, показано, что низкая активность FXI сопряжена с риском развития геморрагических осложнений.

Литература

1. Burri H., Starck C. EHRA expert consensus statement and practical guide on optimal implantation technique for conventional pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators: endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and the Latin-American Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace. 2021; 23 (7): 983-1008. DOI: https://doi.org/10.1093/europace/euaa367

2. Song J., Tark A., Larson E.L. The relationship between pocket hematoma and risk of wound infection among patients with a cardiovascular implantable electronic device: An integrative review. Heart & Lung. 2020; 49 (1): 92-98. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2019.09.009

3. Essebag V., Verma A., Healey J.S., et al. Clinically Significant Pocket Hematoma Increases Long-Term Risk of Device Infection: BRUISE CONTROL INFECTION Study. Journal of the American College of Cardiology. 2016; 67 (11): 1300-1308. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.01.009

4. Birnie D.H., Healey J.S., Wells G.A., et al. Continued vs. interrupted direct oral anticoagulants at the time of device surgery, in patients with moderate to high risk of arterial thromboembolic events (BRUISE CONTROL-2). European Heart Journal. 2018; 39 (44): 3973-3979. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy413

5. Martin A.C., Weizman O., Sellal J.M., et al. Impact of peri-procedural management of direct oral anticoagulants on pocket haematoma after cardiac electronic device implantation: the StimAOD multicentre prospective study. Europace. 2023; 25 (5): euad057. DOI: https://doi.org/10.1093/europace/euad057

6. Turagam M.K., Nagarajan D.V., Bartus K., et al. Use of a pocket compression device for the prevention and treatment of pocket hematoma after pacemaker and defibrillator implantation (STOP-HEMATOMA-I). Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. 2017; 49 (2): 197-204. DOI: https://doi.org/10.1007/s10840-017-0235-9

7. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Поваров В.О. и др. Состояние системы гемостаза пациентов с брадикардиями после имплантации двухкамерных электрокардиостимуляторов. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2021; 29 (4): 497-504. DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ79285

8. Sang Y., Roest M., de Laat B., et al. Interplay between platelets and coagulation. Blood Reviews. 2021; 46: 100733. DOI: https://doi.org/10.1016/j.blre.2020.100733

9. Versteeg H.H., Heemskerk J.W., Levi M., Reitsma P.H. New fundamentals in hemostasis. Physiological Reviews. 2013; 93 (1): 327-58. DOI: https://doi.org/10.1152/physrev.00016.2011

10. Podoplelova N.A., Sveshnikova A.N., Kotova Y.N., et al. Coagulation factors bound to procoagulant platelets concentrate in cap structures to promote clotting. Blood. 2016; 128 (13):1745-1755. DOI: https://doi.org/10.1182/blood-2016-02-696898

11. Risman R.A., Kirby N.C., Bannish B.E., et al. Fibrinolysis: an illustrated review. Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis. 2023; 7 (2): 100081. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rpth.2023.100081

12. Jing S., Hu S., Ma S. Analysis of postoperative complications and risk factors in patients with permanent pacemaker implantation. Journal of Thoracic Disease. 2020; 12 (10): 5980-5985. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd-20-2913

13. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Поваров В.О., Плоткин А.В. Применение местных гемостатических препаратов для профилактики гематом ложа электрокардиостимулятора. Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2021; 9 (3): 397-406. DOI: https://doi.org/10.23888/HMJ202193397-406

14. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Поваров В.О. и др. Применение местных гемостатических препаратов при имплантации электрокардиостимуляторов у пациентов на антикоагулянтной терапии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2022; 2 (64): 177-183. DOI: https://doi.org/10.24022/0236-2791-2022-64-2-177-183