Непосредственные результаты этапного лечения пациентов с острым нарушением мозгового кровоснабжения, обусловленным тандемным поражением внутренней сонной артерии и ее интракраниальных ветвей (клиническое наблюдение)

• Фокин А.А.
• Игнатов В.А.
• Альтман Д.А.

Резюме

Механическая тромбэктомия широко используется в лечении пациентов с ишемическим инсультом в передней циркуляции головного мозга. При этом проблема тандемного поражения остается принципиально важной, так как в основных клинических исследованиях, посвященных механической тромбэктомии, исключались пациенты с поражением бифуркации внутренней сонной артерии. В настоящее время нет общепринятой оптимальной стратегии лечения пациентов с тандемным поражением. Возможно, выбор метода и очередности реваскуляризации должен основываться на индивидуальных особенностях пациента, данных инвазивной диагностики и опыте оперирующей бригады.

В статье представлены 2 случая этапного лечения пациентов с острым ишемическим инсультом, обусловленным тандемным поражением внутренней сонной артерии и ее интракраниальных ветвей.

Ключевые слова:острое нарушение мозгового кровообращения; тандемное поражение внутренней сонной артерии; интракраниальные ветви; непосредственные результаты; этапное лечение

Введение

В настоящее время рентгенохирургические методы диагностики и лечения успешно применяются в лечении пациентов в острейшей стадии ишемического инсульта, вызванного окклюзией крупной церебральной артерии, особенно при инсульте в зоне передней циркуляции головного мозга [1-4]. На основании данных ряда клинических исследований этим технологиям был присвоен класс и уровень доказательности 1А [рекомендации American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA), 2015] [5]. Тем не менее информации по хирургическому и эндоваскулярному лечению пациентов в острейшей стадии ишемического инсульта, обусловленного тандемным поражением немного, и она неоднозначна. Термин "тандемное поражение" означает окклюзию или критический стеноз экстракраниальной части внутренней сонной артерии (ВСА) либо позвоночной артерии в сочетании с окклюзией крупной интракраниальной артерии [6-8]. В проведенных клинических исследованиях, таких как MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, REVASCAT, EXTEND-IA, DAWN, DEFUSE-3, исключались пациенты с ишемическим инсультом, обусловленным тандемным поражением [9-11]. Клинические рекомендации по лечению больных с тандемным поражением на сегодняшний день, отсутствуют. Пациенты в острейшей стадии ишемического инсульта при такой патологии - особая группа, требующая отдельного подхода. Во время операции у таких больных необходимо удалить большой объем тромботических масс и при этом избежать дистальной эмболии. Пациенты данной категории встречаются не так редко в практике рентгенэндоваскулярного хирурга.

Клиническое наблюдение 1

Пациент З., 63 года, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение Челябинской областной клинической больницы в тяжелом состоянии с диагнозом "острая ишемия в бассейне левой средней мозговой артерии, синдром афатических нарушений, правосторонняя гемиплегия". Заболел остро. На работе окружающие заметили слабость в правых конечностях и нарушение речи. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Неврологический статус при осмотре в приемном отделении: больной в сознании, тотальная моторная афазия - речевая продукция в виде нечленораздельных звуков, обращенную речь понимает, задания выполняет. Грубо сглажена правая носогубная складка. Правосторонняя гемиплегия. Мышечный тонус снижен в правой руке. Общая оценка по шкале NIHSS 16 баллов. Из осмотра в приемном отделении: частота дыхательных движений (ЧДД) до 19 в минуту. SpO₂ до 97%. Гемодинамика устойчивая. АД 180/90 мм рт. ст. Пульс ритмичный до 84 в минуту. Показатели коагулограммы в пределах референсных значений.

В течение 15 мин после поступления выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга: кистозно-глиозные изменения левой затылочной области. Атрофические изменения головного мозга, оценка по шкале ASPECT 10.

На КТ-ангиографии: признаки окклюзии левой ВСА, окклюзии М₁-М₂ сегментов левой средней мозговой артерии (рис. 1).

Учитывая время начала симптомов (более 3 ч), выраженный неврологический дефицит и отсутствие ишемических изменений по данным нативной КТ, были выставлены показания к проведению эндоваскулярной тромбэктомии.

На основании данных КТ-ангиографии сформирована интраоперационная стратегия. Доступ через правую общую бедренную артерию. Учитывая известную анатомию ветвей дуги аорты и артерий головного мозга, предварительная церебральная ангиография не проводилась с целью уменьшения времени до реперфузии. Через установленный в общую бедренную артерию интродьюсер 9F заведен баллонный проводниковый катетер Merci (Stryker). В проводниковый катетер заведен диагностический катетер Vert 5F 120 см (Сordis), выполнена катетеризация левой общей сонной артерии (ОСА), Merci поднят к устью левой ВСА с применением телескопической техники. Выполнена баллонная окклюзия ОСА и с помощью микрокатетера Velocity (Penumbra) проведена катетеризация ВСА дистальнее места тромбоза.

Выполнена ангиография через микрокатетер, по данным которой отмечается продолженный тромбоз ВСА до кавенозного сегмента и окклюзия на уровне супраклиноидного сегмента (рис. 2). Следующим этапом собраны промывная (физиологический раствор NaCL 0,9% без гепаринизации) и церебральная телескопическая системы: проводник 0,014” Chikai Black (Asahi), микрокатетер Velocity (Penumbra) и аспирационный катетер Ace68 (Penumbra). С учетом продолженного тромбоза левой ВСА применен антеградный подход и выполнена поэтапная аспирация из шейного и каменистого сегментов левой ВСА. Тромботические массы полностью удалены, церебральная телескопическая система на аспирации проведена до супраклиноидного отдела левой ВСА и аспирационный катетер внедрен в тромб, экспозиция 90 с, получены тромбоэмболы. При контрольной ангиографии визуализируется восстановленный кровоток по левой средней мозговой артерии (рис. 3, А).

Оставался открытым вопрос о необходимости стентирования левой ВСА. На основании данных контрольной ангиографии были сделаны следующие выводы: отсутствовала поток-лимитирующая диссекция и остаточный стеноз С₁ сегмента не более 70%, в результате чего от экстренного стентирования отказались в связи с небезопасностью назначения двойной антиагрегантной терапии в острейшем периоде ишемического инсульта и возрастающим риском пери- и послеоперационного кровоизлияния (рис. 3, Б). Правая общая бедренная артерия ушита окклюзирующим устройством AngioSeal 6F (Terumo). Пациент переведен в отделение реанимации.

Через 24 ч после тромбэктомии пациент переведен в отделение неврологии, общая оценка по шкале NIHSS составила 2 балла. Сохраняются элементы амнестической афазии, сенсорного компонента нет - обращенную речь понимает, задания выполняет. Сохраняется легкая сглаженность правой носогубной складки. Дисфагии, дисфонии нет, фонация мягкого нёба хорошая. Увеличилась мышечная сила в правых конечностях до 5 баллов. Мышечный тонус восстановился в правой руке. Гемигипестезия справа регрессировала, восстановилось суставно-мышечное чувство в пальцах правой руки. Выполнена контрольная КТ головного мозга: в левой височно-теменной области кортикально-субкортикально отмечается появление зоны пониженной плотности 41×41 мм, с нечеткими контурами, неправильной формы, однородной структуры (рис. 4). По данным дуплексного сканирования магистральных артерий шеи: в просвете левой ВСА от устья и на доступном осмотру участке лоцируются эхогенные тромбомассы, почти полностью окклюзирующие просвет артерии. При допплеровском сканировании: кровоток контрастируется при цветовом дуплексном картировании, остаточный турбулентный в устье ВСА; в устье наружной сонной артерии ускорен с пиковой систолической скоростью 250 см/с.

На 10-е сутки после тромбэктомии пациент был переведен в отделение сосудистой хирургии для проведения каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) в сроке до 14 дней. На момент перевода неврологически пациент был стабилен. Балл по шкале Рэнкина - 1.

На 12-е сутки пациенту была выполнена эверсионная КЭАЭ слева. Послеоперационной период протекал без особенностей. На 9-е сутки после КЭАЭ пациент выписан с рекомендациями продолжать консервативную терапию по следующей схеме: ацетилсалициловая кислота по 75 мг пожизненно, клопидогрел по 75 мг в течение 6 мес.

Клиническое наблюдение 2

Больная Ч., 67 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение Челябинской областной клинической больницы в тяжелом состоянии с диагнозом "острая ишемия в бассейне правой средней мозговой артерии. Синдром центральной левосторонней гемиплегии, левосторонней гемигипестезии". Заболела остро, когда внезапно потеряла сознание с последующим развитием слабости в левых конечностях, вызвана бригада скорой медицинской помощи. Неврологический статус при осмотре в приемном отделении: в сознании, ориентирована во времени, пространстве, собственной личности. Выраженные когнитивные нарушения, снижена критика к собственному состоянию, анозогнозия. Речевая функция: выраженная дизартрия. Объем движений глазных яблок неполный - корковый парез взора влево, глазные яблоки и голова ротированы вправо, нистагма нет, диплопии не отмечается. Лицо асимметричное - сглажена левая носогубная складка, "парусит" левая щека. Двигательная сфера: снижена мышечная сила в левых конечностях до 0 баллов. В правых конечностях 5 баллов. Координаторная сфера: координаторные пробы не выполняет. Левосторонняя гемигипестезия. Общая оценка по шкале NIHSS 19 баллов. Из сопутствующей патологии: сахарный диабет 2-го типа; экзогенно-конституциональное ожирение III стадии; ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз; стенокардия напряжения III функционального класса; аортокоронарное шунтирование в 2021 г.; фибрилляция предсердий, постоянная форму; гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Из осмотра в приемном отделении: гемодинамика стабильная - АД 170/100 мм рт. ст., ЧСС 56 в минуту. ЧДД 19 в минуту. SpO₂ 95%. Показатели коагулограммы в пределах референсных значений.

Тромболитическая терапия противопоказана в связи с тем, что больная получает непрямые оральные антикоагулянты.

В течение 15 мин после поступления выполнена КТ головного мозга: признаки локальных кистозно-глиозных изменений в правой затылочной области. Начальная внутренняя асимметричная гидроцефалия. Пустое турецкое седло (рис. 5).

Отягощающим фактором явилась окклюзия левой ВСА, которую выявили по данным дуплексного сканирование магистральных артерий шеи. Таким образом, кровоснабжение бассейнов ВСА осуществлялось только за счет задних соединительных артерий из бассейна позвоночных артерий.

Учитывая противопоказания к тромболизису, выраженный неврологический дефицит и отсутствие ишемических изменений, по данным нативной КТ были выставлены показания к проведению эндоваскулярной тромбэктомии.

Анализируя данные КТ-ангиографии, дуплексного сканирования артерий шеи, была сформирована интраоперационная стратегия. Для тромбэктомии применен антеградный подход. Доступ через правую общую бедренную артерию. Для подтверждения анатомии решено сделать предварительную ангиографию ветвей дуги аорты и артерий головного мозга. По данным ангиографии отмечается окклюзия правой и левой ВСА (рис. 6).

Через установленный в общую бедренную артерию интродьюсер 8F на фоне активной аспирации к устью правой ВСА заведен проводниковый катетер Sheatless (Asahi), который внедрен в тромб. Экспозиция аспирации 90 с, получены тромбы. Проходимость правой ВСА восстановлена. На контрольных ангиограммах отмечается наличие крупного тромбоэмбола в области бифуркации правой ВСА на мозговые артерии (рис. 7). Следующим этапом собраны промывная (физиологический раствор NaCL 0,9% без гепаринизации) и церебральная телескопическая системы: проводник 0,014” Chikai Black (Asahi), микрокатетер Velocity (Penumbra) и аспирационный катетер Ace68 (Penumbra).

С помощью микрокатетера Velocity (Penumbra) выполнена катетеризация правой средней мозговой артерии дистальнее места тромбоза. Выполнена ангиография через микрокатетер. По данным ангиографии отмечается продолженный тромбоз М₁ и М₂ сегментов правой средней мозговой артерии. Применена комбинированная методика тромбэктомии, сочетающая использование аспирационного катетера и стент-ретривера. Через микрокатетер в область тромбоза правой средней мозговой артерии заведен и раскрыт стент-ретривер Grasper (Ангиолайн), аспирационный катетер Ace68 (Penumbra) подведен к проксимальному сегменту стент-ретривера. Начата активная аспирация. Экспозиция 300 с. Получены тромбы. При контрольной ангиографии визуализируется восстановленный кровоток по правой средней мозговой артерии, кроме того, отмечается контрастирование левой средней мозговой артерии через переднюю соединительную артерию (рис. 8). Оставался открытым вопрос о необходимости стентирования правой ВСА. На основании данных контрольной ангиографии были сделаны следующие выводы: отсутствовали поток-лимитирующая диссекция и остаточный стеноз С₁ сегмента не более 70%, в результате чего от экстренного стентирования отказались в связи с небезопасностью назначения двойной антиагрегантной терапии в острейшем периоде ишемического инсульта и возрастающим риском пери- и послеоперационного кровоизлияния. Правая общая бедренная артерия ушита окклюзирующим устройством AngioSeal 6F (Terumo). Пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Через 24 ч после тромбэктомии больная переведена в отделение неврологии, общая оценка по шкале NIHSS составила 3 балла. В сознании, сохраняются когнитивные нарушения, снижена критика к собственному состоянию, анозогнозия. Лицо асимметричное, сглажена левая носогубная складка. Дисфагии, дисфонии нет, фонация мягкого нёба хорошая. Увеличилась мышечная сила в левых конечностях до 4-4,5 балла. Левосторонняя гемигипестезия, суставно-мышечное чувство не нарушено. В правых конечностях 5 баллов. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы живые, D=S, патологических рефлексов нет.

Выполнена контрольная КТ головного мозга: признаки локальных кистозно-глиозных изменений в правой затылочной области. Признаки сосудистой энцефалопатии. Атрофические изменения головного мозга. Пустое турецкое седло (рис. 9).

На 2-е сутки после перевода в отделение неврологии пациентка консультирована сосудистым хирургом: у пациентки имеется значимый стеноз ВСА, что является показанием к КЭАЭ. К терапии добавлена ацетилсалициловая кислота по 100 мг утром. С учетом неврологического статуса (mRs 2 балла), инструментальных данных оперативное лечение показано в сроки до 14 сут от начала развития ишемических событий с целью профилактики развития повторного нарушения мозгового кровообращения.

На 12-е сутки после тромбэктомии пациентка была переведена в отделение сосудистой хирургии для проведения вмешательства на правой ВСА в сроке до 14 дней. На момент перевода неврологически пациентка была стабильна. Учитывая наличие выраженной сопутствующей патологии: сахарного диабета 2-го типа, экзогенно-конституционального ожирения III стадии; ишемической болезни сердца, постинфарктного кардиосклероза, стенокардии напряжения III функционального класса, аортокоронарного шунтирования в 2021 г., фибрилляции предсердий постоянной формы; гипертонической болезни III стадии, риск 4, принято решение о выполнении стентирования правой ВСА. За 72 ч до вмешательства пациентка получила нагрузочную дозу клопидогрела 600 мг с рекомендацией последующего приема клопидогрела по 75 мг в сутки в течение не менее 6 мес и 100 мг ацетилсалициловой кислоты пожизненно [19].

На 13-е сутки пациентке было выполнено стентирование правой ВСА (рис. 10): под местной анестезией лидокаином 2% 4 мл выполнены пункция и катетеризация правой бедренной артерии, введен гепарин 7500 ЕД. Гайд-интродьюсер Sheatless (Asahi) установлен в правую общую сонную артерию. После предварительной ангиографии дистальнее места стеноза в правую ВСА установлена система дистальной защиты головного мозга от эмболии FilterWire EZ 3,5-5,5 (Boston Scientific). Имплантирован стент c противоэмболической сеткой CGuard 8,0×40 мм (InspireMD). Выполнена постдилатация баллонным катетером Viatrac 14 Plus 6,0×30 мм. (Abbott Vascular) при 12 атм. Система дистальной защиты головного мозга от эмболии удалена. На контрольной ангиографии: просвет сосуда восстановлен, признаков мальаппозиции стента и протрузии атеросклеротической бляшки не отмечается, кровоток по церебральным артериям TICI III. Очаговой неврологической симптоматики нет. Гемостаз с помощью ушивающего устройства AngioSeal 6F (Terumo), наложение асептической повязки. Признаков гематомы и острой ишемии правой нижней конечности нет.

Послеоперационной период протекал без особенностей. На 18-е сутки после стентирования пациентка выписана с рекомендациями продолжать консервативную терапию.

Обсуждение

Сочетанное поражение ВСА и интракраниальной артерии, по данным ряда авторов, встречается в 10-20% случаев у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). Ведущим этиологическим фактором поражения ВСА является атеросклероз - 78% из общего числа тандемных поражений против 22% диссекции ВСА [6-8, 12, 13]. Тромболитическая терапия имеет низкую эффективность при тандемном поражении и это является предиктором неблагоприятного исхода [7, 8, 14, 15].

В лечении пациентов в острейшей стадии ишемического инсульта, обусловленного тандемным поражением, наиболее актуальными остаются следующее вопросы:

· На каком уровне делать эндоваскулярную тромбэктомию первым этапом, интракраниально или экстракраниально?

· Делать одномоментно реканализацию и стентирование ВСА или ограничиться первичной баллонной ангиопластикой?

· При баллонной ангиопластике в какой период необходимо проводить стентирование ВСА и нужно ли оно вообще?

В настоящее время сформированы 4 стратегии лечения пациентов с ОНМК, обусловленным тандемным поражением ВСА и ее ветвей [6]:

1. Стентирование с назначением антитромботических препаратов.

2. Стентирование без назначения антитромботических препаратов.

3. Баллонная ангиопластика без стентирования.

4. Отсутствие вмешательства на экстракраниальном стенозе.

М. Wallocha et al. представили результаты ретроспективного исследования одного центра, где были проанализированы 1645 случаев эндоваскулярной тромбэктомии у пациентов с ОНМК в период с 2009 по 2016 г. У 163 (9,9%) пациентов было диагностировано тандемное поражение. Оценивались следующие данные: частота реканализации, возникновение симптомного внутричерепного кровоизлияния, неврологическое улучшение (показатель улучшения NIHSS ≥8 баллов через 24 ч или NIHSS 0-1 через 3 дня), смертность в течение длительного периода наблюдения. Все процедуры эндоваскулярной тромбэктомии выполнялись с помощью стент-ретривера. Баллонная ангиопластика ВСА была проведена у 14 пациентов, а стентирование ВСА у 149 пациентов. Успешная реканализация TICI IIB/III [16] была достигнута в 91% случаев. Раннее неврологическое улучшение было у 79 (48,4%) из 163 пациентов. У 76 (51%) из 149 пациентов в группе, которым был имплантирован стент, и у 3 (21%) из 14 пациентов в группе пациентов, которым была выполнена только баллонная ангиопластика. 120 (73,6%) из 163 пациентов имели долгосрочный благоприятный исход по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) 0-2. Повторная окклюзия ВСА через 24 ч была диагностирована у 8 (5,4%) пациентов из 149 в группе, которым был имплантирован стент, и у 6 (42%) пациентов из 14 в группе, которым была выполнена только баллонная ангиопластика. Частота симптомного кровоизлияния составила 4,9%. Статистический анализ показал, что только более молодой возраст (р=0,002) и небольшое время до реканализации (р=0,017) были связаны с хорошим результатом. Авторы сделали заключение, что стентирование ВСА в дополнение к эндоваскулярной тромбэктомии является безопасным и эффективным методом лечения пациентов в острейшей стадии ишемического инсульта, обусловленного тандемным поражением в бассейне передней циркуляции головного мозга. Баллонная ангиопластика ВСА и эндоваскулярная тромбэктомия при тандемном поражении показали более высокую частоту ранней повторной окклюзии ВСА и более низкую частоту раннего неврологического улучшения [17].

В международном регистре TITAN были обобщены и проанализированы данные 18 инсультных центров в период с января 2012 г. по сентябрь 2016 г. пациентов, которым проводилось лечение по поводу ОНМК при тандемном поражении. Было показано, что экстренное стентирование ВСА с перипроцедурным назначением антитромботических препаратов и интракраниальная механическая тромбэктомия ассоциировались с благоприятными клиническими и рентгенологическими результатами. Не сообщалось о проблемах безопасности, особенно в отношении рисков геморрагической трансформации [16].

Несмотря на обнадеживающие результаты исследований, демонстрирующих высокую частоту успешной реперфузии и хорошие результаты стентирования сонных артерий, потребность в антитромботических препаратах в острой фазе делает этот подход менее привлекательным, что побуждает некоторых экспертов рекомендовать альтернативные подходы.

Такие данные были опубликованы скандинавскими авторами под руководством M. Jonsson et al. В исследовании они продемонстрировали результаты лечения 3780 пациентов, которым выполнена КЭАЭ после инсульта в период с января 2011 по сентябрь 2020 г. 63 пациентам выполняли эндоваскулярную тромбэктомию перед КЭАЭ. Среди этих пациентов у 43 (68,3%) был диагностирован выраженный стеноз (70-99%) ВСА и у 2 (3,2%) ее окклюзия. Первичной конечной точкой был 30-дневный инсульт или смерть. Получены следующие результаты: в группе пациентов, которым проводили эндоваскулярную тромбэктомию с последующей КЭАЭ, тяжелый инсульт был диагностирован в 79% наблюдений, в то время как только в 5,9% это было в группе пациентов, перенесших только КЭАЭ (p<0,001). Комбинированный показатель инсульта/смертности через 30 дней в группе пациентов, которым провели тромбэктомию с последующей КЭАЭ, составил 0%. У 1 пациента отмечена послеоперационная транзиторная ишемическая атака, ни у одного из них не было послеоперационного внутримозгового кровоизлияния или кровоизлияния в месте операции. КЭАЭ была выполнена 75% пациентов в рамках 14 дней после неврологического события. Основной причиной отсрочки КЭАЭ был инсульт, превышающий 1/3 площади средней мозговой артерии. Комбинированный показатель инсульта/смертности через 30 дней в группе пациентов, которым выполнялась только КЭАЭ, составил 3,7%. 3-летняя выживаемость после эндоваскулярной тромбэктомии с последующей КЭАЭ составила 93% по сравнению с 87% только после КЭАЭ. Регрессионный анализ Кокса с поправкой на возраст не показал увеличения смертности от всех причин после эндоваскулярной тромбэктомии с последующей КЭАЭ. Результаты данного исследования показывают, что КЭАЭ безопасно выполнять после предшествующей успешной эндоваскулярной тромбэктомии по поводу острого ишемического инсульта. Результаты были сопоставимы с результатами пациентов, перенесших только КЭАЭ, несмотря на то что у пациентов, подвергшихся эндоваскулярной тромбэктомии с последующей КЭАЭ, до операции были более тяжелые симптомы инсульта, а время проведения было сходным [18].

В нашей работе на примере двух больных продемонстрирован успешный этапный подход лечения пациентов с ишемическим инсультом, обусловленным тандемным поражением ВСА и ее интракраниальных ветвей посредством первичной тромбэктомии с последующей реконструкцией бифуркации общей сонной артерии. При выборе метода профилактики повторного инсульта в первые 14 дней мы опирались на текущие рекомендации по лечению пациентов с атеросклеротическим заболеванием сонных и позвоночных артерий [21].

Заключение

При ишемическом инсульте, обусловленном тандемной окклюзией, эндоваскулярное лечение предпочтительно и должно быть нацелено на максимально быструю реперфузию головного мозга, поэтому ретроградный подход, на наш взгляд, может быть предпочтительным. Одномоментное стентирование ВСА возможно при наличии ангиографических признаков нестабильности атеросклеротический бляшки, флотирующих элементов, что может вызвать повторную эмболию в среднюю мозговую артерию; кроме того, одномоментное стентирование можно использовать при невозможности проведения аспирационных катетеров к целевому сегменту в интракраниальной артерии. Требуются дальнейшие исследования для оценки эффективности и безопасности описанного нами подхода в рутинной клинической практике.

Литература

1. Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T., et al. AHA/ASA Guideline Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management

of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2019; 50 (12): e344-e418. DOI: https://doi.org/I0.1161/STR.0000000000000211

2. Turc G., Bhogal R., Fischer U., et al. European Stroke Organisation (ESO) - European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute lschaemic Stroke Endorsed by Stroke Alliance for Еuгоре (ЅАFЕ). European Stroke Journal. 2019; 4 (1): 6-12. DOI: https://doi.org/10.1177/2396987319832140

3. Савелло А.В., Вознюк И.А., Свистов Д.В. и др. Результаты лечения ишемического инсульта с применением внутрисосудистой тромбоэмболэктомии в условиях региональных сосудистых центров в мегаполисе (Санкт-Петербург). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018; 118 (12-2): 54-63. DOI: https://doi.org/10.17116/jnevro201811812254

4. Савелло А.В., Свистов Д.В., Сорокоумов В.А. Внутрисосудистые методы лечения ишемического инсульта: современное состояние и перспективы. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015; 7 (4): 42-49. DOI: https://doi.org/10.14412/2074-2711-2015-4-42-49

5. Powers W.J., Derdeyn C.P., Biller J., et al. 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015; 46 (10): 3020-3035. DOI: https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000074

6. Zhu F., Bracard S., Anxionnat R., et al. Impact of emergent cervical carotid stenting in tandem occlusion strokes treated by thrombectomy: a review of the TITAN collaboration. Frontiers in Neurology. 2019; 10: 206. DOl: https://doi.org/10.3389/fneur.2019.00206

7. Wilson M.P., Murad M.H., Krings T., et al. Management of tandem occlusions in acute ischemic stroke - intracranial versus extracranial first and extracranial stenting versus angioplasty alone: a systematic review and meta-analysis. Journal of NeuroInterventional Surgery. 2018; 10 (8): 721-728. DOI: https://doi.org/10.1136/neurintsurg-2017-013707

8. Grigoryan M., Haussen D.C., Hassan A.E., et al. Endovascular treatment of acute ischemic stroke due to tandem occlusions: large multi-center series and systematic review. Cerebrovascular Diseases. 2016; 41 (5-6): 306-312. DOI: https://doi.org/10.1159/000444069

9. Goyal M., Menon B.K., van Zwam W.H., et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: A meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016; 387 (10029): 1723-1731. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00163-X

10. Nogueira R.G., Jadhav A.R., Haussen D.C., et al. Thrombectomy 6 to 24 hour acer stroke with a mismatch between deficit and infarct. New England Journal of Medicine. 2018; 378 (1): 11-21. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa 1706442

11. AJbers G.W., Lansberg M.G., Kemp S., et al. A multicenter randomized controlled trial of endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke (DEFUSE 3). International Journal of Stroke. 2017: 12 (8): 896-905. DOI: https://doi.org/10.1177/1747493017701147

12. Wallocha M., Chapot R., Nordmeyer H., et al. Treatment Methods and Early Neurologic Improvement After Endovascular Treatment of Tandem Occlusions in Acute Ischemic Stroke. Frontiers in Neurology . 2019; 10: 127. DOI: https://doi.org/10.3389/fneur.2019.00127

13. Marnat G., Mourand I., Eker O., et al. Endovascular management of tandem occlusion stroke related to internal carotid artery dissection using a distal to proximal approach: insight from the recost study. American Journal of Neuroradiology. 2016; 37 (7): 1281-1288. DOI: https://doi.org/10.3174/ajnr.a4752

14. Akpinar S., Gelener P. Endovascular treatment of acute tandem occlusion stroke and stenting first experience. Journal of Clinical Neuroscience. 2017: 47: 328-331. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jocn.2017.09.010

15. Sivan-Hoffmann R., Gory B., Armoiry X., et al. Stent-retriever thrombectomy for acute anterior ischemic stroke with tandem occlusion: a systematic review and meta-analysis. European Radiology. 2017; 27 (1): 247-254. DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-016-4338-y

16. Zaidat O.O., Yoo A.J., Khatri P., et al. Recommendations on Angiographic Revascularization Grading Standards for Acute Ischemic Stroke: A Consensus Statement. Stroke. 2013; 44 (9): 2650-2663. DOI: https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.113.001972

17.  Zhu F., Bracard S., Anxionnat R., et al. Impact of Emergent Cervical Carotid Stenting in Tandem Occlusion Strokes Treated by Thrombectomy: A Review of the TITAN Collaboration. Frontiers in Neurology. 2019; 10: 206. DOI: https://doi.org/10.3389/fneur.2019.00206

18. Jonsson M., Aro E., Björses K., et al. Carotid Endarterectomy After Intracranial Endovascular Thrombectomy for Acute Ischaemic Stroke in Patients with Carotid Artery Stenosis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2022; 63: 371-378. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.10.034

19. Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 т. Под ред. Б.Г. Алекяна. Т. 3. Сосудистые, неврологические, хирургические, онкологические, гинекологические и урологические заболевания. М.: Литтера. 2017; 600 с.

20. Фокин А.А., Игнатов В.А., Альтман Д.А. и др. Современные подходы к лечению острого ишемического инсульта, связанного с экстракраниальным и интракраниальным поражением каротидного бассейна. Сосудистая хирургия в России: прошлое, настоящее, будущее. М. 2021; 40-48.

21. Naylor A.R., Ricco J.-B., de Borst G.J., et al. Management of atherosclerotic carotid and vertebral artery disease: 2017 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018; 55 (1): 3-81. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs. 2017.06.021