Частота, степень выраженности и возможные риски развития флебитоподобной аномальной реакции (PLAR) после цианоакрилатной облитерации варикозных вен

• Санников А.Б.
• Шайдаков Е.В.
• Беленцов С.М.

Резюме

Цель - определить частоту, степень выраженности и возможные факторы риска развития флебитоподобной аномальной реакции (phlebitis-like abnormal reaction - PLAR) после цианоакрилатной облитерации варикозных вен.

Материал и методы. Проведен анализ результатов цианоакрилатной облитерации варикозных вен у 175 пациентов С2-С3 клинических классов. Больные оперированы в период с 2017 по 2022 г. Цианоакрилатная облитерация варикозных вен выполнялась с помощью зарубежного адгезива, представленного в системе VenaSeal, и отечественного клеевого соединения "Сульфакрилат" (VenoGlue) по стандартизированным методикам. Ультразвуковое дуплексное сканирование перед операцией и на разных сроках наблюдения осуществлялось всем пациентам. Оценка частоты и степени выраженности PLAR после манипуляций проводилась в разные периоды в соответствии с разработанной визуальной аналоговой шкалой флебита (VAPS). В основу данной шкалы был положен балльный принцип оценки степени выраженности боли и зуда, гиперемии и инфильтрации мягких тканей вдоль окклюзированных вен, системной аллергической реакции.

Результаты. Оказалось, что PLAR различной степени выраженности развивается после цианоакрилатной облитерации варикозных вен в среднем у 36% пациентов через 24 ч вне зависимости от типа используемого адгезива. Протяженность проведения цианоакрилатной облитерации является статистически значимым фактором развития PLAR, которая отмечается в 56% наблюдений при цианоакрилатной облитерации всего магистрального ствола большой подкожной вены, в 28% - в пределах бедра и только в 7% наблюдений при проведении цианоакрилатной облитерации, ограниченной проксимальной частью большой подкожной вены. При этом степень выраженности PLAR по шкале VAPS соответствует 2,27±1,85; 1,44±0,16; 0,63±0,12 балла. Наибольшая степень выраженности PLAR среди пациентов с протяженной цианоакрилатной облитерации в 100% наблюдений отмечалась на голени, где магистральный ствол большой подкожной вены, располагаясь в 50% случаев надфасциально, максимально приближен к коже.

Также в 100% наблюдений PLAR развивался в случаях изолированной цианоакрилатной облитерации вен в бассейне передней добавочной (арочной) вены на голени, среди которых у 63,6% пациентов степень выраженности PLAR соответствовала интенсивности 4-6 баллам, а в 36,4% имела показатель 6-7 баллов. Во всех этих наблюдениях окклюзированные сегменты вен располагались надфасциально, прилежали непосредственно к коже, т. е. толщина жировой прослойки между веной и кожей составляла всего несколько миллиметров. Всем больным с развитием PLAR назначались нестероидные противовоспалительные средства в стандартной дозировке, с помощью которых все нежелательные явления были купированы к 7-10-му дню. Статистических отличий в частоте развития PLAR в зависимости от диаметра большой подкожной вены не получено. Развитие PLAR вне зависимости от степени выраженности не влияло на полноту окклюзии целевых вен, которая в период до 3 лет составила в среднем 96%.

Заключение. Развитие PLAR после цианоакрилатной облитерации варикозных вен встречается более чем у одной трети пациентов, но выраженный характер, предполагающий активное проведение противовоспалительного лечения, требуется 3-5% больных. К основным факторам, влияющим на риск развития PLAR, следует относить "местные" факторы, такие как протяженность окклюзии, проведение цианоакрилатной облитерации на голени, субфасциальное расположение вен и приближенность вен к кожным покровам.

Ключевые слова:цианоакрилаты; сульфакрилат; цианоакриловая облитерация вен; хронические заболевания вен; варикозное расширение вен; реакция гиперчувствительности; флебитоподобная аномальная реакция

Введение

В настоящее время цианоакрилатная облитерация (ЦАО) рассматривается в качестве одного из альтернативных методов термическим методам устранения патологических рефлюксов в варикозно измененных поверхностных венах нижних конечностей [1].

Очевидным и основным преимуществом использования ЦАО является отсутствие необходимости проведения тумесцентной анестезии, которая служит обязательным этапом выполнения эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) или радиочастотной абляции (РЧА) [2, 3].

Использование ЦАО на протяжении последних 5 лет позволило установить, что данный метод наряду с очевидным преимуществом несет потенциальную опасность развития воспалительных осложнений и аллергических реакций, встречающихся, по данным различных авторов, от 2 до 25% [4-9].

В зарубежной литературе эти осложнения ЦАО, выражающиеся в ощущении боли и зуде различной степени интенсивности, локальном появлении гиперемии кожи и паравазального отека, получило название флебитоподобной аномальной реакции (phlebitis-like abnormal reaction - PLAR) [5, 9, 10].

Имеющаяся разница в частоте развития и сложности в определении возможных факторов риска развития PLAR, по мнению А.А. Фокина, А.И. Надвикова и соавт. (2022), могут быть обусловлены отсутствием в настоящее время конкретных клинических критериев регистрации данного осложнения [11].

В данном исследовании проведен анализ частоты, степени выраженности и возможных факторов риска развития PLAR после ЦАО варикозных вен на основе разработанной шкалы, в основу которой был положен балльный метод оценки имеющейся у пациентов симптоматики.

Материал и методы

За период с 2017 по 2022 г. ЦАО варикозно измененных вен была проведена у 175 пациентов с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ), соответствующими клиническому классу С2-С3 (по СЕАР). Операция проведена 134 (76,6%) женщинам и 41 (23,4%) мужчине. Средний возраст пациентов составил 53,2±16,1 года. Средняя длительность анамнеза - 18,9 года.

Критерии исключения из исследования: любые упоминания о венозных тромбозах, атеросклерозе артерий нижних конечностей, дегенеративных изменениях позвонков, заболевания опорно-двигательного аппарата и других системных заболеваниях соединительной ткани, лекарственной и контактной аллергии на цианоакрилат при наращивании ресниц, волос и ногтей.

Ультразвуковым обоснованием к проведению ЦАО большой подкожной вены (БПВ) было наличие несостоятельности сафено-феморального соустья с распространением рефлюкса на различном протяжении в сочетании с варикозно измененными притоками на голени в бассейнах передней и задней арочных вен. Пациенты с варикозом переднего наружного притока БПВ на бедре в исследуемые группы не включались. У всех пациентов ЦАО была выполнена только на одной конечности. Диаметр БПВ, начиная от приустьевого отдела на протяжении 20 см, равнялся 7,14±2,1 мм.

ЦАО варикозно измененных вен проводилась с помощью 2 клеевых соединений: адгезива, представленного в системе VenaSeal - 73 (41,7%) процедуры и адгезива отечественного производства "Сульфакрилат" (VenoGlue) - 102 (58,3%) процедуры. Методика выполнения пункции целевой вены в дистальной точке распространения рефлюкса, проведение катетера через интродьюсер и непосредственно ЦАО под ультразвуковым контролем проводились стандартно [1].

Пациенты были разделены на группы в зависимости от типа используемого клеевого соединения и протяженности выполненной ЦАО. 1-ю группу составили пациенты, у которых ЦАО БПВ была выполнена с помощью адгезива системы VenaSeal. 2-я группа была представлена пациентами, у которых ЦАО БПВ была выполнена с помощью адгезива "Сульфакрилат". Для дальнейшего анализа среди пациентов с выполненной ЦАО с помощью отечественного адгезива были выделены подгруппы в зависимости от протяженности выполненной ЦАО: VenoGlue (long) - от лодыжки до сафено-феморально соустья; VenoGlue (small) - от верхней трети голени до сафено-феморального соустья и VenoGlue (limited) - ограниченная окклюзия на бедре на протяжении 6-10 см проксимальной части БПВ. По численности эти подгруппы были сопоставимы: 30 (29,4%), 45 (44,1%) и 27 (26,5%) человек соответственно.

Отдельную группу составили 11 человек (свыше основных 175 пациентов), у которых была выполнена ЦАО адгезивом "Сульфакрилат" исключительно варикозно измененных притоков в системе передней арочной вены на голени путем пункции целевого сегмента вены с помощью интравенозного катетера.

Ультразвуковой контроль (УЗДС) вен после операции осуществлялся в разные сроки наблюдения: на 1-2, 7-10, 30 и 60-й дни. Исследовали полноту закрытия подвергнутых ЦАО вен или развитие их реканализации, наличие либо отсутствие тромботических масс в просвете вен и паравазального экссудата.

Оценка частоты и степени выраженности PLAR после манипуляций проводилась в различные сроки в соответствии с разработанной нами визуальной аналоговой шкалой флебитоподобной реакции - VAPS (Visual Analog Phlebitis Scale). Основана эта шкала на принципе оценки в баллах степени выраженности боли и зуда, гиперемии и инфильтрации мягких тканей вдоль окклюзированных вен, системной аллергической реакции.

Градация была следующей:

0-1 балл - отсутствие боли при возможном наличии умеренного чувства потягивания вдоль вены при полном отсутствии инфильтрации и гиперемии, отсутствие повышения температуры тела;

2-3 балла - незначительная боль в области окклюзированной вены при пальпации с сопутствующей умеренной локальной инфильтрацей ограниченного сегмента вдоль вены (уплотненный тяж), с возможным повышением температуры тела до 37 °С;

4-5 баллов - наличие умеренной боли вдоль окклюзированной вены при пальпации и движении и сопутствующая локальная инфильтрация вдоль окклюзированной вены, умеренная гиперемия кожи с возможным повышением температуры тела до 37,5 °С;

6-7 баллов - выраженная боль в покое, распространение инфильтрации и гиперемии вдоль всего окклюзированного сегмента вены, повышение температуры тела до 38 °С;

8-10 баллов - невыносимая боль, распространение гиперемии и инфильтрации за границы окклюзированного сегмента вены, развитие тромбофлебита в не подвергнутых ЦАО сегментах вен, с возможным повышением температуры тела более 38 °С.

Статистический анализ проводился с помощью программного комплекса IBM SPSS STATISTICA (США), который позволил анализировать и сопоставлять количественные показатели, полученные во всех группах сравнения по общепринятым в мире стандартам. Статистический анализ включал сравнение следующих основных характеристик описательной статистики: среднего арифметического и среднего квадратичного отклонения (M±σ), медианы и моды с интерквартильным размахом 25-75-го процентилей для независимых выборок по рассчитываемому программой критерию Стьюдента при уровне значимости р<0,05. Изучение возможности корреляции между группами сравнения осуществлялось путем создания программой корреляционной матрицы при уровне значимости, равном р<0,05 (при доверительной вероятности p=0,95), с последующим построением корреляционных полей и гистограмм распределений.

Результаты

Первый сравнительный анализ использования различных клеевых адгезивов с целью облитерации варикозно измененных вен был опубликован в 2022 г. [12]. Основной целью данного исследования было подтвердить или опровергнуть предположение, что отечественный адгезив по своим когезивным способностям склеивать вену, безопасности и решению конечной задачи облитерации вены в среднесрочной перспективе не уступает зарубежному аналогу.

В основу сравнительного анализа наряду с ультразвуковыми данными были положены оценочные результаты, полученные с использованием визуальной аналоговой шкалы боли VAS и опросника изменения качества жизни CIVIQ-2.

Анализ полученных данных позволил сделать вывод о том, что отечественный адгезив "Сульфакрилат" (VenoGlue) не уступает по безопасности и эффективности своему зарубежному аналогу - клею, используемому в системе VenaSeal.

Так, к болевой реакции, возникшей в проекции окклюзированной вены, нами наряду с болью, которая действительно соответствовала клинической картине сегментарного локального флебита (краснота и отек), отнесено и чувство потягивания вдоль вены в раннем периоде после ЦАО без сопутствующих клинических проявлений. В результате все эти пациенты при проведении статистического анализа включены в группу пациентов, соответствующую 2-3 баллам по шкале VAS.

С целью решения вновь поставленной задачи установления не только частоты развития воспалительной реакции со стороны окклюзированных вен, но и проведения системного анализа степени выраженности PLAR нам пришлось вновь проанализировать ранее полученные данные, дополнив их результатами новых исследований.

Наличие PLAR в зависимости от вида используемого адгезива

С учетом сделанных методологических правок новые результаты, полученные с помощью разработанной шкалы оценки флебитоподобной аномальной реакции VAPS, приобрели иной характер распределения (рис. 1). Для наглядности новые данные проведенного межгруппового сравнительного анализа представлены в виде гистограмм распределения данных математического ожидания со среднеквадратичным отклонением и медианы с интерквартальным размахом 25-75-го процентилей (рис. 2).

PLAR незначительной степени выраженности (2-3 балла по шкале VAPS) был выявлен у 16 (22%) пациентов 1-й группы и у 22 (30%) во 2-й группе. Клинически умеренной степени выраженности PLAR (4-5 баллов) выявлена у 4 (6%) пациентов 1-й группы и 6 (8%) - во 2-й группе. Выраженная PLAR (6-7 баллов) была отмечена у 3 (4%) пациентов 1-й группы и 2 (2%) - во 2-й группе.

Таким образом, между группами пациентов, у которых при выполнении протяженной ЦАО БПВ были использованы клеевая композиция VenaSeal и отечественный адгезив VenoGlue статистически значимых отличий в частоте и степени выраженности PLAR не установлено.

Проведение ЦАО БПВ вне зависимости от вида используемого адгезива у 64% больных не сопровождалось какими-либо негативными клиническими проявлениями. У 36% больных окклюзированная адгезивом БПВ реактивно реагировала на попадание в ее просвет цианоакрилатного соединения с развитием PLAR. Степень выраженности PLAR после ЦАО в 26% наблюдений носило незначительный и в 7% - умеренный характер. У 3% больных развитие PLAR имело выраженный характер.

Наличие PLAR в зависимости от протяженности окклюзии

Учитывая отсутствие статистически значимых отличий в частоте развития PLAR после проведения ЦАО БПВ с использованием различных клеевых композиций, дальнейший проводимый нами анализ касался исключительно случаев, в которых с целью окклюзии целевых вен был использован отечественный адгезив "Сульфакрилат" (VenoGlue) как наиболее доступный и дешевый препарат.

В общей сложности ЦАО магистрального ствола БПВ различной протяженности была выполнена у 102 пациентов. Протяженная окклюзия с пункцией вены на уровне медиальной лодыжки была выполнена у 30 (29,4%) пациентов - VenoGlue (long), пункция вены на границе средней и верхней третей голени была выполнена

у 45 (44,1%) - VenoGlue (small) и у 27 (26,5%) больных ЦАО ограничивалась исключительно 6-10 см проксимальной части БПВ - VenoGlue (limited).

Анализ данных частоты и степени выраженности PLAR между этими группами сравнения был проведен с использованием разработанной шкалы VAPS.

При проведении сравнительного анализа между группами полученные с помощью шкалы VAPS данные имели статистическую значимость (для всех групп сравнения р<0,05). Математическое ожидание со средним квадратичным отклонением в группах сравнения составило: 2,27±1,85; 1,44±0,16; 0,63±0,12 балла (рис. 3, 4). Данные медианы представлены на гистограмме распределения (рис. 5).

Наименьшая частота и степень выраженности PLAR, связанной с проведением ЦАО БПВ, была в группе пациентов, у которых манипуляция выполнялась в ограниченной 10 см проксимальной части вены. Обращает на себя внимание одинаковая величина медианы, равная 1 баллу в группах, где ЦАО БПВ на голени не проводилась. Однако в группе пациентов, где ЦАО БПВ проводилась с захватом нижней трети бедра - группа VenoGlue (small), т. е. в непосредственной близости к коленному суставу, размах верхних процентилей был более выраженным. Эти данные были сопоставимы и со средними значениями в группах VenoGlue (long) и VenoGlue (small), где степень выраженности PLAR превосходила данные, полученные в группе VenoGlue (limited), в 3,6 и 2,3 раза соответственно.

Наличие PLAR в зависимости от локализации вен

С целью определения возможной зависимости частоты и степени выраженности PLAR от локализации вен в группах сравнения было проведено изучение расположения окклюзированных вен относительно собственной фасции и глубины их залегания относительно кожи с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).

Проведенные УЗИ по изучению топографоанатомических особенностей локализации вен, подвергнутых ЦАО, показали, что на протяжении бедра БПВ в 100% случаях располагалась под отчетливо визуализированным листком собственной фасции, который от кожи был отделен хорошо оформленной жировой прослойкой.

На голени магистральный ствол БПВ располагался субфасциально или надфасциально в зависимости от уровня. Субфасциально магистральный ствол БПВ в 50% случаев располагался на протяжении всей голени, в 25% выход БПВ из-под фасции был на границе средней и верхней трети и в 25% на границе средней и нижней третей голени.

Глубина залегания магистральных стволов БПВ относительно кожи составила в средней трети бедра - 43,7±8,6 мм, в верхней трети голени - 24,3±6,9 мм, в средней трети голени - 12,7±5,4 мм, в нижней трети голени - 8,3±1,9 мм. Средняя толщина жировой прослойки, отделяющей магистральный ствол БПВ от кожи, составила 15,1±8,5 мм.

Все подкожные вены в бассейне передней добавочной (арочной) вены в 100% случаев располагались надфасциально. Глубина залегания наиболее крупной вены в бассейне передней добавочной (арочной) вены равнялась 4,5±1,8 мм.

Несмотря на статистическую значимость полученных результатов в группах, корреляционный анализ показал связь слабой силы между глубиной залегания вен относительно кожи и степенью развития PLAR. Однако, пусть и слабой силы, но корреляция показывала положительную взаимосвязь увеличения частоты развития со степенью выраженности PLAR по мере уменьшения глубины залегания вен относительно кожи.

Обсуждение

Сегодня не вызывает сомнения, что ЦАО благодаря своей еще меньшей травматичности по сравнению с термическими методами и отсутствием необходимости проведения тумесцентной анестезии приобретает в практике флебологов все бо́льшую популярность. Во многих предыдущих исследованиях была продемонстрирована эффективность ЦАО в лечении варикозной болезни путем надежного выключения из кровотока некомпетентных магистральных стволов подкожных вен [3, 13, 14].

В первых исследованиях, проведенных J.I. Almeida et al. (2013) и носящих единичный характер, ни о каком развитии воспалительной реакции со стороны вен, подвергнутых ЦАО, не указывалось [15]. Отсутствует упоминание о возможном развитии местных воспалительных реакций после проведения ЦАО и в первом наиболее значимом рандомизированном исследовании VeClose, включавшем 114 пациентов, проведенном N. N. Morrison et al. (2015) [16]. Мнение, высказанное J. Lawson et al. (2013), с описанием возможного развития местной воспалительной гиперчувствительной реакции на введение цианоакрилата, осталось практически без внимания [17]. Никакого внимания не было обращено и на сообщение K. Gibson, Ferris B. (2017) о развитии системной аллергии после проведения облитерации вен с использованием клеевого соединения, представленного в системе VenaSeal, потребовавшей безотлагательного введения стероидов, описанного в постмаркетинговом оценочном исследовании WAVES [18].

Изначально не было придано должного значения докладу J.H. Jon (2017) на 18-м конгрессе Азиатской ассоциации сосудистых хирургов (Kuala Lumpur, Malaysia), в котором впервые прозвучало, что частота развития местной воспалительной реакции после проведения ЦАО вен встречается более чем у 25% больных. Однако именно эти данные позволили I. Park et al. в 2019 г. объединить все нежелательные клинические симптомы, а по большому счету осложнения, связанные с проведением ЦАО варикозных вен одним термином PLAR, и начать целенаправленный анализ факторов, способствующих повышению риска их развития [9]. Другие авторы также констатировали развитие нежелательной воспалительной реакции после проведения ЦАО варикозных вен: D. Bissacco et al. (2019) - от 2,1 до 4,8% наблюдений; K. Gibson et al. (2020) - в 6%; T. Proebstle et al. (2020) - в 11,4%; N. Sermsathanasawadi et al. (2021) - 15,8%; T.Y. Tang et al. (2020) - в 18% наблюдений [4-8].

Таким образом, по данным K. Persi et al. (2020), частота развития PLAR после ЦАО, по данным различных авторов, колеблется от 2 до 25% [19].

В России наибольшими данными с анализом непосредственных и отдаленных результатов проведения ЦАО варикозных вен с использованием клеевого адгезива, представленного в системе VenaSeal, обладают Е.Л. Мурзина, К.В. Лобастов и соавт. (2020) и О. Ширинбек, С.Н. Одинокова (2021). В соответствии с представленными данными частота развития "нежелательных явлений", а по сути PLAR в этих исследованиях составляет 23,2 и 12,5% соответственно [20, 21].

Использование метода ЦАО варикозных вен нижних конечностей в своей клинической практике мы начали с 2017 г., причем с использованием как клеевого адгезива, представленного в системе VenaSeal, так и отечественного цианоакрилатного соединения "Сульфакрилат", получившего сегодня название VenoGlue [22-24].

К настоящему времени мы располагаем данными анализа результатов проведения ЦАО в общей сложности у 175 пациентов. Однако уже на начальных этапах проведения исследований у нас сложилось впечатление, что совокупная частота развития "неблагоприятных явлений", включающих и локальную гиперемию, и боль различной степени тяжести, и умеренную инфильтрацию паравазальных мягких тканей, объединенных нами изначально термином "химический флебит", встречается гораздо чаще, о чем сообщалось ранее. Учитывая, что это не согласовывалось с тем, что мы видели в нашей практике, градация степени выраженности "химического флебита" требовала более четкого определения клинических критериев его регистрации.

В представленном исследовании для оценки частоты развития и степени выраженности PLAR после ЦАО варикозных вен мы использовали разработанную нами визуальную аналоговую шкалу флебитоподобной реакции VAPS (Visual Analog Phlebitis Scale), в основу которой был положен балльный принцип оценки степени выраженности симптомов. После внедрения шкалы в практическую деятельность анализ приобрел большую логичность и конкретику.

Основываясь на опыте проведения ЦАО у 175 пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей, соотнесенных с С2-С3 клиническим классом ХЗВ, мы можем заключить, что 64% пациентов жалоб не предъявляли, отмечая в некоторых случаях лишь небольшое чувство потягивания в вене при движении в первые 3-5 дней после манипуляции. У 26% пациентов развитие PLAR было умеренной степени выраженности, а у 7% - умеренная боль вдоль окклюзированной вены при движении и пальпации сопровождалась локальной гиперемией и инфильтрацией. Еще у 3% больных боль носила выраженный характер в покое с распространением признаков воспаления вдоль всего окклюзированного сегмента. Прогрессирования флебита за пределы окклюзированных сегментов, развития тромбофлебитов и выхода PLAR на системный уровень мы не наблюдали.

Попытка определения зависимости частоты развития и степени выраженности PLAR от класса ХЗВ (по СЕАР), показателей VCSS, возраста, пола, ожирения и наличия аллергии в анамнезе не дала статистически значимых результатов. В связи с этим было сделано предположение, что наиболее значимыми факторами, повышающими риск развития PLAR, могли быть "локальные" факторы - диаметр вен, локализация и протяженность поражения [24].

Первым, кто обратил внимание на зависимость частоты развития PLAR от топографического расположения подкожных вен относительно собственной фасции, были I. Park et al. (2019). В проведенном исследовании было подчеркнуто, что проведение ЦАО магистральных стволов БПВ, расположенных надфасциально на протяжении более 10 см, статистически значимо повышало риск развития флебитоподобной реакции, чем в случаях проведения ЦАО с субфасциальным расположением БПВ [9]. Эти выводы подтвердили N. Sermsathanasawadi et al. (2021). Авторы подчеркнули, что супрафасциальное расположение подкожных вен при глубине залегания менее 1 см от кожи является еще одним значимым фактором развития PLAR. Особенно характерным было развитие флебита при проведении ЦАО передней добавочной (арочной) подкожной вены на голени. [7]. S.Y. Chung et al. (2020) высказали предположение о нежелательном проведении ЦАО БПВ вблизи коленного сустава [25].

В исследовании, проведенном G. Yiğit (2022), было обращено внимание на закономерность увеличения риска и частоты развития PLAR от протяженности окклюзированной магистрали. Так, в группе пациентов с развитием PLAR, сопровождающихся болевой реакцией 6,1±1,4 балла (по шкале VAS), протяженность окклюзии составила 274,1±27,1 мм, тогда как в группе без развития воспалительной реакции и незначительной болью, равной 1,2±1,1 балла, протяженность была 199,4±55,3 мм [26].

Статистически значимых отличий частоты развития PLAR в зависимости от диаметра целевых вен, подверженных ЦАО, в указанных работах не получено. В первую очередь это было связано с тем, что в данных исследованиях средние диаметры магистральных стволов БПВ лишь в единичных случаях превышали 10 мм. В группах сравнения средние величины диаметров окклюзированных вен с развитием PLAR и без PLAR в исследования N. Sermsathanasawadi et al. (2021) составили 9,2±1,5 и 7,62±2,41 мм, а в группах, представленных G. Yiğit (2022), - 8,2±1,5 и 8,7±1,8 мм соответственно [7, 26].

В нашем исследовании средние диаметры БПВ составили 8,4±2,01 мм при проведении ЦАО с использованием системы VenaSeal и 9,03±2,21 мм в случаях с отечественным адгезивом VenoGlue. Таким образом, превышение диаметра вен более 10 мм наблюдалось в единичных случаях. Учитывая, что раскрытие механизмов развития PLAR сегодня находится в стадии активного обсуждения, мы полностью согласны с экспертами, высказывающими предостережение о попытках проведения облитераций вен, имеющих диаметр более 10 мм.

Иным образом выглядели полученные нами данные по изучению степени выраженности PLAR в зависимости от протяженности выполненной ЦАО. В соответствии с разработанной нами шкалой VAPS математическое ожидание со средним квадратичным отклонением в группах сравнения составило 2,27±1,85; 1,44±0,16; 0,63±0,12 балла, с максимальным значением PLAR после ЦАО на протяжении всей нижней конечности и минимальным значением - при ограниченной ЦАО в пределах бедра. При этом значения медианы, равные 1,00, были одинаковыми во 2-й и 3-й группах, тогда как в 1-й группе ее величина составила 2,00 балла, что означало одно: как только мы ушли от проведения ЦАО БПВ на голени, частота и степень выраженности PLAR уменьшилась в 2 раза.

Этот установленный факт находился в прямой корреляционной зависимости от расположения подкожных вен относительно фасции и глубины их залегания относительно кожи, хотя зависимость была слабой силы. Другими словами, полученные нами результаты подтвердили ранее сделанное предположение, что чем ближе к коже расположена вена, тем частота и степень выраженности PLAR будет выше. И здесь весьма ценную информацию для детального анализа дали результаты изолированного проведения ЦАО варикозно измененных притоков в системе передней добавочной (арочной) вены на голени у больных, которым процедура была выполнена как самостоятельная манипуляция. Таких больных было 11, и им пункции целевого сегмента вены проводились с помощью интравенозного катетера. У 7 (63,6%) из них интенсивность PLAR по шкале VAPS соответствовала 4-5 баллам, а у 4 (36,4%) 6-7 баллам. У всех этих больных окклюзированные сегменты вен располагались надфасциально и прилежали непосредственно к коже, т. е. толщина жировой прослойки между веной и кожей составляла всего несколько миллиметров.

Выводы

1. Развитие PLAR после проведения ЦАО варикозных вен регистрируется более чем у одной трети пациентов вне зависимости от типа используемого адгезива.

2. У подавляющего числа больных (более 95%) PLAR на протяжении первых 2-10 дней носит умеренный характер. У 3-5% пациентов развитие нежелательной флебитоподобной реакции после ЦАО варикозных вен может носить выраженный характер и предполагает проведение дополнительной противовоспалительной терапии.

3. Среди факторов, влияющих на повышение риска развития PLAR, можно выделить протяженность окклюзии, проведение ЦАО на голени, надфасциальное расположение вен и приближенность их к кожным покровам.

Литература

1. Management of chronic venous disorders of the lower limb. Guidelines according to scientific evidence. Part II. Document developed under the auspices of The European Venous Forum and The International Union of Angiology. International Angiology. 2020; 39 (3): 175-240. DOI: https://doi.org/10.23736/S0392-9590.20.04388-6

2. Kolluri R., Gibson K., Cher D., et al. Roll-in phase analysis of clinical study of cyanoacrylate closure for incompetent great saphenous veins. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2016; 4: 407-415. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2016.06.017

3. Çalık E.S., Arslan Ü., Erkut B. Ablation therapy with cyanoacrylate glue and laser for refluxing great saphenous veins - a prospective randomised study. Vasa. 2019; 48 (5): 405-412. DOI: https://doi.org/10.1024/0301-1526/a000792

4. Bissacco D., Stegher S., Calliari F.M., Viani M.P. Saphenous vein ablation with a new cyanoacrylate glue device: a systematic review on 1000 cases. Minimally Invasive Therapy and Allied Technologies. 2019; 28 (1): 6-14. DOI: https://doi.org/10.1080/13645706.2018.1464029

5. Gibson K., Minjarez R., Rinehardt E., Ferris B. Frequency and severity of hypersensitivity reactions in patients after VenaSeal™ cyanoacrylate treatment of superficial venous insufficiency. Phlebology. 2020; 35 (5): 337-344. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355519878618

6. Proebstle T., Alm J., Dimitri S, et al. Three-year follow-up results of the prospective European Multicenter Cohort Study on cyanoacrylate embolization for treatment of refluxing great saphenous veins. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2021; 9 (2): 329-334. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.05.019

7. Sermsathanasawadi N., Hanaroonsomboon P., Pruekprasert K., et al. Hypersensitivity reaction after cyanoacrylate closure of incompetent saphenous veins in patients with chronic venous disease: A retrospective study. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2021; 9 (4): 910-915. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.12.074

8. Tang T.Y., Yap C.J.Q., Chan S.L., et al. Early results (3 months) of an Asian prospective multicenter VenaSeal real world postmarket evaluation to investigate the efficacy and safety of cyanoacrylate endovenous ablation for varicose veins. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2021; 9 (2): 335-345.e2. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.03.020

9. Park I., Jeong M.H., Park C.J., et al. Clinical features and management of “Phlebitis-like Abnormal Reaction” after cyanoacrylate closure for the treatment of incompetent saphenous veins. Annals of Vascular Surgery. 2019; 55: 239-245. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2018.07.040.

10. Parsi K., Roberts S., Kang M., et al. cyanoacrylate closure for peripheral veins: Consensus document of the Australasian College of Phlebology. Phlebology. 2020; 35 (3): 153-175. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355519864755

11. Фокин А.А., Надвиков А.И., Гасников А.В. и др. Вакуум-ассистированная клеевая облитерация вен. Отечественная методика цианакрилатной облитерации вен. Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (1): 51-56. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-1-51-56

12. Шайдаков Е.В., Санников А.Б., Беленцов С.М. Использование клеевых адгезивов для облитерации магистральных варикозно расширенных вен (многоцентровое сравнительное исследование). Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (1): 41-50. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-1-41-49

13. Proebstle T.M., Alm J., Dimitri S., et al. The European multicenter cohort study on cyanoacrylate embolization of refluxing great saphenous veins. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2015; 3: 2-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2014.09.001

14. Morrison N., Gibson K., Vasquez M., et al. Five year extension study of patients from a randomized clinical trial (VeClose) comparing cyanoacrylate closure versus radiofrequency ablation for the treatment of incompetent great saphenous veins. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2020; 8 (6): 978-989. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2019.12.080

15. Almeida J.I., Javier J.J., Mackay E., et al. First human use of cyanocrylate adhesive for treatment of saphenous vein incompetence. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2013; 1 (2): 174-180. DOI: https://doi.org/10.1016/j.j.vsv.2012.09.010

16. Morrison N., Gibson K., McEnroe S., et al. Randomized trial comparing cyanoacrylate embolozation and radiofrequency ablation for incompetent great saphenous veins (VeClose). Journal of Vascular Surgery. 2015; 61 (4): 985-994. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2014.11.071

17. Lawson J., Gauw S., van Vlijmen C., et al. Sapheon: the solution? Phlebology. 2013; 28 (1): 2-9. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355513475970

18. Gibson K., Ferris B. Cyanoacrylate closure of incompetent great, small and accessory saphenous veins without the useof post-procedure compression: initial outcomes of a postmarket evaluation of the VenaSeal System (the WAVESStudy). Vascular. 2017; 25 (2): 149-156. DOI: https://doi.org/10.1177/1708538116651014

19. Parsi K., Kang M., Yang A., Kossard S. Granuloma formation following cyanoacrylate glue injection in peripheral veins and arteriovenous malformation. Phlebology. 2020; 35 (2): 115-123. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355519856756

20. Мурзина Е.Л., Лобастов К.В., Барганджия А.Б. и др. Среднесрочные результаты цианакрилатной эмболизации магистральных подкожных вен. Флебология. 2020; 14 (4): 311-321. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo202014041311

21. Ширинбек О., Одинокова С.Н. Цианариловая клеевая облитерация подкожных вен. Флебология. 2021; 15 (4): 297-303. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo202115041297

22. Санников А.Б., Шайдаков Е.В., Емельяненко В.М., Толстикова Т.Г. Экспериментальное клиническое исследование по использованию отечественного адгезива в облитерации варикозно измененных вен у человека. Амбулаторная хирургия. 2020; 3-4: 113-123. DOI: https://doi.org/10.21518/1995-1477-2020-3-4-113-123

23. Санников А.Б., Шайдаков Е.В., Емельяненко В.М. и др. О возможности использования клеевой композиции "Сульфакрилат" для облитерации варикозно измененных вен нижних конечностей. Новости хирургии. 2020; 28 (3): 258-267. DOI: https://doi.org/10.18484/2305-0047.2020.3.258

24. Беленцов С.М. Клеевая технология устранения патологического вено-венозного рефлюкса при хронических заболеваниях вен нижних конечностей: ближайшие и отдаленные результаты. Амбулаторная хирургия. 2021; 18 (1): 48-54. DOI: https://doi.org/10.21518/1995-1477-2021-18-1-48-54

25. Chung S.Y., Cho S., Joh J.H. The cause of abnormal skin findings after ultrasound-guided injection of cyanoacrylate glue in an animal model. Journal of Surgical Ultrasound. 2020; 7: 42-46. DOI: https://doi.org/10.46268/jsu.2020.7.2.42

26. Yiğit G. Risk factors and management of phlebitis-Like abnormal reaction after cyanoacrylate closure of truncal varicose vein insufficiency. Turkish Journal of Vascular Surgery. 2022; 31 (2): 78-85. DOI: https://doi.org/10.9739/tjvs.2022.1167