Results of endovascular revascularization of combined lesions of aortic bifurcation and iliac arteries in immediate and remote periods of follow up

• Mochalova A.B.
• Saaya Sh.B.
• Gostev A.A.
• Cheban A.V.
• Rabtsun A.A.
• Bugurov S.V.
• Bochkov I.V.
• Osipova O.S.
• Ignatenko P.V.
• Karpenko A.A.

Abstract

Background. The use of endovascular methods of treatment for steno-occlusive lesions of the aortic bifurcation and common iliac arteries is the subject of discussions. The “gold standard” of surgical treatment in Leriche syndrome is aortofemoral bypass grafting, however, it is associated with a risk for developing surgical complications up to 25%.

Objective. The purpose of this study was to evaluate the immediate and remote results of patency of the aortic bifurcation and iliac arteries after endovascular reconstruction.

Patients and methods. We retrospectively analyzed outcomes of treatment of patients operated on between January 2012 and December 2018 using the kissing-stenting of the aortic bifurcation for TASC-II C and D atherosclerotic lesions, assessing the parameters in the early postoperative period (clinical success, procedure-related complications, revascularization, in-hospital MACE and MALE) and in the remote period (primary patency, secondary patency, survival, limb salvage).

Results. Lower primary patency of the reconstruction zone was statistically significantly associated with such factors as “exit” of proximal portions of the stents above the aortic bifurcation, their diameter being less than 7 mm, and the presence of thrombotic masses in the infrarenal portion of the aorta (according to the findings of computed tomography). In elderly patients, the risk for amputation after surgery turned out to be significantly higher.

Conclusion. The use of kissing-stenting of the aorta and iliac arteries yielded satisfactory results both from the technical point of view in the early period and in preservation of late patency. However, the revealed predictors of primary patency loss suggest the necessity of more thorough planning of the procedure.

Keywords: endovascular treatment; Leriche syndrome; kissing-stenting; aortic bifurcation; iliac arteries

References

1. Kharazov A.F., Kalyev A.O., Isaev A.A. PAD prevalence in Russian Federation. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2016; 7: 58‑61. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia2016758-61. (in Russian)

2. Jaff M.R., White C.J., Hiatt W.R., et al. An update on methods for revascularization and expansion of the TASC lesion classification to include below-the-knee arteries: a supplement to the inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Vascular Medicine. 2015; 20 (5): 465–478. DOI: https://doi.org/10.1177/1358863X15597877

3. De Donato G., Bosiers M., Setacci F., et al. 24-Month data from the BRAVISSIMO: a Large-Scale Prospective Registry on iliac stenting for TASC A & B and TASC C & D lesions. Annals of Vascular Surgery. 2015; 29 (4): 738–750. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2014.12.027

4. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2007; 45 (Suppl S): S5–67. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.12.037

5. National guidelines for the diagnosis and treatment of diseases of the arteries of the lower extremities. Moscow: National Scientific and Practical Center of Cardiovascular Surgery named after A.N. Bakulev. 2019; 89. (in Russian)

6. Kasemi H., Marino M., Dionisi C.P., et al. Seven-year approach evolution of the aortoiliac occlusive disease endovascular treatment. Annals of Vascular Surgery. 2016; 30: 277–285. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2015.07.016

7. Aihara H., Soga Y., Iida O., et al. Long-term outcomes of endovascular therapy for aortoiliac bifurcation lesions in the Real-AI Registry. Journal of Endovascular Therapy. 2014; 21 (1): 25–33. DOI: https://doi.org/10.1583/13-4410MR.1

8. Taeymans K., Jebbink G.E., Holewijn S., et al. Three-year outcome of the covered endovascular reconstruction of the aortic bifurcation technique for aortoiliac occlusive disease. Journal of Vascular Surgery. 2018; 67 (5): 1438–1447. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.09.015

9. Psacharopulo D., Ferrero E., Ferri M., et al. Increasing efficacy of endovascular recanalization with covered stent graft for TransAtlantic Inter-Society Consensus II D aortoiliac complex occlusion. Journal of Vascular Surgery. 2015; 62 (5): 1219–1226. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.06.218

10. Jongkind V., Akkersdijk G.J.M., Yeung K.K., et al. A systematic review of endovascular treatment of extensive aortoiliac occlusive disease. Journal of Vascular Surgery. 2010; 52 (5): 1376–1383. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.04.080

11. Jebbink G.E., Holewijn S., Slump C.H., et al. Systematic review of results of kissing stents in the treatment of aortoiliac occlusive disease. Annals of Vascular Surgery. 2017; 42: 328–336. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2017.01.009

12. Sharafuddin M.J., Hoballah J.J., Kresowik T.F., et al. Long-term outcome following stent reconstruction of the aortic bifurcation and the role of geometric determinants. Annals of Vascular Surgery. 2008; 22 (3): 346–357. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2007.12.013

13. Matas M., Gonzalez D.J.M., Montull E. Antiplatelet therapy in endovascular surgery: the RENDOVASC study. Annals of Vascular Surgery. 2013; 27 (2): 168–177. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2011.11.045

14. ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular surgery (ESVS): document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries endorsed by: the European Stroke Organization (ESO) the Task Force for the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular surgery (ESVS). European Heart Journal. 2017; 39 (9): 763–816. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095

15. Rutherford R.B., Baker J.D., Ernst C., et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. Journal of Vascular Surgery.1997; 26 (3): 517–538. DOI: https://doi.org/10.1016/s0741-5214(97)70045-4

16. Jebbink E.G., Holewijn S., Versluis M., et al. Meta-analysis of Individual Patient Data After Kissing Stent Treatment for Aortoiliac Occlusive Disease. Journal of Endovascular Therapy. 2019; 26 (1): 31–40. DOI: https://doi.org/10.1177/1526602818810535

17. Vasuri F., Fittipaldi S., Pini R., et al. Diffuse calcifications protect carotid plaques regardless of the amount of neoangiogenesis and related histological complications. BioMed Research International. 2015; 2015: 795672. DOI: https://doi.org/10.1155/2015/795672

18. Kim T.H., Ko Y.G., Kim U., et al. Outcomes of endovascular treatment of chronic total occlusion of the infrarenal aorta. Journal of Vascular Surgery. 2011; 53 (6): 1542–1549. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.02.015

19. Jebbink G.E., Mors T.G., Slump C.H., et al. In vivo geometry of the kissing stent and covered endovascular reconstruction of the aortic bifurcation configurations in aortoiliac occlusive disease. Vascular. 2017; 25 (6): 635–641. DOI: https://doi.org/10.1177/1708538117708912

20. Vertes M., Juhasz I.Z., Nguyen T.D., et al. Stent protrusion >20 mm into the aorta: a new predictor for restenosis after kissing stent reconstruction of the aortoiliac bifurcation. Journal of Endovascular Therapy. 2018; 25 (5): 632–639. DOI: https://doi.org/10.1177/1526602818794959

21. Serra R., Bracale U.M., Jiritano F., et al. The Shaggy Aorta Syndrome: An Updated Review. Annals of Vascular Surgery. 2021; 70: 528–541. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.08.009

22. Chernyavskiy М.A., Artyushin B.S., Chernov А.V., et al. A case report of endovascular treatment of patient with infrareneral aorta occlusion. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya. 2018; 22 (3): 81–85. DOI: https://doi.org/10.21688/1681-3472-2018-3-69-74 (in Russian)

23. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Magomedov Sh.G., Jurakulov Sh.R. Results of endovascular treatment of atherosclerotic lesions of the iliac arteries. Diagnostic and Interventional Radiology. 2010; 4 (2): 29–37. (in Russian)

24. Papoyan S.A., Shchegolev A.A., Mitichkin A.E., et al. Kissing-stenting in occlusion of the terminal abdominal aorta. Endovascular Surgery. 2016; 3 (3): 42–48. (in Russian)

25. Alekyan B.G., Tsygankov V.N., Frantsevich A.M., Kharazov A.F. Endovascular reconstruction in the occlusion of the infrarenal aorta in a patient with Lerish syndrome. Endovascular Surgery. 2016; 3 (4): 40–44. (in Russian)

2 летальных исхода произошли от ОИМ и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на 40-м и 62-м мес. Эти осложнения развились у больных после высокой ампутации нижней конечности.

Еще 2 пациента погибли на 26-й и 67-й мес после операции от злокачественных новообразований (ЗНО) легких.

Высокая ампутация конечности была выполнена еще 1 пациенту. У него через 28 мес наблюдения была выявлена окклюзия стентированных сегментов. По этому поводу ему выполнялась повторная реканализация со стентированием аорто-подвздошного сегмента.

У всех 3 пациентов, которым потребовалось выполнение высокой ампутации конечности, отмечалось "пограничное" поражение бедренно-подколенного сегмента. Реваскуляризацию бедренно-подколенного сегмента им планировалось выполнить в дальнейшем, однако в результате возникшей острой ишемии нижних конечностей пришлось выполнить ампутацию по месту жительства.

Обсуждение

Аорто-подвздошные поражения TASC C и D [4, 5] исторически считаются трудными для эндоваскулярной коррекции из-за протяженности поражения и наличия окклюзии. Однако за последние годы эндоваскулярные технологии реваскуляризации при поражениях аорто-подвздошного сегмента значительно эволюционировали, и в настоящее время доступны различные методы и материалы, позволяющие достигать отличных результатов с точки зрения проходимости и низкой частоты осложнений [6-9].

В обзорных статьях, опубликованных в 2010 и 2017 гг., включающих не менее 19 исследований результатов эндоваскулярных операций при аорто-подвздошных поражениях по TASC C и D, продемонстрировано, что клинический успех составил от 70 до 100% в ближайшем периоде наблюдения [10, 11]. Клинический успех в нашем исследовании за весь период наблюдения составил 79%, со средним регрессом ХИНК по А.В. Покровскому на 2±0,8 степени.

К интраоперационным осложнениям при выполнении КС относят диссекцию, при которой требуется дополнительное стентирование, и дистальную эмболию. Наиболее частыми в раннем послеоперационном периоде являются осложнения в месте доступа, такие как кровотечения и гематомы, реже псевдоаневризмы. Среди поздних осложнений описаны единичные случаи развития инсультов, инфарктов, контраст-индуцированной нефропатии, ТЭЛА [16]. В нашем исследовании в раннем послеоперационном периоде значимых событий, таких как значимые сердечно-сосудистые события (MACE) и значимые события на конечностях (MALE), не отмечалось. Из ранних осложнений выявлены 2 пульсирующие гематомы на месте пункции ОБА и 3 пациента отмечали клиническую картину посткомпрессионного неврита верхней конечности после давящей повязки на плечевой артерии.

В нашем исследовании показатель первичной проходимости оперированного сегмента составил 58,1% за 66 мес наблюдения. Данные показатели сопоставимы с результатами обзора от G.E. Jebbink et al. [11] о КС, в котором технический успех составил 98,7%, а ПП имела показатель за 5 лет около 60%.

По литературным данным, на проходимость сосуда в зоне реконструкции после стентирования аорто-подвздошного сегмента влияет кальциноз стенки сосудов. С одной стороны, кальцинированные бляшки являются более стабильными, чем мягкие [17], с другой - они могут быть причиной технических проблем при ЭВЛ больных с поражением аорто-подвздошного сегмента [18]. Согласно нашим данным, наличие кальцинированных бляшек достоверно не влияло на риск развития рестенозов и реокклюзий. Однако при регрессионном анализе было выявлено, что имплантация стентов с диаметром менее 7 мм и выведение стентов в брюшную аорту по типу "двустволки" были достоверными предикторами, приводящими к снижению ПП. Возможно, эту проблему можно решить методом стентирования бифуркации аорты по типу CERAB [19]. По данным исследователей, в пространстве, оставленном за пределами стентов выше бифуркации аорты, снижается скорость кровотока, что может привести к тромбозу и запуску каскада процессов гиперкоагуляции с последующим развитием гиперплазии интимы [20]. Проведенный нами дополнительный субанализ томограмм продемонстрировал наличие у большинства больных пристеночных тромботических масс в инфраренальной аорте. Возможно, дистальная эмболия этих тромбомасс повлияла на исход первичной проходимости [21].

Вторичная проходимость и свобода от повторных реинтервенций за период наблюдения составили 93 и 67,4% соответственно. Таким образом, эндоваскулярные вмешательства после реокклюзии и рестеноза стентов у большинства больных осуществимы и эффективны. Повторные вмешательства продолжают оставаться допустимым вариантом во время последующего наблюдения пациентов. Наши результаты оказались сопоставимы с теми данными, где сообщается о вторичной проходимости до 83-95% через 5 лет [11, 12].

Пятилетняя выживаемость больных составила 88,7%. Аналогичный показатель у других авторов составлял 93-98%. Стоит отметить, что причинами смерти были ОИМ, ТЭЛА и ЗНО легких. По различным данным, количество ампутаций после подобных реконструкций составляет 1,9-14,3%, что также сопоставимо результатам данного исследования. За период наблюдения 3 пациентам были выполнены высокие ампутации нижних конечностей. Стоит отметить, что регрессионный анализ продемонстрировал существенное влияние на ампутации конечностей возраста пациентов: чем старше пациент, тем больше риск ампутаций. К тому же 2 пациентов после ампутаций конечностей умерли от ОИМ и ТЭЛА.

Настоящее исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, это ретроспективное исследование, была проанализирована только небольшая когорта пациентов, особенно для оценки предикторов потери ПП. Однако важно учитывать факт того, что подобный опыт пока недостаточно представлен в отечественной литературе и в большинстве своем представляет собой единичные клинические наблюдения [22-25]. Во-вторых, кривая обучения, возможно, повлияла на наши результаты, потому что выбор между самораскрывающимися и баллон-расширяемыми стентами изначально был неопределенным. Кроме того, мы не исследовали геометрические особенности бляшек (например, внутрипросветное выпячивание кальцинатов) и конфигурацию стента внутри подвздошных артерий и аорты и их возможное влияние на исход.

Заключение

Применение метода эндоваскулярной реконструкции бифуркации аорты и подвздошных артерий продемонстрировало достоверно высокую эффективность.

Выявленные предикторы потери первичной проходимости в зоне реваскуляризации указывают на необходимость более тщательного планирования этой процедуры, и у отдельных больных следует рассматривать возможность проведения первичной открытой операции либо использовать для этой процедуры стент-графты.

Литература

1. Харазов А.Ф., Каляев А.О., Исаев А.А. Распространенность симптомной ишемии нижних конечностей в Российской Федерации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016; 7: 58‑61. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia2016758-61

2. Jaff M.R., White C.J., Hiatt W.R., et al. An update on methods for revascularization and expansion of the TASC lesion classification to include below-the-knee arteries: a supplement to the inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Vascular Medicine. 2015; 20 (5): 465-478. DOI: https://doi.org/10.1177/1358863X15597877

3. De Donato G., Bosiers M., Setacci F., et al. 24-Month data from the BRAVISSIMO: a Large-Scale Prospective Registry on iliac stenting for TASC A & B and TASC C & D lesions. Annals of Vascular Surgery. 2015; 29 (4): 738-750. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2014.12.027

4. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2007; 45 (Suppl S): S5-67. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.12.037

5. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. Москва: Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева. 2019; 89.

6. Kasemi H., Marino M., Dionisi C.P., et al. Seven-year approach evolution of the aortoiliac occlusive disease endovascular treatment. Annals of Vascular Surgery. 2016; 30: 277-285. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2015.07.016

7. Aihara H., Soga Y., Iida O., et al. Long-term outcomes of endovascular therapy for aortoiliac bifurcation lesions in the Real-AI Registry. Journal of Endovascular Therapy. 2014; 21 (1): 25-33. DOI: https://doi.org/10.1583/13-4410MR.1

8. Taeymans K., Jebbink G.E., Holewijn S., et al. Three-year outcome of the covered endovascular reconstruction of the aortic bifurcation technique for aortoiliac occlusive disease. Journal of Vascular Surgery. 2018; 67 (5): 1438-1447. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.09.015

9. Psacharopulo D., Ferrero E., Ferri M., et al. Increasing efficacy of endovascular recanalization with covered stent graft for TransAtlantic Inter-Society Consensus II D aortoiliac complex occlusion. Journal of Vascular Surgery. 2015; 62 (5): 1219-1226. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.06.218

10. Jongkind V., Akkersdijk G.J.M., Yeung K.K., et al. A systematic review of endovascular treatment of extensive aortoiliac occlusive disease. Journal of Vascular Surgery. 2010; 52 (5): 1376-1383. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.04.080

11. Jebbink G.E., Holewijn S., Slump C.H., et al. Systematic review of results of kissing stents in the treatment of aortoiliac occlusive disease. Annals of Vascular Surgery. 2017; 42: 328-336. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2017.01.009

12. Sharafuddin M.J., Hoballah J.J., Kresowik T.F., et al. Long-term outcome following stent reconstruction of the aortic bifurcation and the role of geometric determinants. Annals of Vascular Surgery. 2008; 22 (3): 346-357. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2007.12.013

13. Matas M., Gonzalez D.J.M., Montull E. Antiplatelet therapy in endovascular surgery: the RENDOVASC study. Annals of Vascular Surgery. 2013; 27 (2): 168-177. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2011.11.045

14. ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular surgery (ESVS): document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries endorsed by: the European Stroke Organization (ESO) the Task Force for the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular surgery (ESVS). European Heart Journal. 2017; 39 (9): 763-816. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095

15. Rutherford R.B., Baker J.D., Ernst C., et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. Journal of Vascular Surgery.1997; 26 (3): 517-538. DOI: https://doi.org/10.1016/s0741-5214(97)70045-4

16. Jebbink E.G., Holewijn S., Versluis M., et al. Meta-analysis of Individual Patient Data After Kissing Stent Treatment for Aortoiliac Occlusive Disease. Journal of Endovascular Therapy. 2019; 26 (1): 31-40. DOI: https://doi.org/10.1177/1526602818810535

17. Vasuri F., Fittipaldi S., Pini R., et al. Diffuse calcifications protect carotid plaques regardless of the amount of neoangiogenesis and related histological complications. BioMed Research International. 2015; 2015: 795672. DOI: https://doi.org/10.1155/2015/795672

18. Kim T.H., Ko Y.G., Kim U., et al. Outcomes of endovascular treatment of chronic total occlusion of the infrarenal aorta. Journal of Vascular Surgery. 2011; 53 (6): 1542-1549. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.02.015

19. Jebbink G.E., Mors T.G., Slump C.H., et al. In vivo geometry of the kissing stent and covered endovascular reconstruction of the aortic bifurcation configurations in aortoiliac occlusive disease. Vascular. 2017; 25 (6): 635-641. DOI: https://doi.org/10.1177/1708538117708912

20. Vertes M., Juhasz I.Z., Nguyen T.D., et al. Stent protrusion >20 mm into the aorta: a new predictor for restenosis after kissing stent reconstruction of the aortoiliac bifurcation. Journal of Endovascular Therapy. 2018; 25 (5): 632-639. DOI: https://doi.org/10.1177/1526602818794959

21. Serra R., Bracale U.M., Jiritano F., et al. The Shaggy Aorta Syndrome: An Updated Review. Annals of Vascular Surgery. 2021; 70: 528-541. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.08.009

22. Чернявский М.А., Артюшин Б.С., Чернов А.В. и др. Клинический случай эндоваскулярного лечения пациента с окклюзией инфраренального отдела аорты. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2018; 22 (3): 81-85. DOI: https://doi.org/10.21688/1681-3472-2018-3-81-85

23. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Магомедов Ш.Г., Джуракулов Ш.Р. Результаты эндоваскулярного лечения атеросклеротических поражений подвздошных артерий. Диагностическая и интервенционная радиология. 2010; 4 (2): 29-37.

24. Папоян С.А., Щеголев А.А., Митичкин А.Е. и др. Kissing-стентирование при окклюзии терминального отдела брюшной аорты. Эндоваскулярная хирургия. 2016; 3 (3): 42-48.

25. Алекян Б.Г., Цыганков В.Н., Францевич А.М., Харазов А.Ф. Эндоваскулярная реконструкция при окклюзии инфраренального отдела аорты у пациента с синдромом Лериша. Эндоваскулярная хирургия. 2016; 3 (4): 40-44.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.