Общее состояние пациента ухудшалось, и он скончался 29.12.2021 вследствие развития синдрома полиорганной недостаточности, отека легких и головного мозга.
Однако, вплоть до момента гибели, признаков ишемии оперированной левой нижней конечности не отмечалось и кровоток в ней сохранялся, что было подтверждено данными УЗИ (значения лодыжечно-плечевого индекса для передней и задней большеберцовых артерий оперированной нижней конечности были в пределах нормы, в малоберцовой артерии магистральный кровоток отсутствовал).
Обсуждение
У пациентов с острой артериальной непроходимостью нижних конечностей могут использоваться открытые, эндоваскулярные и гибридные методы восстановления кровотока. Решение о выборе метода лечения принимается, как правило, коллегиально с участием сосудистых и эндоваскулярных хирургов. При этом обязательно учитываются такие факторы, как уровень окклюзии, продолжительность ишемии, наличие сопутствующих заболеваний и факторов риска [5].
Эндоваскулярные вмешательства демонстрируют высокую эффективность (класс IIа клинических рекомендаций Европейского общества сосудистых хирургов по лечению острой ишемии конечностей). Результаты, получаемые при использовании данных методик, сопоставимы с результатами, наблюдаемыми при применении методов открытой хирургии [5]. Эндоваскулярные методы могут чаще использоваться при остром тромбозе артерий голеностопного сегмента [1].
Среди эндоваскулярных методик большую роль играет катетерный селективный тромболизис [16]. Однако тромболизис ограничен целым рядом противопоказаний, что снижает число его широкого использования [2, 3].
Еще одним эндоваскулярным методом лечения ОИНК является механическая тромбэктомия. Сегодня для этого используется целый ряд устройств для тромбэктомии, классифицируемых по механизму их действия.
Устройство для реолитической тромбэктомии AngioJet® (AngioJet Peripheral Thrombectomy System; Boston Scientific, MA, USA) [5] позволяет быстро достичь хороших результатов, но основным фактором, ограничивающим его применение, является невозможность использования данного катетера в артериях небольшого диаметра.
Примером другой системы, предназначенной для механической ротационной тромбэктомии, служит система Rotarex® (Straub Medical AG, Vilters-Wangs, Switzerland). Ее использование также сопряжено с высокой частотой технического успеха [17], даже при наличии достаточно организованных тромбов [18]. Но эту систему (Rotarex®) также нельзя использовать в артериях небольшого диаметра, т. е., как правило, ниже уровня коленного сустава.
Именно поэтому остается актуальным поиск других подходов к реваскуляризации при остром тромботическом поражении артерий голеностопного сегмента.
Мы полагаем, что примененный нами метод ретроградно ассистированной катетерной тромбоаспирации из артерий голени при острой артериальной непроходимости привел к успеху благодаря сочетанию технологии тромбоаспирации, достигаемой посредством отрицательного давления, создаваемого вакуумным насосом, и гидродинамического давления жидкости, вводимой ретроградно через дистальный артериальный доступ. Совокупно это способствует тому, что однонаправленные силы воздействия потенцируются, что делает катетерную тромбоаспирацию из артерий эффективной.
Схематическое изображение принципа удаления тромботических масс из артерий голени у нашего пациента приведено на рис. 7.
)
Безусловно, как и для каждого метода лечения, для представленной методики ретроградно ассистированной катетерной тромбоаспирации есть свои показания и ограничения.
Использование данной методики, на наш взгляд, наиболее оправдано при остром тромбозе артерий, диаметр которых сопоставим с диаметром аспирационного катетера. Учитывая то, что калибр аспирационного катетера зачастую составляет 6-8 Fr, наиболее подходящими по диаметру артериями будут берцовые и проксимальные отделы артерий стопы. Мы считаем, что в артериях большего диаметра, таких как ПБА, эффективность предлагаемого метода может быть ниже и существенно уступать таковой в сравнении с отрытыми хирургическими методами.
Несмотря на летальный исход, наступивший у оперированного нами пациента вследствие прогрессирующего течения коронавирусной инфекции, метод ретроградно ассистированной катетерной тромбоаспирации продемонстрировал свою эффективность в разрешении тромботической окклюзии артерий голени.
Заключение
Применение ретроградно ассистированной катетерной тромбоаспирации для удаления тромбоэмболических масс из артерий голеностопного сегмента при ОИНК показывает свою эффективность. Однако для определения показаний к широкому применению и совершенствования методики использования данной технологии необходимы дальнейшее ее изучение и накопление опыта.
Литература
1. Grip O., Wanhainen A., Michaelsson K., et al. Open or endovascular revascularization in the treatment of acute lower limb ischemia. British Journal of Surgery. 2018; 105 (12): 1598-606. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.10954
2. Editor’s choice 2017 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018; 55 (3): 305-368. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.07.018
3. Grip O., Wanhainen A., Acosta S., Bjorck M. Long-term outcome after thrombolysis for acute lower limb ischaemia. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2017; 53 (6): 853-861. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.02.003
4. Чигидинова Д.С., Руденко Б.А., Шаноян А.С. и др. Эндоваскулярное лечение острого тромбоза тибиоперонеального ствола. Клинический случай. Креативная хирургия и онкология. 2019; 9 (2): 113-117. DOI: https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-2-113-117
5. Editor’s Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2020; 59 (2): 173-218. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.09.006
6. Editor’s Choice - Update of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia in Light of the COVID-19 Pandemic, Based on a Scoping Review of the Literature. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2022; 63 (1): 80-89. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.08.028
7. Wagner H., Starck E. Acute embolic occlusions of the infrainguinal arteries: percutaneous aspiration embolectomy in 102 patients. Radiology. 1992; 182 (2): 403-407. DOI: https://doi.org/10.1148/radiology.182.2.1732957
8. Yamada R., Adams J., Guimaraes M., Schonholz C. Advantages to Indigo mechanical thrombectomy for ALI: device and technique. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2015; 56 (3): 393-400.
9. Kwok C.H.R., Fleming S., Chan KKC., et al. Aspiration thrombectomy versus conventional catheter-directed thrombolysis as first-line treatment for noniatrogenic acute lower limb ischemia. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2018; 29 (5): 607-613. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2017.11.030
10. Baumann F., Sharpe E., Pena C., et al. Technical results of vacuum-assisted thrombectomy for arterial clot removal in patients with acute limb ischemia. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2016; 27 (3): 330-335. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2015.11.061
11. Saxon R.R., Benenati J.F., Teigen C., et al. Utility of a power aspiration-based extraction technique as an initial and secondary approach in the treatment of peripheral arterial thromboembolism: results of the multicenter PRISM trial. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2018; 29 (1): 92-100. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2017.08.019
12. Kwok C.H.R., Fleming S., Chan K.K.C., et al. Aspiration thrombectomy versus conventional catheter-directed thrombolysis as first-line treatment for noniatrogenic acute lower limb ischemia. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2018; 29 (5): 607-613. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2017.11.030
13. Hess C.N., Huang Z., Patel M.R., et al. Acute limb ischemia in peripheral artery disease: insights from EUCLID. Circulation. 2019; 140 (7): 556-565. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.039773
14. Cho S., Lee S.H., Joh J.H. Complete revascularization of acute limb ischemia with distal pedal access. Vascular and Endovascular Surgery. 2020; 54 (1): 69-74. DOI: https://doi.org/10.1177/1538574419873177
15. Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М.: Медицина. 1987; 301.
16. Venermo M., Sprynger M., Desormais I., et al. Follow-up of patients after revascularization for peripheral arterial diseases. A consensus document from the European Society of Cardiology (ESC) working group on Aorta & Peripheral Vascular Diseases and the European Society of Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2019; 26 (18): 1971-1984. DOI: https://doi.org/10.1177/2047487319846999.
17. Freitas B., Steiner S., Bausback Y., et al. Rotarex mechanical debulking in acute and subacute arterial lesions. Angiology. 2017; 68 (3): 233-241. DOI: https://doi.org/10.1177/0003319716646682
18. Платонов С.А., Завацкий В.В., Новицкий А.С. и др. "Жизнеспасающие" интервенции при подостром тромбозе артерий голени и стопы. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017; 23 (3): 56-60.