При макроскопической оценке тромботических масс у подавляющего большинства пациентов отмечались особенности их строения в виде множества мелкозернистых гранул по типу плотно прилегающих друг к другу "икринок". Подобное строение может объяснять высокую частоту встречаемости тромбоза дистальных артериальных сегментов и ишемическое повреждение кожного покрова бедра.
На рис. 4 представлен внешний вид ковид-ассоциированных тромботических масс. На рис. 4, А показан организованный острофазовый белый тромб, состоящий из мелких "зерен". На рис. 4, Б - белый тромб, для которого характерна мелкозернистая структура.
)
При гистологическом исследовании установлено, что изученные срезы извлеченных тромбов представлены "свежими" тромботическими массами смешанного строения без явлений организации с чередованием участков, представленных нитями и полями фибрина, а также скоплениями эритроцитов, частью гемолизированных. Клеточная инфильтрация скудная, состоит из лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов (рис. 5).
)
Несмотря на сложность клинической ситуации и трудности при принятии оптимального решения, связанные с дыхательной недостаточностью на фоне тяжелой вирусной пневмонии, в большинстве случаев больные успешно перенесли выполненную операцию. Следует отметить, что среди выписанных пациентов, которым проводилось хирургическое лечение, у 69% диагностировалось поражение легких уровня КТ-3 и КТ-4, однако многие пациенты перенесли вмешательство и были выписаны, что свидетельствует об оправданном риске сосудистых вмешательств у данной категории больных.
С учетом тяжести течения коронавирусной инфекции в соответствии с клиническими рекомендациями по ее диагностике и лечению все больные получали специфическую противовоспалительную терапию, направленную на подавление развития "цитокинового шторма". При этом негативного влияния на течение тромбогеморрагических осложнений подобная медикаментозная терапия не оказывала, что отражено в табл. 8.
)
Обсуждение
В группе риска развития артериальных периферических тромбозов находится около 8% больных, госпитализированных с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19. Основная локализация подобных тромботических осложнений клинически проявляется в виде острого нарушения мозгового кровообращения и острого инфаркта миокарда. Геморрагические осложнения в основном связаны с развитием желудочно-кишечных кровотечений [10]. Развитие ОТ в аорте и артериях конечностей, так же как и СГ, является относительно редким, но крайне опасным осложнением.
На сосудистую систему у подобных пациентов непосредственное влияние оказывают вирусные частицы и продукты, образующиеся по мере прогрессирования воспалительного процесса. Сосудистая стенка легко подвергается сенсибилизации, в результате чего быстро и интенсивно реагирует как на факторы, вызвавшие сенсибилизацию, так и на другие стимулы - неспецифические и даже физиологические, например продукты метаболизма, гормоны [5]. Рецепторы АПФ-2 также экспрессируются непосредственно эндотелиальными клетками крупных магистральных сосудов [9]. Во время выполнения селективной ангиографии у этих пациентов тромботические массы в основном выявлялись в виде флотирующих фрагментов в области грудной и брюшной частей аорты и в подвздошных артериях. Эндотелиальная дисфункция на фоне инфицирования COVID-19 играет ведущую роль в сосудистых нарушениях с развитием воспаления, отека тканей и прокоагулянтного состояния [11], что объясняет высокую значимость профилактической антикоагулянтной и антиагрегантной терапии в подобных ситуациях. Инфекция COVID-19, осложненная пневмонией, и тяжесть ее клинического проявления могут значительно усложнить принятие решения о возможности
и целесообразности выполнения экстренного сосудистого вмешательства при рассматриваемых осложнениях, поскольку сама по себе хирургическая интервенция несет дополнительный риск неблагоприятного исхода. Результаты настоящего исследования демонстрируют возможность и целесообразность проведения активного хирургического лечения больных с тромбозами и спонтанными гематомами даже при тяжелом течении COVID-19. Немаловажной особенностью лечения пациентов с коронавирусной инфекцией и сопутствующими тромбогеморрагическими осложнениями остается правильность подбора и адекватность терапии. При этом необходимо учитывать, что существует дополнительная угроза ухудшения течения болезни как за счет действия самих лекарственных препаратов, так и их сочетанного влияния [3].
В нашем исследовании установлено отсутствие взаимосвязи приема иммунодепрессивных лекарственных препаратов и моноклональных антител с исходом заболевания (p>0,05). Это свидетельствует о допустимости такой терапии в группе больных с тромбогеморрагическими осложнениями. У больных, перенесших COVID-19, может развиваться так называемый постковидный синдром. Нельзя достоверно исключить отдаленные осложнения ковид-ассоциированной эндотелиальной дисфункции, являющейся результатом взаимодействия SARS-CoV-2 на эндотелиальные клетки [6, 12]. Так, 1 пациенту из группы ОТ через 3 мес после тромбоза, лечение которого было консервативным, потребовалось выполнение открытой тромбэктомии в связи с артериальным тромбозом и развитием критической ишемии правой нижней конечности. Больной выздоровел.
Стоит отметить, что в качестве дополнительного метода лечения больных с ковид-ассоциированным тромбозом периферических артерий могла бы быть рассмотрена тромболитическая терапия, так как тромбы имеют особую макроструктуру и склонность к дистальной локализации, трудно поддающейся как открытой, так и эндоваскулярной тромбэктомии. Однако ввиду тяжести состояния больных и отсутствия соответствующих клинических рекомендаций для пациентов такой группы риски выполнения тромболизиса могли превышать его преимущества.
Больные, успешно перенесшие лечение острого артериального тромбоза или СГ, находятся в группе риска повторных тромбогеморрагических осложнений. Для своевременного выявления отдаленных ковид-ассоциированных сосудистых осложнений целесообразно проведение ежегодного диспансерного наблюдения в течение определенного количества лет, однако спектр лабораторных и диагностических исследований с последующей консультацией профильных специалистов требует дальнейшего обсуждения.
Выводы
1. Хирургическое лечение пациентов с тромбогеморрагическими осложнениями в виде острого артериального тромбоза или СГ на фоне инфекции COVID-19 сопряжено с высоким, но оправданным риском и шансом на благоприятный исход: среди оперированных больных обеих групп выписались 13 (36%), среди неоперированных - 3 (8,3%).
2. С учетом различной локализации тромботических масс и их мелкозернистого строения для планирования оперативного лечения больным с ОТ необходимо одномоментно выполнять компьютерную мультиспиральную ангиографию грудной, брюшной аорты и артерий нижних конечностей.
Литература
1. Costanzo L., Palumbo F.P., Ardita G., et al. Coagulopathy, thromboembolic complications, and the use of heparin in COVID-19 pneumonia. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2020; 8 (5): 711-716. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.05.018
2. Ilonzo N., Rao A., Safir S., et al. Acute thrombotic manifestations of coronavirus disease 2019 infection: Experience at a large New York City health care system. Journal of Vascular Surgery. 2021; 73 (3): 789-796. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.08.038
3. Kozlov I.A., Tyurin I.N. Cardiovascular complications of COVID-19. Messenger of Anesthesiology and Resuscitation. 2020; 17 (4): 14-22. DOI: https://doi.org/10.21292/2078-5658-2020-17-4-14-22
4. WHO Coronavirus Dashboard. 2022. https://COVID19.who.int
5. Двораковская И.В., Титова О.Н., Ариэль Б.М. и др. Патологическая анатомия поражения сосудов при гриппе и вирусно-бактериальной пневмонии. Русский медицинский журнал. 2021; 29 (3): 3-7.
6. Indes J.E., Koleilat I., Hatch A.N., et al. Early experience with arterial thromboembolic complications in patients with COVID-19. Journal of Vascular Surgery. 2021; 73 (2): 381-389.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.07.089
7. Стрижелецкий В.В., Ядыкин А.А., Иванов И.Г. и др. Спонтанная забрюшинная гематома у пациентов с COVID-19: первый клинический опыт. Эндоскопическая хирургия. 2021; 27 (5): 42-47.
8. Ferrario C.M., Jessup J., Chappell M.C., et al. Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition and Angiotensin II Receptor Blockers on Cardiac Angiotensin-Converting Enzyme 2. Circulation. 2005; 111 (20): 2605-2610. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.104.510461
9. Varga Z., Flammer A.J., Steiger P., et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet. 2020; 395 (10234): 1417-1418. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30937-5
10. Бычинин М.В., Клыпа Т.В., Мандель И.А. и др. Тромботические и геморрагические осложнения у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19. Анестезиология и реаниматология. 2022; 24 (2): 24-32.
11. Bonetti P.O., Lerman L.O., Lerman A. Endothelial Dysfunction. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2003; 23 (2): 168-175. DOI: https://doi.org/10.1161/01.atv.0000051384.43104.fc
12. Мирзоев Н.Т., Кутелев Г.Г., Пугачев М.И., Киреева Е.Б. Сердечно-сосудистые осложнения у пациентов, перенесших COVID-19. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2022; 24 (1): 199-208. DOI: https://doi.org/10.17816/brmma90733