В результате препарирования левой половины таза у мужчин установлено, что ЗА формировала анастомотические ветви с НМоА в 2,4% случаев (5 препаратов). Обнаружены внутритазовые анастомозы между a. obturatoria и НЯА в 1,9% случаев (4 препарата). Кроме того, были выделены артериальные соустья ЗА с ОС в 1,9% случаев (4 препарата). В ходе исследования удалось выделить ряд редко встречающихся анастомозов a. obturatoria с ПА, СрПА, ВЯА, ВполА, которые были зафиксированы в 0,5% случаев (по 1 препарату для каждой артерии). Большинство выделенных артериальных соустьев ЗА у мужчин слева [70,6% от количества всех анастомозов (12 сосудов)] локализовались в проксимальной трети этой артерии. A. obturatoria в своей проксимальной трети внутритазовой части анастомозировала со следующими артериями: ВполА, НЯА, СрПА, ПА, ОС, ВЯА, НМоА. ЗА формировала 29,4% числа всех анастомозов (5 сосудов) в средней трети своей внутритазовой части. В этом месте a. obturatoria обнаружены ее анастомозы со следующими артериями: НМоА, НЯА, ОС. Общая частота анастомозирования ЗА у мужчин слева составила 8,3% случаев (артериальные соустья были выделены на 17 препаратах из 206).
Оказалось, что ЗА отходила от ВПА у женщин справа в 59,3% случаев (67 препаратов). A. obturatoria также ответвлялась от следующих артерий: от НнадА - в 27,4% (31 препарат), от НПА - в 2,7% случаев (3 препарата). ЗА отходила от ВЯА в 6,2% случаев (7 препаратов). Помимо этого, a. obturatoria ответвлялась от НЯА в 4,4% случаев (5 препаратов).
Было установлено, что ЗА отходила от ВПА у женщин слева в 67,2% случаев (76 препаратов), от НнадА - в 23,9% (27 препаратов), от НПА - в 1,8% (2 препарата), от ВЯА - в 4,4% (5 препаратов), от НЯА - в 2,7% случаев (3 препарата).
Морфометрические измерения вместе с последующим статистическим анализом показали, что среднее значение длины ЗА у женщин составило 7,7 см (ДИ 6,1; 8,8 см). Средний диаметр a. obturatoria составил 3,5 мм (ДИ 2,9; 4,1 мм). Среднее значение длины анастомотических ветвей внутритазовой части ЗА составило 1,6 см (ДИ 1,0; 2,2 см). При этом средний диаметр артериальных соустий составил 1,7 мм (ДИ 1,1; 2,2 мм).
Посредством анализа взаимосвязи изменений размеров диаметров ЗА с изменениями значений диаметров ее внутритазовых анастомозов было установлено, что линейная корреляционная связь отсутствует (коэффициент корреляции Пирсона R=0,317 при p=0,54). Таким образом, крупные анастомотические ветви ЗА могут формироваться вне зависимости от значения ее диаметра.
У женщин на правой половине таза a. obturatoria формировала артериальные соустья с общим стволом для НЯА и ВполА в 2,7% случаев (3 препарата), а также с СрПА, ВполА, МаА в 0,9% случаев (по 1 препарату для каждой артерии). В проксимальной трети ЗА отходило 83,3% (5 сосудов) количества всех внутритазовых анастомозов этой артерии, а в ее средней трети − 16,7% (1 сосуд) числа всех артериальных соустий. A. obturatoria в своей проксимальной трети внутритазовой части анастомозировала со следующими артериями: ВполА, МаА, ОС (рис. 2). В средней трети внутритазовой части ЗА обнаружен анастомоз только с СрПА. В дистальной трети внутритазовой части a. obturatoria анастомотические ветви отсутствовали. В целом на правой половине таза у женщин ЗА анастомозировала в 5,3% случаев (6 препаратов).
)
На левой половине таза у женщин a. obturatoria формировала артериальные соустья с НМоА в 3,5% случаев (4 препарата), а также с НЯА и ВполА в 0,9% случаев (по 1 препарату для каждой артерии). При этом в проксимальной трети внутритазовой части ЗА локализовалось 66,6% количества всех обнаруженных анастомозов (4 сосуда). A. obturatoria в своей проксимальной трети внутритазовой части анастомозировала со следующими артериями: ВполА, НЯА, НМоА. В средней и дистальной третях ЗА располагалось по 16,7% числа всех выделенных анастомотических ветвей (по 1 сосуду в средней и дистальной третях). В средней трети внутритазовой части a. obturatoria обнаружен анастомоз только с НЯА, а в дистальной трети этой артерии − только с НМоА. В целом на левой половине таза у женщин ЗА анастомозировала в 4,4% случаев (на 5 препаратах обнаружено 6 анастомотических ветвей).
Установлено отсутствие статистически значимых различий между размерами средних диаметров ЗА и размерами средних диаметров ее анастомозов у людей обоего пола.
Обсуждение
В современной эндоваскулярной хирургии один из главных принципов - формирование внутрисосудостых эмболов настолько селективно, насколько это возможно [11]. Применительно к ЗА это означает, что при повреждении ее ramus pubicus или необходимости окклюзии rami prostatici при лечении гиперплазии предстательной железы операцией выбора с точки зрения современного хирургического лечения будет селективное исключение из кровотока именно этих периферических ветвей. Однако ряд последних исследований показал, что при наличии хорошо развитых внутритазовых анастомозов у артерий, которые формируются из ВПА, может происходить разрушение или ранняя реканализация (в течение 2-3 нед) эндоваскулярных эмболов, предварительно размещенных внутри ветвей этих артерий, что нивелирует лечебный эффект эмболизации [1, 12].
В выполненном исследовании показано, что вне зависимости от пола отмечается тенденция к снижению вероятности формирования из ЗА внутритазовых анастомотических ветвей по направлению от места отхождения этой артерии до ее части, расположенной перед входным отверстием в запирательный канал. Более 2/3 общего количества внутритазовых анастомозов a. obturatoria было обнаружено и выделено у мужчин и женщин в проксимальной трети данного артериального сосуда. В связи с этим для снижения вероятности разрушения или препятствия ранней реканализации эмболов ЗА, размещенных в ее периферических внутритазовых ветвях, необходимо выполнять окклюзию проксимальной трети этой артерии с помощью дополнительного эндоваскулярного эмбола.
Таким образом, впервые на обширном материале получены данные по вариантам топографии внутритазовых анастомозов ЗА у людей обоего пола. Подобных сведений нам не встретилось даже в специализированных англоязычных источниках.
Полученные в исследовании данные целесообразно использовать и для повышения эффективности гемостаза при остановке кровотечения из поврежденной дистальной трети внутритазовой части ЗА. Профилактика вторичного кровотечения в этих ситуациях может быть обеспечена за счет проведения дополнительной эмболизации в месте наиболее вероятной локализации внутритазовых анастомозов a. obturatoria. Это полностью соответствует современным тенденциям в эндоваскулярной хирургии [13].
Полученные данные также необходимы при проведении лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, так как ЗА является источником формирования простатических ветвей [14, 15]. При операциях у этих пациентов на первом этапе проводится окклюзия простатических артерий. Второй этап сводится к эндоваскулярной эмболизации той артерии, от которой отходят простатические ветви. Вторая часть оперативного приема необходима именно для препятствия реканализации уже эмболизированных артерий [14]. Однако, как свидетельствуют данные клинических исследований, не всегда удается успешно провести окклюзию ветвей ВПВ вследствие их хорошо развитых внутритазовых анастомозов [16]. В этой ситуации для достижения успеха на втором этапе эндоваскулярного вмешательства необходимо с помощью титановых спиралей сформировать дополнительный эмбол в месте наиболее вероятного присутствия артериальных соустий определенной артерии. Необходимо подчеркнуть, что правильный выбор места размещения дополнительного эмбола невозможно сделать без знания топографии внутритазовых анастомозов той артерии, на которой выполняется эндоваскулярная эмболизация.
Заключение
Использование в практической работе выявленных закономерностей строения коллатерального русла ЗА позволит эндоваскулярным хирургам проводить операции эмболизации этих сосудов с меньшим количеством послеоперационных рецидивов.
Литература
1. Singh A., Kumar A., Kumar P., et al. “Beyond saving lives”: current perspectives of interventional radiology in trauma. World Journal of Radiology. 2017; 9 (4): 155-177. DOI: https://doi.org/10.4329/wjr.v9.i4.155
2. Zhang X.Q., Chen X.T., Zhang Y.T., Mai C.X. The emergent pelvic artery embolization in the management of postpartum hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Obstetrical & Gynecological Survey. 2021; 76 (4): 234-244. DOI: https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000887
3. Vaidya R., Waldron J., Scott A., Nasr K. Angiography and embolization in the management of bleeding pelvic fractures. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2018; 26 (4): 68-76. DOI: https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-16-00600
4. Lustenberger T., Stormann P., Eichler K., et al. Secondary angio-embolization after emergent pelvic stabilization and pelvic packing is a safe option for patients with persistent hemorrhage from unstable pelvic ring injuries. Frontiers in Surgery. 2020; 7: e601140. DOI: https://doi.org/10.3389/fsurg.2020.601140
5. Granite G., Meshida K., Wind G. Frequency and clinical review of the aberrant obturator artery: a cadaveric study. Diagnostics (Basel). 2020; 10 (8): 546. DOI: https://doi.org/10.3390/diagmostics10080546
6. Selcuk I., Yassa M., Tatar I., Huri E. Anatomic structure of the internal iliac artery and its educative dissection for peripartum and pelvic hemorrhage. Turkish Journal of Obstetrics and Gynecology. 2018; 15 (2): 126-129. DOI: https://doi.org/10.4274/tjod.23245
7. Nickamp A., Sheth R.A., Kuban J., et al. Palliative embolization for refractory bleeding. Seminars in Interventional Radiology. 2017; 34 (4): 387-397. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0037-1608862
8. Carnevale F.C., Antunes A.A., Motta I.M., Oliveira L.M. Prostatic artery embolization as a primary treatment for benign prostatic hyperplasia: preliminary results in two patients. CardioVascular and Interventional Radiology. 2010; 33 (2): 355-361. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-009-9727-z
9. Mouli S., Hohlastos E., Salem R. Prostate artery embolization. Seminars in Interventional Radiology. 2019; 36 (2): 142-148. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0039-1688431
10. Кузьменко А.В., Шкварко М.Г. Хирургическая анатомия внеорганных анастомозов нижней мочепузырной артерии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021; 12: 44-48. DOI: https://doi.org/10.1716/hirurgia202112144
11. Hu J., Albadawi H., Oklu R., et al. Advances in biomaterials and technologies for vascular embolization. Advanced Materials. 2019; 31 (33): e1901071. DOI: https://doi.org/10.1002/adma.201901071
12. Chen C., Lee S.M., Kim J.W., Shin J.H. Recent update of embolization of postpartum hemorrhage. Korean Journal of Radiology. 2018; 19 (4): 585-596. DOI: https://doi.org/10.3348/kjr.2018.19.4.585
13. Burdick T.S., Hoffer E.K., Kooy T., et al. Which arteries are expendable? The practice and pitfalls of embolization throughout the body. Seminars in Interventional Radiology. 2008; 25 (3): 191-203. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0028-1085925
14. Junior U.S., Moura M.R., Viana C., et al. Prostatic artery embolization: indication, preparation, techniques, imaging evalution, reporting, and complications. Radiographics. 2021; 41 (5): 1509-1530. DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2021200144
15. Somwaru A.S., Metting S., Flisnik L.M., et al. Prostate artery embolization has long term efficacy for treatment of severe lower urinary tract symptoms from giant prostatic hyperplasia. BMC Urology. 2020; 20 (1): 153. DOI: https://doi.org/10.1186/s12894-020-00726-y
16. Hoffer E.K. Transcatheter embolization in the treatment of hemorrhage in pelvic trauma. Seminars in Interventional Radiology. 2008; 25 (3): 281-292. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0028-1085928