Thromboaspiration for acute upper limb ischemia in a patient with COVID-19 (case report)
AbstractPresented herein is a clinical case report regarding endovascular thromboaspiration in acute upper limb ischemia having developed on the background of the novel coronavirus infection. A 66-year-old male patient had previously undergone in-hospital treatment for novel coronavirus pneumonia, to be discharged with clinical improvement. After discharge, the man by physician’s recommendation continued taking rivaroxaban at a dose of 10 mg daily. Despite this, he developed acute thrombosis of the arteries of the forearm and hand. He was admitted to the City Clinical Hospital № 15 named after O.M. Filatov. The examination revealed a clinical picture corresponding to stage IIa acute upper limb ischemia. Anticoagulant and dual desaggregant therapy did not lead to regress of ischemia. The patient was subjected to thromboaspiration, with restoration of blood flow through upper limb arteries.
Keywords: arterial thrombosis; acute upper limb acute ischemia; endovascular treatment; coronavirus infection; COVID-19
Funding. The study had no financial support.
Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.
Authors’ contribution. Study conception and design – Dzhurakulov Sh.R., Stupin V.A., Vechorko V.I.; data collection and handling – Tagaev N.B., Tashliev K.V.; statistical processing – Tagaev N.B., Maitesyan D.A.; draft manuscript preparation – Tagaev N.B., Dzhurakulov Sh.R.; manuscript revision – Tagaev N.B., Anglichanova K.Yu.
For citation: Dzhurakulov Sh.R., Stupin V.A., Vechorko V.I., Tagaev N.B., Maitesyan D.A., Tashliev K.V., Anglichanova K.Yu. Thromboaspiration for acute upper limb ischemia in a patient with COVID-19 (case report). Angiology and Vascular Surgery. Journal named Academician A.V. Pokrovsky. 2022; 28 (3): 128–34. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-3-128-134 (in Russian)
References
1. Wang K.L., Harry R., Goto B.S., et al. Extracranial arterial and venous thromboembolism in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis of randomized controlled trials. Heart Rhythm. 2017; 14 (4): 599–605. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2016.12.038
2. Melnikov M.V., Sotnikov A.V., Susla P.A., Papava G.D. Acute ischemia of the upper extremities: 30 years later. Bulletin of surgery. 2019; 178 (4): 42–46. DOI: https://doi.org/10.24884/0042-4625-2019-178-4-42-46. (in Russian)
3. Lu R., Zhao X., Li J., et al. Genomic characterization and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet. 2020; 395 (10224): 565–574. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30251-8
4. Connors J.M., Levy J.H. COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation. Blood. 2020; 135 (23): 2033–2040. DOI: https://doi.org/10.1182/blood.2020006000
5. Melnikov M.V., Sotnikov A.V., Melnikov V.M., Papava G.D. Embolism of the upper limb arteries: experience in the treatment of 1147 patients. Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2017; 6 (6): 39–45. (in Russian)
6. Fluck F., Augustin A.M., Bley T., et al. Current Treatment Options in Acute Limb Ischemia. Rofo. 2020; 192 (04): 319–326. DOI: https://doi.org/10.1055/a-0998-4204.
7. Soares R.A., Matielo M.F., Neto F.C.B., et al. Analysis of the results of endovascular and open surgical treatment of acute limb ischemia. Journal of Vascular Surgery. 2019; 69 (3): 843–849. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2018.07.056
8. Fukuda K., Yokoi Y. Endovascular approach for acute limb ischemia without thrombolytic therapy. Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease. 2020; 14. DOI: https://doi.org/10.1177/1753944720924575
9. Goldman I.A.,Ye K., Scheinfeld M.H. Lower-extremity Arterial Thrombosis Associated with COVID-19 Is Characterized by Greater Thrombus Burdenand Increased Rate of Amputation and Death. Radiology. 2020; 297 (2): E263–E269. DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.2020202348.
10. Bellosta R., Luzzani L., Natalini G., et al. Acute limb ischemia in patients with COVID-19 pneumonia. Journal of Vascular Surgery. 2020; 72 (6): 1864–1872. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.04.483
11. Indes J.E., Koleilat I., Hatch A.N., et al. Early experience with arterial thromboembolic complications in patients with COVID-19. Journal of Vascular Surgery. 2021; 73 (2): 381–389.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.07.089
12. Veyre F., Poulain-Veyre C., Esparcieux A., et al. Femoral arterial thrombosis in a young adult after nonsevere COVID-19. Annals of Vascular Surgery. 2020; 69: 85–88. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.07.013
13. Sánchez J.B., Alcalde J.D.C., Ramos I.R., et al. Acute limb ischemia in a Peruvian cohort infected by COVID-19. Annals of Vascular Surgery. 2021; 72: 196–204. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.12.005
14. Etkin Y., Conway A.M., Silpe J., et al. Acute arterial thromboembolism in patients with COVID-19 in the New York City area. Annals of Vascular Surgery. 2021; 70: 290–294. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.08.085
15. Klok F.A., Kruip M.J.H.A., Meer N.J.M., et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thrombosis Research. 2020; 191: 145–147. DOI: https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.04.013
16. Judelson N.D., Al-Jundi W., Etkin Y. Are view of acute limb ischemia in COVID-positive patients. Seminars in Vascular Surgery. 2021; 34 (2): 8–12. DOI: https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2021.04.004
Пациент переведен в профильное отделение, где была продолжена антиагрегантная (ацетилсалициловая кислота 125 мг, клопидогрел 75 мг в сутки) и антикоагулянтная терапия (эноксапарин натрия 8000 анти-ХА МЕ подкожно, 2 раза в сутки). В послеоперационном периоде наблюдался регресс ишемии от IIа степени до полного исчезновения симптомов. Пациент отметил положительную динамику в виде восстановления чувствительности и движения пальцев, а также отсутствие болевых ощущений. Объективно: правая и левая верхние конечности обычной окраски, теплые на ощупь (рис. 5).
)
Пульсация на артериях верхних конечностей отчетливая. Движения и чувствительность сохранены в полном объеме. При пульсоксиметрии насыщение артериальной крови кислородом на пальцах составило 95-96%. При УЗИ и дальнейшем динамическом контроле кровоток по артериям предплечья и ладонной дуге сохранен, артерии без признаков тромбоза. В течение госпитализации осуществлялся лабораторный контроль показателей свертывающей системы крови: протромбиновый индекс, фибриноген, МНО. На 4-е сутки пациент с улучшением был выписан домой с рекомендациями продолжить прием ривароксабана 10 мг, клопидогрела 75 мг и ацетилсалициловой кислоты 100 мг в сутки в течение 1 мес.
Обсуждение
Инфицирование вирусом SARS-CoV-2 может сопровождаться гипервоспалительной реакцией и гиперкоагуляцией, которые могут приводить к тромбозам и тромбоэмболиям артерий и вен [9]. Предикторами неблагоприятного исхода являются значительно более высокие уровни продуктов деградации D-димера и фибрина, а также более длительное протромбиновое время и АЧТВ. В группу риска входят пациенты мужского пола, пожилого возраста и с сопутствующей патологией [10]. Однако есть немало сообщений об артериальных тромбозах у молодых больных COVID-19, не имеющих факторов риска и сопутствующих заболеваний, предрасполагающих к тромбозам. Частота артериальных тромбозов у больных в возрасте до 45 лет оценивается в 16,7% [11, 12]. По сравнению с тромбозом артерий нижних конечностей тромбоз артерий верхних конечностей развивается относительно редко. Так, при коронавирусной инфекции частота тромбоза артерий верхних конечностей составила 26,6%, а нижних конечностей - 73,3% [13].
В представленном клиническом наблюдении низкая эффективность медикаментозной терапии и дистальная локализация окклюзии стали определяющими факторами в выборе метода реваскуляризации. Целенаправленный сбор анамнеза в поиске возможных причин, приведших к тромбозу артерии, не помог выявить причину. Помимо этого, были исключены общепризнанные факторы риска, возможные травмы и тромботические события в анамнезе. Применение катетера с гидрофильным покрытием позволило без особых усилий и выраженного спазма артерий выполнить тромбаспирацию. При аспирации получен материал, макроскопически схожий с "белым" тромбом и атеросклеротическим детритом. Признаки атеросклеротического поражения подключичной артерии не установлены. Особенностью следует признать, что пациент постоянно принимал антикоагулянтную терапию, которая назначалась для профилактики тромботических осложнений при коронавирусной пневмонии. В литературе уже имеются публикации, указывающие на развитие артериальных тромбозов у больных, инфицированных COVID-19, получавших антикоагулянтную терапию.
По данным ряда авторов, от 14 до 23,3% пациентов получали антикоагулянты до развития симптомов острой ишемии конечности [13, 14]. Так, F.A. Klok et al., исследовав 184 пациента с тяжелым течением коронавирусной пневмонии, показали высокую частоту тромбозов, которая, несмотря на применение антикоагулянтной терапии в профилактических дозах, имела показатель 31%. По их данным, артериальные тромбозы составили 3,7%, а венозные - 28% [15]. Необходимо отметить, что, несмотря на прием антикоагулянтной терапии, гипервоспаление и эндотелиит могут стать причиной не только острого тромбоза, но и ретромбоза после хирургического или эндоваскулярного вмешательства, а повреждение эндотелия может сохраняться даже у пациентов, выздоровевших от COVID-19 и имеющих нормальные маркеры воспаления [16].
Заключение
При острой ишемии верхних конечностей эндоваскулярную тромбаспирацию и реваскуляризацию следует признать современными малоинвазивными и высокоэффективными методами лечения.
Миниинвазивный доступ позволяет применять метод у соматически отягощенных больных, в том числе больных COVID-19. При восстановлении проходимости артерий предплечья принципиальную и решающую роль играют современные гидрофильные аспирационные катетеры и проводники малого диаметра.
Литература
1. Wang K.L., Harry R., Goto B.S., et al. Extracranial arterial and venous thromboembolism in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis of randomized controlled trials. Heart Rhythm. 2017; 14 (4): 599-605. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2016.12.038
2. Мельников М.В., Сотников А.В., Сусла П.А., Папава Г.Д. Острая ишемия верхних конечностей: 30 лет спустя. Вестник хирургии. 2019; 178 (4): 42-46. DOI: https://doi.org/10.24884/0042-4625-2019-178-4-42-46
3. Lu R., Zhao X., Li J., et al. Genomic characterization and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet. 2020; 395 (10224): 565-574. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30251-8
4. Connors J.M., Levy J.H. COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation. Blood. 2020; 135 (23): 2033-2040. DOI: https://doi.org/10.1182/blood.2020006000
5. Мельников М.В., Сотников А.В., Мельников В.М., Папава Г.Д. Эмболия артерий верхних конечностей: опыт лечения 1147 пациентов. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017; 6 (6): 39-45.
6. Fluck F., Augustin A.M., Bley T., et al. Current Treatment Options in Acute Limb Ischemia. Rofo. 2020; 192 (04): 319-326. DOI: https://doi.org/10.1055/a-0998-4204.
7. Soares R.A., Matielo M.F., Neto F.C.B., et al. Analysis of the results of endovascular and open surgical treatment of acute limb ischemia. Journal of Vascular Surgery. 2019; 69 (3): 843-849. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2018.07.056
8. Fukuda K., Yokoi Y. Endovascular approach for acute limb ischemia without thrombolytic therapy. Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease. 2020; 14: 1753944720924575. DOI: https://doi.org/10.1177/1753944720924575
9. Goldman I.A.,Ye K., Scheinfeld M.H. Lower-extremity Arterial Thrombosis Associated with COVID-19 Is Characterized by Greater Thrombus Burdenand Increased Rate of Amputation and Death. Radiology. 2020; 297 (2): E263-E269. DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.2020202348.
10. Bellosta R., Luzzani L., Natalini G., et al. Acute limb ischemia in patients with COVID-19 pneumonia. Journal of Vascular Surgery. 2020; 72 (6): 1864-1872. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.04.483
11. Indes J.E., Koleilat I., Hatch A.N., et al. Early experience with arterial thromboembolic complications in patients with COVID-19. Journal of Vascular Surgery. 2021; 73 (2): 381-389.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.07.089
12. Veyre F., Poulain-Veyre C., Esparcieux A., et al. Femoral arterial thrombosis in a young adult after nonsevere COVID-19. Annals of Vascular Surgery. 2020; 69: 85-88. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.07.013
13. Sánchez J.B., Alcalde J.D.C., Ramos I.R., et al. Acute limb ischemia in a Peruvian cohort infected by COVID-19. Annals of Vascular Surgery. 2021; 72: 196-204. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.12.005
14. Etkin Y., Conway A.M., Silpe J., et al. Acute arterial thromboembolism in patients with COVID-19 in the New York City area. Annals of Vascular Surgery. 2021; 70: 290-294. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.08.085
15. Klok F.A., Kruip M.J.H.A., Meer N.J.M., et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thrombosis Research. 2020; 191: 145-147. DOI: https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.04.013
16. Judelson N.D., Al-Jundi W., Etkin Y. Are view of acute limb ischemia in COVID-positive patients. Seminars in Vascular Surgery. 2021; 34 (2): 8-12. DOI: https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2021.04.004
All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.