Coronary artery bypass grafting in a patient with severe diffuse lesion and calcification of small-diameter coronary arteries (case report)

• Shiryayev A.A.
• Latypov R.S.
• Vlasova E.E.
• Akhmadov I.I.
• Pashaev. A.A.
• Kurbanov S.K.
• Ganaev K.G.
• Zaikovskii V.Yu.
• Akchurin R.S.

Abstract

Background. Diffuse atherosclerosis of the coronary arteries with the involvement of distal vessels, extensive calcification and a small diameter of the coronary arteries can be the reasons for refusal of invasive treatment of patients with coronary heart disease. The only option of surgical treatment for these patients is coronary artery bypass grafting, but it is associated with technical difficulties in the creation of distal anastomoses and worse long-term survival. Nevertheless, the use of microsurgical techniques makes it possible to successfully treat such patients.

Patients and methods. A 59-year-old male patient with coronary artery disease was hospitalized for elective coronary artery bypass grafting. Coronary angiography revealed a multivessel diffuse lesion with calcification of the coronary arteries. The estimated severity of coronary atherosclerosis according to the Syntax Score amounted to 39 points. Severe three-vessel distal coronary calcification was confirmed by multislice computed tomography.

Results. Using an operating microscope and artificial circulation, we performed autovenous bypass grafting of the diagonal artery, obtuse marginal artery and posterior descending artery according to the method of extended anastomoses (2 cm long) through the atherosclerotic plaque. Due to severe calcification of the anterior descending artery, 4-cm long arteriotomy was performed, followed by prolonged shuntoplasty of the arteriotomic incision of the left internal mammary artery with anterior descending artery in the area of stenosis through the calcified atherosclerotic plaque. The diameter of the target coronary arteries at the site of distal anastomoses was less than 1.5 mm. The postoperative period turned out uneventful with no complications. The patient was discharged on POD 8.

In order to prevent shunt thrombosis, the patient was prescribed to receive dual antiplatelet therapy for 1 year (aspirin and clopidogrel), as well as therapy with statins (atorvastatin 80 mg). The control examination at 12 months revealed no clinical signs of ischemia return. The findings of MSCT bypass angiography confirmed patency of all shunts.

Conclusion. The use of microsurgical techniques, an operating microscope, and coronary reconstructions as shuntoplasty makes it possible to perform coronary artery bypass grafting in severe coronary artery disease with satisfactory clinical outcomes.

Keywords: coronary artery calcification; diffuse coronary artery disease; shuntoplast; endarterectomy

References

1. Akchurin R.S., Shiryaev A.A., Vasiliev V.P., et al. Diffuse Coronary Artery Disease in Coronary Surgery (Analytical Review). Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky journal. 2018; 6 (4): 75–81. DOI: https://doi.org/10.24411/2308-1198-2018-14011. (in Russian).

2. Akchurin R.S., Shiryaev A.A., Galyautdinov D.M., et al. Objectification of the Characteristics of the Distal Bed of Shunting Vessels With Diffuse Atherosclerotic Lesions in Coronary Surgery. Journal of Atherosclerosis and Dyslipidemias. 2019; 35 (2): 41–49. (in Russian).

3. Shiryaev A.A., Mayorov G.B., Vasiliev V.P., et al. X-ray evaluation of calcification of the distal sections of target coronary arteries to determine the surgical approach of coronary artery bypass grafting. Russian Electronic Journal of Radiology. 2020; 10 (4): 97–107. DOI: https://doi.org/10.21569/2222-7415-2020-10-4-97-107 (in Russian)

4. Akchurin R.S., Shiryaev A.A., Vasiliev V.P., et al. Features and hospital outcomes of coronary artery bypass grafting in patients with calcification of target coronary arteries. Russian Journal of Cardiology. 2020; 25 (8): 3687. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3687 (in Russian)

5. Akchurin R.S., Shiryaev A.A., Petrovich V.P., et al. Current Trends in Coronary Surgery. Pathology of Blood Circulation and Cardiac Surgery. 2017; 21 (3S): 34–44. (in Russian).

6.  Garcia S., Sandoval Y., Roukoz H., et al. Outcomes after complete versus incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of 89,883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies. Journal of the American College of Cardiology. 2013; 62 (16): 1421–1431. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.05.033

7. Santini F., Casali G., Lusini M., et al. Mid-term results after extensive vein patch reconstruction and internal mammary grafting of the diffusely diseased left anterior descending coronary artery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2002; 21 (6): 1020–1025. DOI: https://doi.org/10.1016/s1010-7940(02)00074-x

8. Fukui T., Tabata M., Taguri M., et al. Extensive reconstruction of the left anterior descending coronary artery with an internal thoracic artery graft. Annals of Thoracic Surgery. 2011; 91 (2): 445–451. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2010.10.002

9. Charchyan E.R., Khovrin V.V., Skvortsov A.A., Pyumpyulyan A.G. Coronary Artery Bypass Grafting of the Diffusely Diseased Left Anterior Descending Artery. Coronary Endarterectomy or Patch Angioplasty? Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2018; 11 (6): 14–20. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio20181106114. (in Russian).

10. Barra J-A., Bezon E., Mondine P., et al. Surgical angioplasty with exclusion of atheromatous plaques in case of diffuse disease of the left anterior descending artery: 2 years’ follow-up. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2000; 17 (5): 509–514. DOI: https://doi.org/10.1016/S1010-7940(00)00403-6

11. Bitan O., Pirundini P.A., Leshem E., et al. Coronary Endarterectomy or Patch Angioplasty for Diffuse Left Anterior Descending Artery Disease. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2018; 66 (6): 491–497. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0037-1600918

12. Garcia S., Sandoval Y., Roukoz H., et al. Outcomes after complete versus incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease: A meta-analysis of 89,883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies. Journal of the American College of Cardiology. 2013; 62 (16): 1421–1431. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.05.033

13. Wang J., Gu С., Yu W., et al. Short- and long-term patient outcomes from combined coronary endarterectomy and coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of 63,730 patients (PRISMA). Medicine (Baltimore). 2015; 94 (41): 1781. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000001781

14. Belov Yu.V., Lysenko A.V., Evdokimov A.G. How do i do that: anastomoses with coronary arteries. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2017; 3: 108–113. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia20173108-113. (in Russian)

15. Goldman S., Zadina K., Moritz T., et al. Long-term patency of saphenous vein and left internal mammary artery grafts after coronary artery bypass surgery: results from a Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Journal of the American College of Cardiology. 2004; 44 (11): 2149–2156. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2004.08.064

16. Epstein A.J., Polsky D., Yang F., et al. Coronary Revascularization Trends in the United States: 2001–2008 MS. JAMA. 2011; 305 (17): 1769–1776. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2011.551

17. Akchurin R.S., Shiryaev A.A. Microsurgery of the coronary arteries. M.: GEOTAR-Media. 2012; 69–90. (in Russian)

18. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2020;

41 (3): 407–477. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425

При выборе метода реваскуляризации ряд хирургов отказываются от пролонгированных анастомозов и КЭЭ, объясняя это техническими сложностями и возможными погрешностями при их выполнении [12, 13]. Для исключения этих факторов во время операции в отечественной и зарубежной практике применяются операционный микроскоп и ультратонкий шовный материал [14, 15].

Микрохирургическая техника представляется методом выбора у пациентов с ДП КА, поскольку позволяет расширить возможности КШ, обеспечивая лучшую визуализацию и тем самым большую точность при выполнении анастомозов с КА мелких размеров и пролонгированных пластических реконструкций шунтами при дистальном поражении. Опубликованные в отечественных и иностранных работах результаты подтверждают эффективность применения операционного микроскопа для больных с выраженным поражением коронарного русла [16, 17].

Таким образом, специализированные методики, такие как пролонгированная пластика КА и КЭЭ с использованием микрохирургической техники, позволяют выполнить адекватную реваскуляризацию пациентам с ККА, однако отдаленные результаты этих вмешательств недостаточно изучены [14].

Решение об использовании методик обычно принимается интраоперационно. Важной особенностью представленного клинического наблюдения является комплекс предоперационных диагностических исследований с подробной оценкой тяжести коронарного атеросклероза, что позволяет предварительно определить возможности реваскуляризации и хирургическую тактику. В данном клиническом случае, несмотря на выраженную тяжесть коронарного поражения, нами была использована методика пролонгированных анастомозов к ДА, АТК, ЗНА через атеросклеротическую бляшку и шунтопластика с использованием ЛВГА.

В послеоперационном периоде мы использовали усиленную медикаментозную терапию - двойную антиагрегантную и высокие дозы статинов. Текущие клинические рекомендации предлагают рассмотреть усиленную антитромботическую терапию у больных с ДП только при наличии дополнительных факторов риска ишемических событий [18]. В то же время, основываясь на данных литературы, верифицирующие тяжесть коронарного атеросклероза в качестве независимого предиктора худших клинических результатов и дисфункции шунтов, а также с учетом собственного опыта мы предполагаем, что данные рекомендации могут быть эффективны у всех больных в этой группе, при низком риске кровотечений. В дальнейшем целесообразно проведение крупных исследований, направленных на оценку эффективности усиленных мер вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий у больных с ДП КА после успешного изолированного КШ.

Заключение

Применение микрохирургической техники, операционного микроскопа и коронарной шунтопластики позволяет успешно выполнить реваскуляризацию миокарда при ДП с распространенным ККА малого диаметра (менее 1,5 мм). Использование усиленных мер медикаментозной профилактики является важным инструментом, улучшающим прогноз в послеоперационном периоде.

Литература

1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Васильев В.П. и др. Диффузное поражение коронарных артерий в коронарной хирургии (аналитический обзор). Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2018; 6 (4): 75-81. DOI: https://doi.org/10.24411/2308-1198-2018-14011

2. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М. и др. Объективизация характеристик дистального русла шунтируемых сосудов при диффузных атеросклеротических поражениях в коронарной хирургии. Атеросклероз и дислипидемии. 2019; 35 (2): 41-49.

3. Ширяев А.А., Майоров Г.Б., Васильев В.П. и др. Рентгенологическая оценка кальциноза дистального русла целевых артерий для определения тактики операций коронарного шунтирования. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2020; 10 (4): 97-107. DOI: https://doi.org/10.21569/2222-7415- 2020-10-4-97-107

4. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Васильев В.П. и др. Особенности и госпитальные результаты коронарного шунтирования у пациентов с кальцинозом целевых коронарных артерий. Российский кардиологический журнал. 2020; 25 (8): 3687. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3687

5. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Петрович В.П. и др. Современные тенденции в коронарной хирургии. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2017; 21 (3S): 34-44.

6.  Garcia S., Sandoval Y., Roukoz H., et al. Outcomes after complete versus incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of 89,883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies. Journal of the American College of Cardiology. 2013; 62 (16): 1421-1431. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.05.033

7. Santini F., Casali G., Lusini M., et al. Mid-term results after extensive vein patch reconstruction and internal mammary grafting of the diffusely diseased left anterior descending coronary artery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2002; 21 (6): 1020-1025. DOI: https://doi.org/10.1016/s1010-7940(02)00074-x

8. Fukui T., Tabata M., Taguri M., et al. Extensive reconstruction of the left anterior descending coronary artery with an internal thoracic artery graft. Annals of Thoracic Surgery. 2011; 91 (2): 445-451. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2010.10.002

9. Чарчян Э.Р., Ховрин В.В., Скворцов А.А., Пюмпюлян А.Г. Коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии при ее диффузном атеросклеротическом поражении. Коронарная эндартерэктомия или шунт-пластика? Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018; 11 (6): 14-20. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio20181106114

10. Barra J-A., Bezon E., Mondine P., et al. Surgical angioplasty with exclusion of atheromatous plaques in case of diffuse disease of the left anterior descending artery: 2 years’ follow-up. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2000; 17 (5): 509-514. DOI: https://doi.org/10.1016/S1010-7940(00)00403-6

11. Bitan O., Pirundini P.A., Leshem E., et al. Coronary Endarterectomy or Patch Angioplasty for Diffuse Left Anterior Descending Artery Disease. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2018; 66 (6): 491-497. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0037-1600918

12. Garcia S., Sandoval Y., Roukoz H., et al. Outcomes after complete versus incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease: A meta-analysis of 89,883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies. Journal of the American College of Cardiology. 2013; 62 (16): 1421-1431. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.05.033

13. Wang J., Gu С., Yu W., et al. Short- and long-term patient outcomes from combined coronary endarterectomy and coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of 63,730 patients (PRISMA). Medicine (Baltimore). 2015; 94 (41): 1781. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000001781

14.  Белов Ю.В., Лысенко А.В., Евдокимов А.Г. Как я это делаю: анастомозы с коронарными артериями. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017; 3: 108-113. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia20173108-113

15. Goldman S., Zadina K., Moritz T., et al. Long-term patency of saphenous vein and left internal mammary artery grafts after coronary artery bypass surgery: results from a Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Journal of the American College of Cardiology. 2004; 44 (11): 2149-2156. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2004.08.064

16. Epstein A.J., Polsky D., Yang F., et al. Coronary Revascularization Trends in the United States: 2001-2008 MS. JAMA. 2011; 305 (17): 1769-1776. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2011.551

17. Акчурин Р.С., Ширяев А.А. Микрохирургия коронарных артерий. M.: ГЭОТАР-Медиа. 2012; 69-90.

18. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2020; 41 (3): 407-477. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.