Emergency surgical and endovascular revascularization in high-surgical risk patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome

• Nishonov A.B.
• Tarasov R.S.
• Kozirin K.A.
• Ivanov S.V.
• Ganykov V.I.

Abstract

Background. There is a limited number of studies concerning the results of urgent coronary artery bypass grafting (CABG) in high-surgical risk patients with non-ST elevation acute coronary syndrome. Deficit of an evidence-supported base is related to peculiarities of organization and availability of emergency CABG, the process of decision-making, and a series of tactical and technical aspects of performing this type of intervention within the first 24 hours in high-surgical risk patients with manifest symptoms of ischemia and myocardial lesion in severe multivessel coronary atherosclerosis and involvement of the left coronary artery trunk.

Objective. The purpose of this study was to carry out a comparative analysis of the in-hospital outcomes of emergency surgical and endovascular revascularization (CABG and percutaneous coronary intervention) in high-surgical risk patients with non-ST elevation acute coronary syndrome.

Patients and methods. In our retrospective study with propensity score matching, we analyzed the in-hospital results of CABG (n=67) and percutaneous coronary intervention (n=67) in high-surgical risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome within the first 24 hours after admission. The patients had severe lesions of coronary arteries with a median of the SYNTAX score of 24 points. The endpoints of the study were all-cause mortality, cardiac mortality, myocardial infarction, repeat non-elective revascularizations, and a composite endpoint combining all the above enumerated events. Besides, we evaluated completeness of the scope of myocardial revascularization in the groups.

Results. The patients in the groups were comparable by the main clinical and anamnestic data which was ensured by propensity score matching. The majority of CABGs were performed in conditions of artificial circulation. In the group of percutaneous coronary intervention, the strategy of multivessel and staged stenting was used approximately in a similar proportion (47.8 and 52.2%, respectively). There were no significant differences between the groups of CABG and percutaneous coronary intervention by the endpoints. Mortality from cardiac causes in the groups turned out to be similar, each amounting to 4.5%. CABG was characterized by significantly higher frequency of complete myocardial revascularization as compared with percutaneous coronary intervention: n=62 (92.5%) vs n=48 (71.6%), respectively, p=0.001.

Conclusion. Urgently performed CABG demonstrated comparable with percutaneous coronary intervention in-hospital results of revascularization in high-surgical risk patients with severe multivessel lesions with non-ST elevation-acute coronary syndrome, ensuring fuller scope of myocardial revascularization as compared with percutaneous coronary intervention.

Keywords: emergency myocardial revascularization; non-ST segment elevation acute coronary syndrome; multivessel lesion; coronary artery bypass grafting; percutaneous coronary intervention

References

1. Alekyan B.G., Boytsov S.A., Manoshkina E.M., Ganyukov V.I. Myocardial revascularization in Russian Federation for acute coronary syndrome in 2016–2020. Kardiologiia. 2021; 61 (12): 4–15. DOI: http://doi.org/10.18087/cardio.2021.12.n1879 (in Russian)

2. Barbarash O.L., Tarasov R.S., Ganyukov V.I. Acute coronary syndrome in patients with prior coronary artery bypass grafting. Literature review. Russian Journal of Cardiology. 2022; 27 (1): 46–59. DOI: http://doi.org/10.15829/1560-4071-2022-4659 (in Russian)

3. Candela E., Marín F., Rivera-Caravaca J.M., et al. Conservatively managed patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome are undertreated with indicated medicines. PLoS One. 2018; 13 (11): e0208069. DOI: http://doi.org/10.1371/journal.pone.0208069

4. Desperak P., Hawranek M., Gąsior P., et al. Long-term outcomes of patients with multivessel coronary artery disease presenting non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Cardiology Journal. 2019; 26 (2): 157–168. DOI: http://doi.org/10.5603/CJ.a2017.0110

5. Collet J-P., Thiele H., Barbato E., et al. ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 2021; 42 (14): 1289–1367. DOI: http://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575

6.  Hlinomaz O., Motovska Z., Knot J., et al. Stent Selection for Primary Angioplasty and Outcomes in the Era of Potent Antiplatelets. Data from the Multicenter Randomized Prague-18 Trial. Journal of Clinical Medicine. 2021; 10 (21): 5103. DOI: http://doi.org/10.3390/jcm10215103

7. Akiyama Y., Matoba T., Katsuki S., et al. Comparison of Endothelial Dysfunction in Coronary Arteries with Bare Metal and 2nd-Generation Drug-Eluting Stents. Journal of Atherosclerosis and Thrombosis. 2022; 29 (3): 379–392. DOI: http://doi.org/10.5551/jat.61366

8. Sousa-Uva M., Ahlsson A., Neumann F.J., et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2018; 55 (1): 4–90. DOI: http://doi.org/10.1093/ejcts/ezy289

9. Alekyan B.G., Grigor’yan A.M., Staferov A.V., Karapetyan N.G. Endovascular diagnostics and treatment in the Russian federation (2018). Russian Journal of Endovascular Surgery. 2019; 6 (2 Special issue): 5s–188s. DOI: http://doi.org/10.24183/2409-4080-2019-6-2s (in Russian)

10. Filatova A.Yu., Romasov I.V., Potekhina A.V., et al. The Incidence and Possible Predictors of Coronary Restenosis. Kardiologiia. 2020; 60 (2): 10–16. (in Russian)

11. Neumann A., Vöhringer L., Fischer J., et al. Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting in Acute Coronary Syndrome: Focus on Safety and Completeness of Revascularization. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020; 68 (8): 679–686. DOI: http://doi.org/10.1055/s-0039-1677834

12. Kawamoto S., Miyata H., Motomura N., et al. Surgical Outcomes of Isolated Coronary Artery Bypass Grafting for Acute Coronary Syndrome – Based on the Japan Adult Cardiovascular Surgery Database. Circulation Journal. 2017; 82 (1): 123–130. DOI: http://doi.org/10.1253/circj.CJ-17-0561

13. Davierwala P.M., Verevkin A., Leontyev S., et al. Does Timing of coronary artery bypass surgery affect early and long-term outcomes in patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction? Circulation. 2015; 132 (8): 731–740. DOI: http://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015279

14. Desperak P., Hawranek M., Hrapkowicz T., et al. Comparison of multivessel percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting in patients with severe coronary artery disease presenting with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Kardiologia Polska. 2018; 76 (10): 1474–1481. DOI: http://doi.org/10.5603/KP.a2018.0151

15. Huckaby L.V., Sultan I., Mulukutla S., et al. Revascularization following non-ST elevation myocardial infarction in multivessel coronary disease. Journal of Cardiac Surgery. 2020; 35 (6): 1195–1201. DOI: http://doi.org/10.1111/jocs.14539

16. Ram E., Sternik L., Klempfner R., et al. Outcomes of different revascularization strategies among patients presenting with acute coronary syndromes without ST elevation. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020; 160 (4): 926–935.e6. DOI: http://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2019.08.130

Несмотря на то что медиана по шкале Grace в группах составила 132 и 139 баллов, пациенты соответствовали критериям ОКСбпST высокого риска, так как были учтены не только изменения сегмента ST на ЭКГ, но и наличие положительных кардиоспецифических ферментов [5], и анатомо-ангиографические характеристики (локализация, степень выраженности, распространенность коронарного атеросклероза).

Другим аспектом настоящего исследования являлось использование у больных с ЧКВ стентов без покрытия, которые значительно уступают стентам с лекарственным покрытием и не рекомендованы к использованию [6-8]. Вместе с тем мы поставили цель продемонстрировать результаты, отражающие реальную клиническую практику. Поэтому отбор пациентов с ЧКВ только со стентами с лекарственным покрытием, по нашему мнению, был бы несправедливым, поскольку на 2018 г. в России частота имплантаций стентов без лекарственного покрытия сохранялась на уровне 42,4% [9, 10]. Новые поколения стентов с лекарственным покрытием могут уменьшить частоту рестенозов и повторных реваскуляризаций. Тем не менее маловероятно, что они смогут иметь показатели, аналогичные у пациентов с КШ, особенно когда не достигается полная реваскуляризация.

Частота достижения полной реваскуляризации в группе КШ была достоверно выше по сравнению с ЧКВ, составляя 92,5%. Достижение полной реваскуляризации почти у всех пациентов было обусловлено отчасти и тем, что большая часть операций выполнялась в условиях ИК. В последние годы интерес к операциям на работающем сердце возрастает, и ряд исследований продемонстрирует ряд положительных сторон данной методики. Наиболее важными среди них принято считать отсутствие негативного влияния ИК как такового, уменьшение пребывания в реанимации после операции и меньшую потребность в гемотрансфузиях и связанных с ним осложнений [11].

Вместе с тем стоит помнить о рисках, ассоциированных с недостижением полной реваскуляризации и связанных с этим повторных ишемических событий. Несмотря на сопоставимость госпитальных исходов КШ и ЧКВ в представленном исследовании с учетом существенно более высокого процента полной реваскуляризации методом КШ, следует ожидать положительного влияния данного факта на отдаленные исходы. Кроме того, возможный объем и полноту реваскуляризации следует расценивать в качестве важнейшего фактора при выборе стратегии реваскуляризации с учетом его влияния на долгосрочный прогноз, особенно принимая во внимание риски неявки пациентов на последующие этапы реваскуляризации при поэтапном подходе.

Летальность при КШ составила 7,5% всех причин и 4,5% кардиальных причин. Важно отметить, что в настоящее исследование включались только пациенты высокого риска, тогда как у большей части исследований речь идет о пациентах с ОКСбпST в целом. Так, A. Neumann et al. анализировали результаты КШ у 202 больных с ОКС, 106 из которых операция выполнялась в условиях ИК [11]. В данной группе частота поражения СтЛКА была почти аналогичной частоте в настоящем исследовании (52,3%, n=72), а госпитальная летальность составила 5,5%.

В исследовании японских ученых S. Kawamoto et al., анализировавших результаты КШ при ОКС в целом у 7867 больных, летальность в группе КШ в условиях ИК с выборкой 1756 больных составила 6,4% [12]. Группой немецких ученых во главе с P.M. Davierwala были проанализированы результаты КШ при ОКСбпST у 133 пациентов в зависимости от сроков вмешательства. При ожидании операции до 24 ч летальность составила 6% [13]. В другом крупном псевдорандомизированном исследовании американских ученых с суммарной выборкой 198 пациентов были получены более оптимистичные результаты [14]. Так, летальность в группе КШ составила 4,2%, тогда как в группе ЧКВ 2,8% и статистически значимо не различалась, несмотря на значимо большую частоту достижения полной реваскуляризации в группе КШ (68 и 37%, р<0,05).

Однако при анализе 30-дневных результатов частота повторных вмешательств была выше в группе ЧКВ (р=0,04). В этом аспекте очевидны преимущества КШ перед ЧКВ - достижение одномоментно полной реваскуляризации. В выполненном исследовании частота достижения полной реваскуляризации также была выше в группе КШ (92,5 против 71,6%, р=0,001), что может в будущем обеспечить свободу от сердечно-сосудистых катастроф, как это было показано другими авторами [15, 16].

Ограничением настоящего исследования следует признать анализ только госпитальных результатов, учитывая, что положительный и стойкий эффект КШ наблюдается при анализе отдаленных результатов. Вместе с тем полученные результаты демонстрируют относительно оптимистичные данные применения КШ у пациентов с ОКСбпST высокого риска.

Ввиду того что исследование являлось пилотным с относительно небольшой выборкой пациентов (по 67 пациентов в каждой из 2 групп), нельзя сделать однозначные и окончательные выводы при интерпретации частоты и структуры конечных точек проведенного исследования.

Тем не менее при аналогичных показателях кардиальной смерти в группах КШ и ЧКВ (по 4,5%) отмечена хоть статистически незначимая, но, тем не менее, тенденция к несколько большей частоте смерти от любых причин, ИМ и ОНМК в группе КШ. Нельзя исключить, что при увеличении выборки пациентов тенденция больших значений показателя комбинированной конечной точки в группе КШ станет более отчетливой или даже статистически значимой. Причиной этого, с нашей точки зрения, могут быть 2 ключевых фактора. Первый - большие сроки ожидания реваскуляризации в группе КШ по сравнению с группой ЧКВ (медиана 19 и 2 ч соответственно). Второй - большая травматичность операции КШ в условиях ИК по сравнению с ЧКВ. Следствием этого может стать большее количество периоперационного ИМ, ОНМК и летальных исходов от некардиальных причин.

Заключение

Применение КШ у экстренных больных с тяжелым многососудистым поражением при ОКСбпST высокого риска продемонстрировало сопоставимые с ЧКВ госпитальные результаты реваскуляризации, обеспечивая достижение более полного в сравнении с ЧКВ объема реваскуляризации миокарда.

Литература

1. Алекян Б.Г., Бойцов С.А., Маношкина Е.М., Ганюков В.И. Реваскуляризация миокарда в Российской Федерации при остром коронарном синдроме в 2016-2020 гг. Кардиология. 2021; 61 (12): 4-15. DOI: http://doi.org/10.18087/cardio.2021.12.n1879

2. Барбараш О.Л., Тарасов Р.С., Ганюков В.И. Острый коронарный синдром у пациентов с коронарным шунтированием в анамнезе. Обзор литературы. Российский кардиологический журнал. 2022; 27 (1): 46-59. DOI: http://doi.org/10.15829/1560-4071-2022-4659

3. Candela E., Marín F., Rivera-Caravaca J.M., et al. Conservatively managed patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome are undertreated with indicated medicines. PLoS One. 2018; 13 (11): e0208069. DOI: http://doi.org/10.1371/journal.pone.0208069

4. Desperak P., Hawranek M., Gąsior P., et al. Long-term outcomes of patients with multivessel coronary artery disease presenting non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Cardiology Journal. 2019; 26 (2): 157-168. DOI: http://doi.org/10.5603/CJ.a2017.0110

5. Collet J-P., Thiele H., Barbato E., et al. ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 2021; 42 (14): 1289-1367. DOI: http://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575

6.  Hlinomaz O., Motovska Z., Knot J., et al. Stent Selection for Primary Angioplasty and Outcomes in the Era of Potent Antiplatelets. Data from the Multicenter Randomized Prague-18 Trial. Journal of Clinical Medicine. 2021; 10 (21): 5103. DOI: http://doi.org/10.3390/jcm10215103

7. Akiyama Y., Matoba T., Katsuki S., et al. Comparison of Endothelial Dysfunction in Coronary Arteries with Bare Metal and 2nd-Generation Drug-Eluting Stents. Journal of Atherosclerosis and Thrombosis. 2022; 29 (3): 379-392. DOI: http://doi.org/10.5551/jat.61366

8. Sousa-Uva M., Ahlsson A., Neumann F.J., et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2018; 55 (1): 4-90. DOI: http://doi.org/10.1093/ejcts/ezy289

9. Алекян Б.Г., Григорьян А.М., Стаферов А.В., Карапетян Н.Г. Рентгеэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации - 2018 г. Эндоваскулярная хирургия. 2019; 6 (2 Специальный выпуск): 5s-188s. DOI: http://doi.org/10.24183/2409-4080-2019-6-2s

10. Филатова А.Ю., Ромасов И.В., Потехина А.В. и др. Сроки возникновения и возможные предикторы коронарного рестеноза. Кардиология. 2020; 60 (2): 10-16.

11. Neumann A., Vöhringer L., Fischer J., et al. Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting in Acute Coronary Syndrome: Focus on Safety and Completeness of Revascularization. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020; 68 (8): 679-686. DOI: http://doi.org/10.1055/s-0039-1677834

12. Kawamoto S., Miyata H., Motomura N., et al. Surgical Outcomes of Isolated Coronary Artery Bypass Grafting for Acute Coronary Syndrome - Based on the Japan Adult Cardiovascular Surgery Database. Circulation Journal. 2017; 82 (1): 123-130. DOI: http://doi.org/10.1253/circj.CJ-17-0561

13. Davierwala P.M., Verevkin A., Leontyev S., et al. Does Timing of coronary artery bypass surgery affect early and long-term outcomes in patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction? Circulation. 2015; 132 (8): 731-740. DOI: http://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015279

14. Desperak P., Hawranek M., Hrapkowicz T., et al. Comparison of multivessel percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting in patients with severe coronary artery disease presenting with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Kardiologia Polska. 2018; 76 (10): 1474-1481. DOI: http://doi.org/10.5603/KP.a2018.0151

15. Huckaby L.V., Sultan I., Mulukutla S., et al. Revascularization following non-ST elevation myocardial infarction in multivessel coronary disease. Journal of Cardiac Surgery. 2020; 35 (6): 1195-1201. DOI: http://doi.org/10.1111/jocs.14539

16. Ram E., Sternik L., Klempfner R., et al. Outcomes of different revascularization strategies among patients presenting with acute coronary syndromes without ST elevation. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020; 160 (4): 926-935.e6. DOI: http://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2019.08.130

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.