Use of fenestrated stent grafts in treatment of acute aortic syndrome
AbstractObjective. To study the possibility and determine the safety of using stent grafts with on table and in situ fenestration in patients with acute aortic syndrome.
Patients and methods. From 2019 to 2021, specialists of the Republican Cardiological Center (Ufa) retrospectively analyzed the results of endovascular treatment of 34 patients with acute aortic syndrome.
Results and discussion. All 34 patients were operated on within the first 48 hours after the disease was detected. They were subjected to various types of endovascular debranching. In 26 patients, zone 2 according to Ishimaru was selected with on table or in situ TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic Repair) of the left subclavian artery; in 6 cases, double fenestration of the left common carotid and left subclavian arteries were performed during implantation into zone 1 according to Ishimaru. In 2 cases, total endovascular debranching was performed during implantation into zone 0 according to Ishimaru. The average operation time was 137.35±61.4 minutes, the average contrast consumption was 295.2±79.2 ml, and the average volume of blood loss was 78±121.1 ml. In all cases, the technical success was 100%, however, during the control MSCT, 2 cases of type 3 endoleaks were identified, which were further embolized. One patient developed retrograde dissection of the ascending aorta and the aortic arch 2 months after surgery. Further surgical correction was performed. Overall in-hospital mortality was 0%, and only 3 (8.8%) patients died in the remote period.
Conclusion. Thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) of the aortic arch with various types of endovascular debranching can be considered as an alternative and effective method for treatment of patients with acute aortic syndrome.
Keywords: TEVAR; acute aortic syndrome; endovascular debranching; fenestrated stent grafts, aortic arch
Funding. The study had no financial support.
Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.
Authors’ contribution. Study conception and design – Khafizov T.N., Kataev V.V.; preoperative preparation, follow-up of patients – Abkhalikova E.E.; operative interventions – Khafizov T.N., Idrisov I.A., Imaev T.E., Kataev V.V.; selection of consumables – Khafizov T.N., Nikolaeva I.E.; statistical processing – Yamanaeva I.E.; draft manuscript preparation – Khafizov T.N., Kataev V.V.; manuscript revision – Nikolaeva I.E.
For citation: Khafizov T.N., Idrisov I.A., Kataev V.V., Nikolaeva I.E., Imaev T.E., Abkhalikova E.E., Yamanaeva I.E. Use of fenestrated stent grafts in treatment of acute aortic syndrome. Angiology and Vascular Surgery. Journal named Academician A.V. Pokrovsky. 2022; 28 (3): 56–67. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-3-56-67 (in Russian)
Введение
Заболевания аорты вносят существенный вклад в широкий спектр заболеваний сердечно-сосудистой системы. К ним относят аневризмы аорты различной локализации, острый аортальный синдром, разрывы аорты, атеросклеротические и воспалительные поражения, генетические заболевания (например, синдром Марфана) [1]. Ведущим методом лечения пациентов с аневризмой и расслоением нисходящей аорты, даже при распространении патологического процесса на дистальный отдел дуги аорты, сегодня признается эндоваскулярный (TEVAR) [2, 3]. У пациентов с заболеваниями дуги и нисходящего отдела аорты важно сохранить кровоток в ветвях дуги аорты, что снижает риск интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений [4]. Учитывая развитие новых и усовершенствование существующих эндоваскулярных технологий, все больше пациентов подвергаются малоинвазивному лечению, однако одним из ограничивающих анатомических факторов является вовлечение в патологический процесс ветвей дуги аорты. До недавнего времени пациентам, анатомия которых позволяет выполнить эндопротезирование дуги и нисходящего отдела аорты, сначала выполнялось открытое оперативное вмешательство - переключение 1 или 2 ветвей дуги аорты и только затем эндопротезирование аорты. Данная методика предполагает этапность в лечении патологии дуги и нисходящего отдела аорты. При этом увеличивается риск интра- и послеоперационных осложнений и не всегда возможно выполнение при экстренных состояниях.
Цель - изучить возможность и определить безопасность применения стент-графтов с фенестрацией on table и in situ у пациентов с острым аортальным синдромом.
Материал и методы
Для оценки эффективности и безопасности применения стент-графтов с различными видами фенестраций был проведен ретроспективный анализ лечения 34 пациентов с острым аортальным синдромом, оперированных на базе Республиканского кардиологического центра (г. Уфа) в период с 2019 по 2021 г. У всех больных перед операцией проводилась экстренная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) для решения вопроса о методе оперативного лечения. Консилиумом врачей, состоящим из эндоваскулярных и сердечно-сосудистых хирургов, кардиологов и реаниматологов, оценивалось общее состояние, проводились лабораторно-инструментальные методы исследования и принималось решение о тактике лечения. Оперативное вмешательство у всех больных проведено в первые 48 ч - эндопротезирование грудной аорты с различными видами дебранчинга. Для решения вопроса о месте проксимальной фиксации стент-графта использовалась классификация по Ishimaru (рис. 1).
)
Необходимостью выполнения фенестраций при всех операциях являлось отсутствие оптимальной зоны фиксации для проксимальной части стент-графта, длина неизмененной шейки в среднем составляла 8±4,6 мм. Для определения возможности и вида фенестрации проводились анализ и измерения расстояния между устьями брахиоцефальных артерий, диаметра устьев, углов отхождения их от дуги аорты. Для анализа использовались данные КТ, анализ и расчеты осуществлялись в программном обеспечении для обработки изображения в формате DICOM - OsiriX MD (рис. 2).
)
Всем пациентам была имплантирована система стент-графта Ankura (LifeTech) в полость аорты. С целью эндоваскулярного дебранчинга выполнялась фенестрация in situ или on table с последующей имплантацией баллон-расширяемых графт-систем Bentley BeGraft, CP Stent или баллон-расширяемых стентов Restorer (iVascular).
Выбор аортального стент-графта обосновывали тем, что производителем уже учтена возможность выполнения фенестраций и за счет заводских рентгеноконтрастных маркеров возможно позиционировать фенестрированный участок под рентгеноскопией относительно устьев брахиоцефальных артерий. На проксимальной покрытой части стент-графта по верхнему краю имеется маркер в виде цифры 8, а по нижнему краю нанесен маркер в виде буквы О. Также по всей длине верхнего края имеется ребро жесткости с нанесенными рентгеноконтрастными метками через определенное расстояние. При принятии решения о выполнении фенестрации on table после определения размера фенестрации в программе OsiriX MD с целью облегчения определения ориентации фенестрации на окружности стент-графта можно ее представить в виде циферблата часов и определить расположение устья целевого сосуда (рис. 3). После этого стент-графт извлекается из системы доставки на несколько сантиметров в зависимости от размера фенестрации. По представленному циферблату часов определяли уровень, угол формирования фенестрации. Отверстие формировали с помощью электрокоагулятора. Задача при этом - формировать ровные и четкие края с целью недопущения эмболизации краями ткани эндографта. После формирования фенестрации эндографт укладывали в систему доставки. В дальнейшем после выполнения фенестрации on table и сбора стент-графта в систему доставки под ретнгеноконтролем за счет контрастных маркеров 8 и О фенестрированный участок четко позиционировали под устье целевого сосуда. После полного раскрытия стент-графта выполняли контрольную ангиографию с целью уточнения правильности и успешности установки.
)
Проанализировав встречающиеся осложнения, мы пришли к выводу, что в случае нахождения проксимальной части диссекции аорты в области устьев брахиоцефальных артерий (рис. 4) с целью снижения риска эндолика 3-го типа необходимо выполнять фенестрацию in situ, что обеспечивает большую герметичность в данных клинических ситуациях.
)
Результаты
В исследование были включены 34 пациента [8 (24%) женщин, 26 (76%) мужчин]. Средний возраст составил 58,2±15,9 года, средний индекс массы тела - 28,3±5,5 кг/см2.
У 22 (65%) больных была диагностирована ишемическая болезнь сердца. Средний показатель клиренса креатинина составил 68,4±20,9 мл/мин/1,73м2. При выявлении хронической болезни почек IIIБ стадии и выше пациентам с целью предотвращения повреждения почек и уменьшения расхода контрастного вещества оперативное вмешательство проводилось при поддержке Vessel Navigator (Philips).
Наибольший показатель кровопотери составил 950 мл у пациентки с левосторонним гемотораксом, гемоперикардом и гемомедиастинумом. Средняя интраоперационная кровопотеря - 78,0±121,1 мл. У всех больных в качестве доступа использовалось хирургическое выделение общей бедренной артерии латеральным доступом, осложнений доступа не было. Технический успех составил 100%. При контрольной МСКТ выявлены эндолики 3-го типа у 2 больных. Проведена успешная эндоваскулярная эмболизация. У 1-го больного эмболизация эндолика осуществлена с помощью микроспиралей (Cook). У 2-го больного в дополнение к спиралям применялась клеевая композиция: через бедренный доступ катетеризирован ложный просвет, через микрокатетер проведена эмболизация эндолика клеевым компонентом Squid. При контрольной ангиографии отмечалось прекращение кровотока на 90%. С целью более адекватного прекращения кровотока решено в дополнение к клеевой композиции использовать микроспирали (Cook).
В одном случае наблюдалось ретроградное расслоение аорты, развившееся через 2 мес после эндопротезирования. Больному проведена хирургическая коррекция.
Периоперационная летальность составила 0%. В отдаленном периоде погибли 3 (8,8%) пациента: из них 2 - от COVID-19, а еще 1 через год - от неизвестных причин.
В табл. 1 приведены операционные характеристики пациентов. При имплантации стент-графта у 26 больных была выбрана зона 2 по Ishimaru. Из них фенестрация on table без эндопротезирования ветвей у 11 пациентов, фенестрация on table и последующая имплантация графта в левую подключичную артерию (лПКА) - у 8 пациентов и фенестрация in situ с имплантацией графта в лПКА - у 7 пациентов.
)
При выборе зоны 1 по Ishimaru у 4 пациентов была выполнена фенестрация on table с последующей имплантацией графтов или стент-системы Restorer в лПКА и левую общую сонную артерию (лОСА). Из них у 2 пациентов выполнена фенестрация on table без эндопротезирования ветвей дуги аорты, так как был достигнут оптимальный ангиографический результат.
При вовлечении в расслоение всех ветвей дуги аорты у 2 больных выполнен тотальный эндоваскулярный дебранчинг - установка стент-графта производилась проксимальнее отхождения брахиоцефального ствола (БЦС) не менее чем на 2 см с дальнейшим протезированием ветвей дуги аорты. У обоих пациентов использовалась фенестрация on table, после которой проведено эндопротезирование всех ветвей с использованием эндографтов в БЦС - LifeStream (Bard), в лОСА и лПКА - BeGraft. В табл. 2 приведены виды и характеристики дебранчинга. В качестве примера приводим клиническое наблюдение.
)
Клиническое наблюдение
Пациентка, 70 лет, почувствовала резкую боль за грудиной с иррадиацией в левую половину грудной клетки. Проведена экстренная МСКТ-аортография (рис. 5), выявлена расслаивающая аневризма грудного отдела аорты с разрывом, гемомедиастинумом, двусторонним гемотораксом. У пациентки выраженный коморбидный фон, включающий гипертоническую болезнь, инсулинопотребный сахарный диабет 2-го типа, ожирение II типа, варикозную болезнь нижних конечностей и гипотиреоз, что послужило отказом в открытом оперативном вмешательстве. Пациентка в экстренном порядке доставлена в ГБУЗ "Республиканский кардиологический центр". В качестве анестезии использовался интубационный наркоз. Через бедренный доступ проведен супержесткий проводник, установлен в восходящем отделе аорты. На аортографии определен уровень установки стент-графта. Выполнена on table фенестрация диаметром 1 см под устье лПКА. По супержесткому проводнику проведен до уровня начала устья БЦС c отходящей лОСА стент-графт Lifetech диаметром 30 мм, длиной 180 см. Выполнены контрольная аортография, раскрытие стент-графта. На аортографии устья лОСА, лПКА не скомпрометированы (рис. 6). В качестве контроля эндоликов проведено МСКТ аорты через 1 мес (рис. 7).
)
)
)
Обсуждение
В настоящее время остается много нерешенных вопросов в хирургии аорты при остром аортальном синдроме. Так, зарубежные авторы сообщают, что при расслоении дуги аорты применение самой распространенной техники "замороженный хобот слона" в остром периоде сопровождается высоким риском летальности, смертности и послеоперационных осложнений, что применимо и к реалиям нашей страны [5-7]. Эндоваскулярная хирургия также имеет определенные ограничения в лечении больных с патологией дуги аорты. Чаще всего это анатомические ограничения, которые можно решить, в том числе за счет выполнения дебранчинга. У проанализированных в данной работе больных в зависимости от ситуаций выполнялись разные виды дебранчинга.
В целом виды дебранчинга можно разделить на 2 большие группы: открытый и эндоваскулярный. Открытый предполагает выполнение первым этапом сонно-подключичного шунтирования или другого варианта дебранчинга с дальнейшим выполнением эндопротезирования дуги аорты. Осложнениями этих операций чаще всего бывают ретроградное расслоение из-за несоответствия диаметров эндопротеза и нативной аорты, а также развитие эндолика 1-го типа за счет дегенерации стенки аорты [8]. Ряд российских авторов показывают очень хорошие результаты в применении гибридных технологий при лечении патологии дуги аорты с высокими показателями успешности установки эндопротеза и низкими показателями осложнений и летальности [9, 10]. Но гибридный подход не всегда осуществим при остром аортальном синдроме.
Эндоваскулярные методы у пациентов с острым аортальным синдромом можно разделить на 3 группы: фенестрации on table и in situ и техника параллельных графтов. По литературным данным, использование техники параллельных графтов рекомендуется как спасительная методика ввиду повышенного риска повторных вмешательств и развития эндоликов 1А типа в отдаленном периоде. Это было подтверждено при анализе лечения 373 пациентов - частота встречаемости эндолика 1А типа составила 9,4%, а частота повторных вмешательств - 10,6% [5].
On table техника подразумевает извлечение стент-графта из системы доставки вне пациента "на столе" и удаление с помощью электрокоагулятора части политетрафторэтилена поверхности для позиционирования устьев ветвей дуги аорты (рис. 8). Техника in situ заключается в формировании отверстия в эндографте непосредственно через целевой сосуд (рис. 9).
)
)
К примеру, при необходимости дебранчинга лПКА выполняется пункция лучевой или плечевой артерии, устанавливаются интродьюсер и необходимые инструменты для формирования отверстия в стент-графте из устья ПКА. В качестве специального инструмента мы использовали иглу для выполнения фенестраций компании LifeTech. Также возможно использование электрокоагулятора, лазера. В дальнейшем производится увеличение данного отверстия с помощью баллона и установка эндографта в лПКА.
Выполненный анализ эндоваскулярного лечения 34 больных с острым аортальным синдромом продемонстрировал эффективность и безопасность примененной технологии в лечении этой тяжелой категории пациентов.
Заключение
Эндоваскулярное протезирование дуги аорты с различными видами дебранчинга (on table, in situ) может рассматриваться как альтернативный, эффективный и безопасный метод для лечения пациентов с острым аортальным синдромом, у которых выполнение открытой операции невозможно ввиду различных причин.
Литература
1. Рекомендации ESC по диагностике и лечению заболеваний аорты 2014. Российский кардиологический журнал. 2015; 7 (123): 7-72. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2015-07-7-72
2. Manetta F., Newman J., Mattia A. Indications for Thoracic EndoVascular Aortic Repair (TEVAR): A Brief Review. International Angiology. 2018; 27 (4): 177-184. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0038-1666972
3. Rinaldi E., Kahlberg A., Carta N., et al. Late Open Conversion Following Failure of EVAR and TEVAR: "State of the Art". CardioVascular and Interventional Radiology. 2020; 43 (12): 1855-1864. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-020-02636-w
4. Editor’s Choice e Current Options and Recommendations for the Treatment of Thoracic Aortic Pathologies Involving the Aortic Arch: An Expert Consensus Document of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) & the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2019; 57 (2): 165e198. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.09.016
5. Ahmad W., Mylonas S., Majd P., Brunkwall J.S. A current systematic evaluation and meta-analysis of chimney graft technology in aortic arch diseases. Journal of Vascular Surgery. 2017; 66 (5): 1602-1610.e2. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.06.100
6. Шаданов А.А., Сирота Д.А., Ляшенко М.М., Чернявский А.М. Непосредственные и среднеотдаленные результаты гибридной реконструкции грудной аорты по методике "замороженный хобот слона": одноцентровое ретроспективное исследование. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2021; 25 (3): 61-70. DOI: https://doi.org/10.21688/1681-3472-2021-3-61-70
7. Hanif H., Dubois L., Ouzounian M., et al. Canadian Thoracic Aortic Collaborative (CTAC) Investigators. Aortic Arch Reconstructive Surgery With Conventional Techniques vs Frozen Elephant Trunk: A Systematic Review and Meta-Analysis. Canadian Journal of Cardiology. 2018; 34 (3): 262-273. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cjca.2017.12.020
8. Faulds J., Sandhu H.K., Estrera A.L., Safi H.J. Minimally Invasive Techniques for Total Aortic Arch Reconstruction. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal. 2016; 12 (1): 41-44. DOI: https://doi.org/10.14797/mdcj-12-1-41
9. Турлюк Д.В., Янушко В.А., Черноглаз П.Ф. и др. Результаты использования гибридной технологии в лечении аневризм дуги и нисходящей аорты. Евразийский кардиологический журнал. 2016; 33 (1): 151-152.
10. Шломин В.В., Гордеев М.Л, Зверев Д.А. и др. Гибридное лечение больных с аневризмами и расслоениями дуги и нисходящего отдела грудной аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017; 23 (4): 89-97.
All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.