п??п??п??п??

3 . 2022

Conversion of dorsopalmar (modified distal) radial approach in primary percutaneous coronary intervention

Abstract

Objective. To study the incidence, causes and peculiarities of conversion of dorsopalmar (modified distal) radial approach in primary percutaneous coronary interventions in patients with acute coronary syndrome.

Patients and methods. The study included a total of 75 patients subjected to primary endovascular interventions using dorsopalmar (modified distal) radial approach. The operators’ experience performing these interventions was more than 100 punctures of the radial artery in distal portions. On POD 5–7, we assessed the diameter of the radial artery of the arm and dorsal surface of the palm.

Results. 4 (5.3%) patients required conversion due to radial artery spasm at the stage of puncture or guidewire insertion. The patients were subjected to the “traditional” radial approach through the proximal portion of the artery of the ipsilateral limb. There were no conversions to the femoral approach. The artery diameter in patients with approach conversion, measured on POD 5–7 was below the average value. The diameter of the radial artery on the forearm turned out to be significantly higher than that on the dorsal surface of the palm in all patients.

Conclusion. The dorsopalmar radial approach performed by experienced operators demonstrated compared with the classical transradial approach frequency of conversion. The main cause of conversion was radial artery spasm developing during puncture or guidewire insertion. The first-choice approach is conversion in the “classical” transradial approach on the ipsilateral limb. Ultrasonography of distal portions of the radial artery prior to endovascular intervention contributes to decreasing the frequency of conversions. The diameter of the artery at the site of the envisaged access less than 2 mm should be considered as a contraindication to the use of dorsopalmar distal radial approach.

Keywords: acute coronary syndrome; distal radial approach; modified distal radial approach; dorsopalmar radial approach; conversion of approach; radial artery; femoral approach

Funding. The study had no financial support.

Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.

Authors’ contribution. Study conception and design – Semitko S.P., Akhramovich R.V., Azarov A.V.; data collection and handling – Akhramovich R.V., Melnichenko I.S., Analeev A.I.; statistical processing – Akhramovich R.V.; draft manuscript preparation – Akhramovich R.V.; manuscript revision – Semitko S.P., Azarov A.V., Ioseliani D.G., Tretiakov A.A., Chernysheva I.E.

For citation: Akhramovich R.V., Semitko S.P., Azarov A.V., Analeev A.I., Melnichenko I.S., Chernysheva I.E., Tretiakov A.A., Ioseliani D.G. Conversion of dorsopalmar (modified distal) radial approach in primary percutaneous coronary intervention. Angiology and Vascular Surgery. Journal named Academician A.V. Pokrovsky. 2022; 28 (3): 37–43. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-3-37-43 (in Russian)

References

1. Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Catheterization and Cardiovascular Diagnosis. 1989; 16 (1): 3–7. DOI: http://doi.org/10.1002/ccd.1810160103

2. Kiemeneij F., Laarmann G.J., de Melker E. Transradial coronary artery angioplasty. American Heart Journal. 1995; 129 (1): 1–7. DOI: http://doi.org/10.1016/0002-8703(95)90034-9

3. Ibanez B., James S., Agewall S., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2018; 39 (2): 119–177. DOI: http://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393

4. Valgimigli M., Gagnor A., Calabro P., et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: A randomized multicenter trial. Lancet. 2015; 385 (9986): 2465–2476. DOI: http://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60292-6

5. Avdikos G., Karatasakis A., Tsoumeleas A., et al. Radial artery occlusion after transradial coronary catheterization. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 2017; 7 (3): 305–316. DOI: http://doi.org/10.21037/cdt.2017.03.14

6. Babunashvili A., Dundua D. Recanalization and reuse of early occluded radial artery within 6 days after previous transradial diagnostic procedure. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2011; 77 (4): 530–536. DOI: http://doi.org/10.1002/ccd.22846

7. Kiemeneij F. Left distal transradial access in the anatomical snuffbox for coronary angiography (ldTRA) and interventions (ldTRI). EuroIntervention. 2017; 13 (7): 851–857. DOI: http://doi.org/10.4244/EIJ-D-17-00079

8. Kaledin A.L., Kochanov I.N., Seletskiy S.S., et al. Peculiarities of arterial access in endovascular surgery in elderly patients. Advances in gerontology. 2014; 27 (1): 115–119. (in Russian).

9. Valsecchi O., Vassileva A., Cereda A.F., et al. Early clinical experience with right and left distal transradial access in the anatomical snuffbox in 52 consecutive patients. Journal of Invasive Cardiology. 2018; 30 (6): 218–223.

10. Manchurov V.N., Orlov O.S., Anisimov K.V., et al. Distal transradial access for percutaneous coronary interventions in patients with acute coronary syndrome and chronic ischaemic heart disease. Endovascular surgery. 2018; 5 (4): 438–444. DOI: http://doi.org/10.24183/2409-4080-2018-5-4-438-444. (in Russian).

11. Kaledin A.L., Kochanov I.N., Podmetin P.S., et al. Distal part of the radial artery for endovascular interventions. Endovascular Surgery. 2017; 4 (2): 125–133. DOI: http://doi.org/10.24183/2409-4080-2017-4-2-125-133. (in Russian)

12. Akhramovich R.V., Semitko S.P., Azarov A.V., et al. Radial artery occlusion after primary percutaneous coronary interventions performed using different radial approaches. Circulation Pathology and Cardiac Surgery. 2020; 24 (3S): 33–42. DOI: http://doi.org/10.21688/1681-3472-2020-3S-33-42. (in Russian).

13. Karpov Y.A., Samko A.N., Buza V.V. Koronarnaya angioplastika i stentirovanie. M.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo. 2010; 235. (in Russian).

14. Kotowycz M.A., Dzavik V. Radial artery patency after transradial catheterization. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2012; 5 (1): 127–133.

15. Nairoukh Z., Jahangir S., Adjepong D., et al. Distal Radial Artery Access: The Future of Cardiovascular Intervention. Cureus. 2020; 12 (3): e7201. DOI: http://doi.org/10.7759/cureus.7201

16. Kim Y., Ahn Y., Kim I., Lee D.H., et al. Feasibility of coronary angiography and percutaneous coronary intervention via left snuffbox approach. Korean Circulation Journal. 2018; 48 (12): 1120–1130. DOI: http://doi.org/10.4070/kcj.2018.0181

17. Saito S., Ikei H., Hosokawa G., et al. Influence of the ratio between radial artery inner diameter and sheath outer diameter on radial artery flow after transradial coronary intervention. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 1999; 46 (2): 173–178. DOI: http://doi.org/10.1002/(SICI)1522-726X(199902)46:2<173::AID-CCD12>3.0.CO;2-4

18. Nagai S., Abe S., Sato T., et al. Ultrasonic assessment of vascular complications in coronary angiography and angioplasty after transradial approach. American Journal of Cardiology. 1999; 83 (2): 180–186. DOI: http://doi.org/10.1016/s0002-9149(98)00821-2

19. Yoo B.S., Yoon J., Ko J.Y., et al. Anatomical consideration of the radial artery for transradial coronary procedures: arterial diameter, branching anomaly and vessel tortuosity. International Journal of Cardiology. 2005; 101 (3): 421–427. DOI: http://doi.org/10.1016/j.ijcard.2004.03.061

20. Cai G., Huang H., Li F., et al. Distal transradial access: a review of the feasibility and safety in cardiovascular angiography and intervention. BMC Cardiovascular Disorders. 2020; 20 (1): 356. DOI: http://doi.org/10.1186/s12872-020-01625-8

21. Susanu S., Angelillis M., Giannini C. Radial access for percutaneous coronary procedure: relationship between operator expertise and complications. Clinical and Experimental Emergency Medicine. 2018; 5 (2): 95–99. DOI: http://doi.org/10.15441/ceem.17.210

Критериям включения в исследование соответствовали 75 пациентов, поступивших в период с июня 2018 по ноябрь 2019 г. в сосудистый центр на базе ГБУЗ МО "Мытищинская городская клиническая больница" с диагнозом ОКС, которым выполнялось первичное эндоваскулярное вмешательство с использованием дорсопальмарного лучевого доступа. После пальпации, измерения артериального давления на обеих верхних конечностях под местной инфильтративной анестезией (2,0 мл 2% раствора лидокаина) выполнялась пункция ЛА.

В работе использовались гидрофильные радиальные интродьюсеры (6 Fr) длиной 10-11 см. Внутриартериально вводился нефракционированный гепарин в дозе 120 МЕ/кг и 200 мкг Изокета. Опыт операторов, принимавших участие в исследовании, составлял более 100 пункций ЛА как в дистальных отделах, так и на уровне предплечья. 3 неуспешные попытки пункции рассматривались как показание к отказу от использования доступа "первого выбора" и к вынужденному переходу на альтернативный доступ (конверсия доступа). После окончания процедуры и контрольной ангиографии осуществлялся гемостаз с наложением давящей повязки на 6 ч.

На 5-7-е сутки после вмешательства всех больных осматривали, проводили пальпацию и УЗИ (аппарат Sonoscape S 2; Sonoscape medical corporation, КНР) артерии доступа на уровне предплечья и дорсальной поверхности ладони (рис. 3). Статистический анализ полученных данных выполнялся с помощью программ Microsoft Excel 2010 и интернет-портала Medstatistic.ru. При статистической обработке данных мы применяли критерий Стьюдента (t). Статистически значимой величиной считали p≤0,05.

Результаты

Основные характеристики вошедших в исследование пациентов представлены в табл. 1. Пациенты с острым ИМ с подъемом сегмента ST составляли более половины исследуемых.

Конверсия выполнена у 4 (5,3%) пациентов. У всех больных она обусловливалась стойким спазмом артерии на этапе пункции или заведения проводника. В результате конверсии был налажен традиционный радиальный доступ через проксимальный отдел ЛА ипсилатеральной верхней конечности. Спазма ЛА в процессе процедуры не наблюдалось. Контрольная артериография ЛА, выполненная после вмешательства, ни в одном случае не выявила признаков перфорации и ангиографически видимых диссекций.

По результатам проведенных на 5-7-е сутки после ЧКВ осмотра, пальпации и УЗИ артерии доступа ТРА на уровне предплечья, псевдоаневризм, артериовенозных фистул в зоне доступа не отмечено. У всех больных оценивался диаметр ЛА на уровне предплечья и дорсальной поверхности ладони по данным УЗИ (табл. 2).

У пациентов с конверсией доступа диаметр ЛА на обеих уровнях был ниже средних значений. В то же время диаметр ЛА на предплечье оказался достоверно выше диаметра на дорсальной поверхности ладони у всех пациентов.

Обсуждение

Несмотря на жесткие критерии исключения пациентов из исследования (более 3 безуспешных попыток пункции ЛА), частота конверсий ДЛД (5,3%) в выполненном исследовании оказалась сопоставимой с аналогичным показателем ТРД, по данным литературы [10, 11, 21]. Этот факт положительным образом характеризует мануальные навыки операторов, каждый из которых на момент участия в исследовании имел опыт более 100 пункций дистального отдела ЛА. Таким образом, мы можем исключить оператор-зависимые неудачи и утверждать, что основной причиной конверсии явился спазм ЛА. Кроме того, не потребовалось ни одной конверсии на трансфеморальный доступ, что особенно актуально для пациентов с ОКС, у которых трансфеморальный доступ ассоциирован с более высокими показателями смертности от геморрагических осложнений [4], обусловленной спецификой данной категории больных (двойная антиагрегантная терапия, антикоагулянтная терапия, пожилой возраст).

Диаметр ЛА на предплечье, измеренный у всех пациентов на 5-7-е сутки с помощью УЗИ, оказался достоверно выше ее диаметра на дорсальной поверхности. Это объясняет целесообразность использования проксимального отдела ипсилатеральной верхней конечности в качестве "доступа выбора" в ситуации технической неудачи, обусловленной спазмом дистальных отделов ЛА. Также это позволяет сохранить ЛА контралатеральной конечности для проведения последующих эндоваскулярных процедур и/или использования ее в качестве артериального кондуита для АКШ. Диаметр ЛА в дистальном отделе у пациентов с конверсией доступа, вызванной ее спазмом, оказался ниже среднего показателя и был менее 2 мм. Данный факт подтверждает прямую связь диаметра артерии с вероятностью развития стойкого спазма [17-19].

На основании этого можно предположить, что использование УЗИ дистальных отделов ЛА у пациентов перед ЧКВ потенциально способно привести к снижению частоты конверсий ДЛД. Диаметр ЛА в точке ДЛД менее 2 мм, по нашему мнению, следует рассматривать как показание к отказу от выполнения ЧКВ ДЛД в пользу классического ТРД в связи с высоким риском развития спазма дистальных отделов ЛА у таких пациентов.

Заключение

Дорсопальмарный (модифицированный дистальный) лучевой доступ, выполняемый опытными операторами, демонстрирует сопоставимые с классическим ТРД результаты относительно частоты конверсии. Основной причиной конверсии является спазм ЛА, развивающийся при пункции или заведении проводника.

Вероятность развития спазма артерии связана с диаметром ЛА в точке дорсопальмарного ДЛД.

Доступом первого выбора при конверсии является классический ТРД на ипсилатеральной конечности. Использование УЗИ дистальных отделов ЛА у пациентов перед ЧКВ потенциально способно привести к снижению конверсий ДЛД. Диаметр ЛА в точке ДЛД менее 2 мм следует рассматривать как показание к отказу от выполнения ЧКВ ДЛД в пользу классического ТРД в связи с высоким риском развития спазма дистальных отделов ЛА.

Литература

1. Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Catheterization and Cardiovascular Diagnosis. 1989; 16 (1): 3-7. DOI: http://doi.org/10.1002/ccd.1810160103

2. Kiemeneij F., Laarmann G.J., de Melker E. Transradial coronary artery angioplasty. American Heart Journal. 1995; 129 (1): 1-7. DOI: http://doi.org/10.1016/0002-8703(95)90034-9

4. Valgimigli M., Gagnor A., Calabro P., et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: A randomized multicenter trial. Lancet. 2015; 385 (9986): 2465-2476. DOI: http://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60292-6

7. Kiemeneij F. Left distal transradial access in the anatomical snuffbox for coronary angiography (ldTRA) and interventions (ldTRI). EuroIntervention. 2017; 13 (7): 851-857. DOI: http://doi.org/10.4244/EIJ-D-17-00079

8. Каледин А.Л., Кочанов И.Н., Селецкий С.С. и др. Особенности артериального доступа в эндоваскулярной хирургии у больных пожилого возраста. Успехи геронтологии. 2014; 27 (1): 115-119.

10. Манчуров В.Н., Орлов О.С., Анисимов К.В. и др. Дистальный радиальный доступ для чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с острым коронарным синдромом и хронической ишемической болезнью сердца. Эндоваскулярная хирургия. 2018; 5 (4): 438-444. DOI: http://doi.org/10.24183/2409-4080-2018-5-4-438-444

11. Каледин А.Л., Кочанов И.Н., Подметин П.С. и др. Дистальный отдел лучевой артерии при эндоваскулярных вмешательствах. Эндоваскулярная хирургия. 2017; 4 (2): 125-133. DOI: http://doi.org/10.24183/2409-4080-2017-4-2-125-133

12. Ахрамович Р.В., Семитко С.П., Азаров А.В. и др. Окклюзия радиальной артерии после первичного коронарного вмешательства при различных вариантах лучевого доступа. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020; 24 (3S): 33-42. DOI: http://doi.org/10.21688/1681-3472-2020-3S-33-42

13. Карпов Ю.А., Самко А.Н., Буза В.В. Коронарная ангиопластика и стентирование. М.: Медицинское информационное агентство. 2010; 235.

14. Kotowycz M.A., Dzavik V. Radial artery patency after transradial catheterization. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2012; 5 (1): 127-133.

15. Nairoukh Z., Jahangir S., Adjepong D., et al. Distal Radial Artery Access: The Future of Cardiovascular Intervention. Cureus. 2020; 12 (3): e7201. DOI: http://doi.org/10.7759/cureus.7201

17. Saito S., Ikei H., Hosokawa G., et al. Influence of the ratio between radial artery inner diameter and sheath outer diameter on radial artery flow after transradial coronary intervention. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 1999; 46 (2): 173-178. DOI: http://doi.org/10.1002/(SICI)1522-726X(199902)46:2<173::AID-CCD12>3.0.CO;2-4

18. Nagai S., Abe S., Sato T., et al. Ultrasonic assessment of vascular complications in coronary angiography and angioplasty after transradial approach. American Journal of Cardiology. 1999; 83 (2): 180-186. DOI: http://doi.org/10.1016/s0002-9149(98)00821-2

19. Yoo B.S., Yoon J., Ko J.Y., et al. Anatomical consideration of the radial artery for transradial coronary procedures: arterial diameter, branching anomaly and vessel tortuosity. International Journal of Cardiology. 2005; 101 (3): 421-427. DOI: http://doi.org/10.1016/j.ijcard.2004.03.061

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.

CHIEF EDITOR

Yuri V. Belov

Academician of the Russian Academy of Sciences Doctor of Medical Sciences, Professor, President of the Russian Society of Angiologists and Vascular Surgeons

In accordance with the decision of the Presidium of the Russian Society of Angiologists and Vascular Surgeons, the journal "Angiology and Vascular Surgery" will be named after Academician A.V. Pokrovsky starting from No. 2/2022.

Journals of «GEOTAR-Media»