Дальнейшая тактика лечения больного была обсуждена с лейб-хирургом, действительным тайным советником Я.В. Виллие8, который установил, что пациенту требуется перевязка артерии, к выполнению которой Н.Ф. Арендт приступил в этот же день: "Его Превосходительство Г. Главный по Армии Медицинский Инспектор Виллие, с самого начала определив свойство сей болезни, предложил сделать перевязку артерии, как единственное к спасению жизни больного средство. Желвак сей угрожал больному смертью, могущею произойти от внезапного разрыва опухоли. Единственное средство к спасению жизни больного была перевязка сонной правой артерии; и как опасно было отложить операцию до утра, то, несмотря на затруднительность производить оную при свечах, предпринял я операцию в 6 часов по полудни в присутствии Гг. Статских Советников Гейрота, Вит-та и некоторых других Врачей" [8, с. 78].
8 Я.В. Виллие (Sir James Wylie, Bart., 1758-1854), баронет; выдающийся военный медико-хирург, лейб-хирург Российского императорского двора, организатор военно-медицинского дела в Российской армии; действительный тайный советник (1841). В 1808-1838 гг. - президент Санкт-Петербургской ИМХА.
Техника операции
Отметим описание техники операции, особенностью которой стало массивное интраоперационное кровотечение из "губчатого желвака": "Когда больной положен был на стол горизонтально, и голова его наклонена была несколько на левую сторону, тогда сделал я в коже, натянутой одним из моих помощников, посредством скальпеля разрез сверху в низ длиною в 2 1/2 дюйма. Расстояние от нижнего угла раны до грудного конца ключицы было длиною около дюйма. Сей разрез проведён был по внутреннему краю правой грудинососковой мышцы (m: sternocleidomastoideus) сквозь волокна широкой шейной мышцы (m: lаtissimus сolli); мышца грудинососковая (m: sternocleidomastoideus) и мышца грудины и подъязычной кости (m: sternohyoideus) были между собою разделены таким образом, что в верхнем углу раны представилась мышца лопатки и подъязычной кости (m: оmo-hyoidens); таким образом достиг я до самых шейных сосудов, лежащих в собственном влагалище и прорезав сию последнюю, старался я помощью Гумовой иглы подойти под сонную правую артерию (А: carotis dextra) и подвести под оную лигатуру, не задев ветви 9-й пары, осьмую пару (N. vagus) нервов мозговых и шейную вену (v: iugularis) (Гуджосоном, Купером и другими Хирургами усмотренных переменных сжатий и расширений шейных вен я не заметил).
Но прежде, нежели достиг я до артерии, лопнула средняя прощелина (длиною на один дюйм), и кровь стремительно полилась из раны. В сие время с больным случилась рвота, сопровождаемая судорогами и холодным потом. Таковое опасное и смертью угрожавшее приключение не удержало меня однакож от окончания операции. Помощники мои, Гг. Тарасов, Талквист и Смельский, старались по возможности удерживать стремление крови, прижимая отверстие губками (больной потерял около 3 фунтов крови9); между тем подвёл я под сонную правую артерию (Аrt: carotis dextra) двѣ довольно широкие из шести навощённых нитей составленные лигатуры, стянул сперва нижнюю, а потом верхнюю лигатуру двумя простыми узлами, так что между оными осталось неразрезанное пространство в 1/2 дюйма длиною. По перевязании артерии кровотечение тотчас остановилось. Больной, бывший в сие время в обмороке, приличными средствами приведён в чувство. Рану перевязали мы липкими пластырями и бинтом, так что голова больного осталась наклоненною вперёд, дабы чрез сие содержать артерию в расслабленном состоянии. Внутрь предписано было больному R. opii gr. iij, mucil. g. acaciae veraе j, Sуrup. оpiat. j (возьми: 3 грамма опия, 1 унцию слизи камеди истинной акации, 1 унцию опиумного сиропа. - Авт.10) m. dr. S., через час по столовой ложке и сверх того кисловатый прохладительный напиток. Ночью больной был спокоен и несколько спал; жилобиение (пульс. - Авт.) в минуту ударяло по 105 раз" [8, с. 79-81].
9 В русской системе мер 1 фунт = около 410 г. Больной потерял свыше 1 л крови.
10 Здесь и далее перевод лекарственных назначений выполнил А.А. Сочилин.
Послеоперационное ведение больного
На следующий день после операции Н.Ф. Арендт выполнил хирургическую обработку разорвавшейся "губчатой аневризмы", осложнившуюся кровотечением:
"19 Ноября. Я распространил разрыв крестообразно, вынул оттуда большое количество спекшейся крови
и обрезал большие куски сильно растянутых покровов головных, и даже часть губчатого вещества; перевязал около 12 маленьких артерий, и посыпав рану смесью, состоящею из равных частей Аlum: Кinо и gum: acас: veraе (квасцов, кино и камеди истинной акации. - Авт.), наложил обыкновенную повязку. При сем случае воспоследовало столь сильное кровотечение, что потерю крови в оба раза можно полагать около осьми фунтов11. Естественно, что чрез сие силы больного истощились и жилобиение в минуту ударяло 112 раз; и потому по временам давали больному немного вина; ввечеру было ему уже лучше, и, в продолжении 24 часов в первый раз выпил он две чашки бульону и съел немного варёных слив и яблока; сверх сего для поддержания испражнения низом поставлен был клистир".
11 Восьми фунтов, или около 3 л крови, что представляется маловероятным.
20 Ноября. Хотя больной всю ночь провёл весьма спокойно, но к утру почувствовал он боль в дыхательном горле; опухоль на правой стороне лица увеличилась и появилась жажда, головная боль и умноженный жар в теле; жилобиение было в минуту 118 раз. Кроме трения тела тёплым камфорным уксусом в лечении не было никакой другой перемены; клистир снова был поставлен. К вечеру жар в теле умножился; трение камфорным уксусом было повторено и к пяткам приложены горчичники [8, с. 81-82]".
"26 Ноября. Больному сделалось несравненно лучше; боль и кашель значительно уменьшились, нагноение хорошее12, и ночь провел он весьма спокойно. Продолжая употребление вышеозначенных средств, предписал я больному следующий напиток: R. Semin. papaver. amуgdal. dulcium āā j; amуgd amar. No viij аq simpl. jß f. l. а. emuls, cui addе G. arabici ß Sуrup. alth. j m.(возьми по одной унции семян мака и миндаля обыкновенного, миндаля горького числом 8, 1,5 фунта простой воды. Пусть получится линимент или эмульсия, к которой добавь 0,5 унции аравийской камеди и 1 унцию сиропа алтея. Смешай. - Авт.). Рана перевязана была ungvento digestivo.
12 В доантисептическую эру различали гной доброкачественный (pus benignum) и злокачественный (pus malignum).
27 Ноября. Больной приметно поправился; порошок и ртутное втирание оставлены, ибо оказались знаки, предвещающее слюнотечение. Микстуры, питья и употребление паров продолжались; к ночи дан больному внутрь Доверов порошок [8, с. 84-85]".
"6 Декабря. Снова оказался кашель, происшедшей, вероятно, от простуды во время перевязки; рана более
и более зарастала, что продолжалось в одном состоянии до 10 Января 1822 года. В сие время кашель был уже незначителен. Рана на голове совершенно зажила, а на шее остался только небольшой свищ; она перевязана была мазью cum opiо; ибо проходивший уже кашель, казалось, увеличивался, а особливо при перевязке.
12 Января13. В половине двенадцатого часа утра без всякой явной причины, после сильного кашля, сделалось артериальное кровотечение; из шейного свища кровь текла с сильным стремлением так, что больной в две минуты потерял около осьми унций крови. Кровотечение потом само собою остановилось; больному нужно было успокоиться, и дано только кисловатое прохладительное питье [8, с. 85-86]".
13 В оригинале - Генваря (др.-русск.).
"15 Января. В тот же день и час возобновилось столь же сильное кровотечение, которое равным образом само собою остановилось. С намерением открыть источник сего кровотечения расширил я рану и омыл теплою водою, но без успеха; ибо кроме разрезанного места ниоткуда более не показывалось крови".
"16 и 17 Января (20-е сутки после операции. - Авт.) кровотечения не было вовсе, но 18 (2 мес после операции. - Авт.) и 19 января опять оное появилось. Хотя потеря крови в сей раз была и маловажна, но силы больного до того истощились, что мы сомневались уже в его выздоровлении. К счастью, кровотечения более не случилось, и больной при употреблении хины мало-помалу поправлялся. Рана совершенно закрылась 10 Апреля 1822 года (через 4 мес и 22 дня. - Авт.), и сего числа оставил он госпиталь" [8, с. 87-88].
Обсуждение
Согласно описанию Н.Ф. Арендта у пациента на момент осмотра в левой лобной, височной и теменной областях определялось "сильно-бьющаяся", "необыкновенной величины опухоль", покрытая "сосцевидными возвышениями". Незадолго до поступления в госпиталь из "желвака" наблюдалось массивное кровотечение. Из анамнеза стало известно, что заболевание носило врожденный характер, так как пациент "с младенчества имел над правым глазом родимое пятно (naevus maternus), которое, мало-помалу возрастая, достигло наконец величины гусиного яйца", а после травмы (удара) за короткий промежуток времени увеличилось до "необыкновенной величины".
На основании анамнеза и осмотра Н.Ф. Арендт поставил диагноз: "кровяной" или "губчатый желвак" (аneurisma per anastomosin). По мнению Н.Ф. Арендта, кровь внутри "желвака" перед поступлением в венозное русло "изливается из отверстий в вещество, детскому месту (placenta) подобное". Приведенный симптомокомплекс позволяет предположить, что Н.Ф. Арендт описал этиопатологическую и клиническую картину артерио-венозной мальформации14.
14 Это мнение поддержал профессор Д.Ф. Белоярцев, к которому мы обратились за консультацией (персональное сообщение).
Термин "аneurisma per anastomosin" впервые ввел в научный оборот шотландский хирург и анатом John Bell (1763-1820) в труде Principles of Surgery (1801-1808) [12]. В отечественной литературе первое упоминание о "губчатой аневризме" мы обнаружили в 1-й части 3-го издания "Руководства к преподаванию хирургии" И.Ф. Буша (1814). Согласно определению И.Ф. Буша "губчатая кровяная опухоль" - это "мягкий, не болящий, округло-плоский, тихо растущий, ограниченный желвак, состоящий из губчатого вещества, малейшими кровеносными сосудами переплетенного". Систематизировав свои знания и опыт, И.Ф. Буш выделил 2 формы "губчатой кровяной опухоли": мягкая ("заключает в себе большей частью кровь без приметного над нею действия сердца (пульсации. - Авт.)" и крепкая ("артериальное действие бывает не сомнительным"). Последнюю, как писал И.Ф. Буш, "John Hunter называет аneurisma per anastomosin" [13].
В статье Н.Ф. Арендт подробно описал технику перевязки правой сонной артерии по методу J. Hunter (на протяжении). Эта операция, по нашему мнению, была выполнена по жизненным показаниям. Внезапное интраоперационное массивное кровотечение не смогло помешать Н.Ф. Арендту закончить операцию. В этом проявились его хладнокровие опытного военного хирурга, глубокие знания хирургической анатомии шеи, а также смелость, мастерство и искусные мануальные навыки. Второй этап операции, выполненной на следующие сутки, заключался в хирургической обработке разорвавшейся мальформации и ее иссечении. После нагноения операционной раны лигатуры, наложенные на артерию, отторглись. Возникшее в январе кровотечение отнесем к вторичным, причиной которых чаще всего бывает аррозия сосудов при нагноении раны. Раны после перевязки артерии и после хирургической обработки аneurisma per anastomosin очистились и зажили вторичным натяжением, а через 4 мес и 20 дней после операции пациент был отправлен домой.
Отметим исключительное внимание Н.Ф. Арендта к послеоперационному введению пациента. Ежедневно проводились сбор жалоб, измерение пульса, осмотр места операции. Применялись разнообразные консервативные методы лечения, включая прием лекарств внутрь, специальную диету и перевязки, которые позволили, несмотря на осложненный послеоперационный период, стабилизировать состояние пациента и способствовать его выздоровлению.
Обратим также внимание на хирургический опыт Н.Ф. Арендта в лечении аневризм артерий различных локализаций (перевязки сонной артерии, подключичной артерии, плечеголовного ствола, наружной подвздошной, бедренной и подключичной артерий). Всего за 40 лет активной хирургической деятельности Н.Ф. Арендт выполнил 22 перевязки артерий с летальностью 27%, что для 1-й половины XIX в. было крупным достижением.
Свои изобретательские способности Н.Ф. Арендт реализовал в разработке оригинального инструмента для перевязки артерий, который наряду с турникетом И.В. Буяльского активно применялся отечественными хирургами в 1-й половине и середине XIX в.
Заключение
В 1821 г. военный хирург, лейб-медик и тайный советник Н.Ф. Арендт (1786-1859) один из первых в отечественной литературе (после И.Ф. Буша, 1814) описал патологию и клиническую картину разорвавшейся артериовенозной мальформации и ее успешное хирургическое лечение перевязкой общей сонной артерии. Это первое в России наблюдение он опубликовал в 1823 г. в 1-м номере "Военно-медицинского журнала". Также впервые в стране Н.Ф. Арендт выполнил перевязки наружной подвздошной и подключичной артерий, плечеголовного ствола, сконструировал и внедрил в практику инструмент для наложения лигатуры на сосуды, опубликовал несколько научных трудов, посвященных хирургии сосудов. Таким образом, приоритетные достижения Н.Ф. Арендта свидетельствуют, что он внес существенный вклад в становление ангиологии и сосудистой хирургии в России на самом начальном этапе их развития, в 1-й половине XIX века.
Литература
1. Глянцев С.П., Крюков Ю.Ю., Сочилин А.А. Действительный тайный советник В.В. Пеликан (1790-1873) и его “Dissertatio medico chirurgica inauguralis de aneurysmate” (СПб, 1816). Часть 1. Ангиология и сосудистая хирургия. 2021; 27 (2): 193-200. DOI: https://doi.org/10.33529/ANGIO2021128.
2. Мирский М.Б. Хирургия от древности до современности. Очерки истории. М.: Наука. 2000; 798.
3. Будко А.А. История медицины Санкт-Петербурга XIX-начала XX в. СПб.: Нестор-История. 2010; 400.
4. Вейнберг Л.Б. Арендт Николай Федорович. Русский биографический словарь. СПб.: тип. Главного упр. уделов. 1900; 2: 277-279.
5. Никитин А.Н. Обзор хирургических операций, произведенных лейб-медиком Арендтом. СПб: тип. Н.И. Греча. 1851; 12.
6. Список гражданским чинам первых трех классов. СПб: Тип. Прав. Сената. 1859; 329.
7. Арендт Н.Ф. Описание двух с счастливым исходом сделанных операций перевязывания подвздошной наружной артерии. Военно-медицинский журнал. 1823; 2 (1): 3-25.
8. Арендт Н.Ф. О губчатом артериальном желваке (аneurisma per amastomosin) на правой стороне головы, исцелённом помощию перевязывания сонной правой артерии. Военно-медицинский журнал. 1823; 1 (1): 75-88.
9. Савенко П.Н. Описание излечения расширения подключичной боевой жилы через перевязывание сего сосуда. Военно-медицинский журнал. 1824; 3 (1): 32-77.
10. Удерман Ш.И. Избранные очерки истории отечественной хирургии XIX столетия. Л.: Медицина. 1970; 284.
11. Гильтебрандт И.Ф. О распознавании и лечении аневризм и об операции перевязывания артерий. М.: тип. А. Семена при Имп. Медико-хирург. акад. 1842; 231.
12. Bell J. The principles of surgery. London: Longman, Hurst, Rees, etc. 1801; 374.
13. Буш И.Ф. Руководство к преподаванию хирургии. Часть первая. Издание третье. СПб.: Тип. И. Иоаннесова. 1814; 376.