Введение
По данным общероссийского регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества, в нашей стране на программном гемодиализе (ПГД) находятся около 72% пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), при этом ежегодно общее количество этих больных увеличивается на 9% [1].
Постоянный сосудистый доступ (ПСД), прежде всего артериовенозная фистула (АВФ) для гемодиализа, остается основным "ключом" к адаптации системы гемоциркуляции пациента с аппаратом "искусственная почка". При этом сам доступ является искусственным образованием, приводящим к формированию ряда специфических синдромов. Существенное расширение клинической практики ПГД стало причиной увеличения количества формируемых АВФ и определило значимость изучения развивающихся осложнений [2, 3].
Некоторые авторы указывают, что средняя продолжительность функционирования ПСД составляет всего 2,5-3 года, а максимальная продолжительность его "работы" редко превышает 48 мес. Учитывая сроки пребывания пациентов на лечении ПГД, вопрос о хирургической коррекции осложненных АВФ остается актуальным [4].
С другой стороны, потери ПСД "создают" значительную проблему в лечении больных с ТХПН, требуют госпитализации от 14 до 45% диализных больных в год, что составляет 10% бюджета здравоохранения, связанного с этими пациентами [5, 6].
Стратегическим направлением деятельности диализных центров является обеспечение максимальной длительности функционирования доступа с поддержанием оптимальных характеристик кровотока в АВФ [7]. Важными для профилактики потери доступа считаются своевременное выявление и коррекция дисфункции АВФ [8].
АВФ может выйти из строя как из-за недостаточного созревания для поддержки гемодиализа, так и из-за развития неоинтимальной гиперплазии, при которой сужается просвет АВФ в основном вблизи анастомоза (перианастомозный стеноз) [9, 10]. Перианастомозный стеноз может привести, в частности, к развитию синдрома рециркуляции, что существенно снижает эффективность ПГД и требует проведения своевременного оперативного вмешательства [11, 12].
Цель работы - оценить эффективность оригинальных реконструкций артериовенозных фистул при развитии их дисфункции, связанной с формированием артериальных и перианастомозных стенозов.
Материал и методы
Нами разработаны 2 методики оригинальных реконструкций АВФ при стенотических изменениях сосудов и развившейся вследствие этого дисфункции ПСД: модификации лучеголовной фистулы по типу "бок-в-бок" и АВФ типа Gracz-Konnor [13, 14]. Основной концепцией при разработке данных модификаций было сохранение прежней длины рабочей части АВФ без ее укорочения.
Первый метод (1-я группа) применен у 11 пациентов (мужчин - 4, женщин - 7; средний возраст - 58,9 года), второй (2-я группа) - у 19 пациентов (мужчин - 8, женщин - 11; средний возраст - 58,2 года). Длительность заместительной терапии гемодиализом у них составила в среднем 6,8 года в 1-й группе и 5,6 года - во 2-й. Из фоновых заболеваний выделяли сахарный диабет (в 1-й группе - 2, во 2-й - 5 пациентов) и поликистоз почек (в 1-й группе - 1, во 2-й - 3 пациента).
У пациентов 1-й группы до выполнения реконструкции у 8 были наложены АВФ типа Cimino и у 3 - АВФ в области анатомической табакерки. Во 2-й группе первично была сформирована оригинальная АВФ у 7 пациентов. Оригинальная АВФ как вторичная (после АВФ типа Gracz-Konnor) выполнена после развития осложнений различных видов дистальных АВФ у 11 пациентов. Еще у 1 пациента ранее существовала проксимальная плечеголовная петлевая АВФ, после развития ее осложнений АВФ в нашей модификации была сформирована на контралатеральной конечности.
Поводом для консультации пациентов ангиохирургом и выполнения ультразвукового исследования (УЗИ) служило снижение эффективности проведения процедуры гемодиализа - снижение cкорости кровотока по экстракорпоральному контуру кровообращения (<300 мл/мин) или невозможность достижения целевых параметров эффективности диализа (kT/V, URR) на прежней скорости кровотока [15].
После клинического осмотра при УЗ-картировании в 1-й группе пациентов выявлены перианастомозные изменения: локальные стенозы лучевой артерии в нижней трети предплечья проксимальнее анастомоза (n=2), стенозы зоны анастомоза (n=3) и стенозы фистульной вены (n=6) на расстоянии от 1 до 5 см от анастомоза (рис. 1, 2). При этом вопрос о реконструкции АВФ решался положительно при оптимальной ангиоархитектонике лучевой артерии и фистульной вены, позволяющей сформировать анастомоз по типу "бок-в-бок".
)
Рис. 1. Локализация перианастомозных стенозов АВФ Cimino
)
Рис. 2. Ультразвуковая визуализация перианастомозного стеноза АВФ
У пациентов 2-й группы было выявлено распространенное на протяжении всего предплечья стенозирующее поражение лучевой артерии с выраженным кальцинозом, в том числе у 2 - в сочетании с перианастомозным стенозом (рис. 3).
)
Рис. 3. Протяженный стеноз лучевой артерии
Ключевым моментом для выполнения реконструкции в этой группе больных было изучение топографической анатомии сосудов всей верхней конечности, но особенно области кубитальной ямки. При этом учитывали: 1) сохраненный кровоток по плечевой и локтевой артериям; 2) наличие возможности формирования анастомоза между перфорантной веной кубитальной ямки с плечевой артерией; 3) наличие необлитерированных поверхностных вен на плече и предплечье, включая фистульную вену.
У 1-й группы пациентов применили вариант реконструкции, представленный на рис. 4.
)
Рис. 4. Лучеголовная АВФ с формированием анастомоза по типу "бок-в-бок"
Доступ осуществляли проксимальнее сформированной ранее фистулы и стенотически измененных участков сосудов. В зависимости от расстояния между артерией и веной выполняли продольный доступ (при близком расположении сосудов - до 10 мм) либо поперечный (от 10 до 20 мм). Далее мобилизовали сосуды. При эксплорации лучевой артерии пересекали плечелучевую мышцу. Фистульную вену, как правило, приходилось выделять из рубцов, максимально ее мобилизуя в пределах доступа с пересечением и перевязкой притоков. Далее формировали анастомоз "бок-в-бок" между лучевой артерией и фистульной веной длиной 7-10 мм. После пуска кровотока пальпаторно оценивали систоло-диастолическое дрожание. При таком типе анастомоза АВФ трансформируется в частично ретроградную: в дистальную часть АВФ кровоток поступает ретроградно, и из этой части можно осуществлять забор крови, а в проксимальную часть АВФ кровоток поступает в антеградном направлении, и в эту часть можно возвращать кровь.
У 2-й группы пациентов был применен другой вариант реконструкции (рис. 5).
)
Рис. 5. Плечеперфорантная АВФ типа Gracz-Konner с разрушением клапанов v. cephalica на предплечье
Осуществляли косой доступ в кубитальной ямке от дистальной части плечевой артерии и далее в направлении предплечья до проекции перфорантной вены. Мобилизовали коллектор кубитальных вен, отделы головной вены, срединной вены предплечья и перфорантную вену. Далее пересекалось сухожилие медиальной головки двуглавой мышцы плеча и выделялась плечевая артерия, вплоть до бифуркации. В случае приемлемой анатомии перфорантной вены (достаточный диаметр - до дилатации около 3 мм, достаточная длина для формирования анастомоза с плечевой артерией) осуществляли анастомоз между этими сосудами по типу "конец вены в бок артерии". При невозможности формирования такого анастомоза выполняли анастомоз аналогичного типа со срединной веной локтя.
Перед формированием анастомоза проводилась гидравлическая дилатация венозного коллектора кубитальной ямки. При отсутствии заполнения в ретроградном направлении вен предплечья из-за сохраненных клапанов проводилось их разрушение с помощью пуговчатого зонда с последующим контролем заполнения. При выраженной дилатации венозного коллектора после пуска кровотока у ряда пациентов перианастомозный участок вены длиной до 20 мм "укутывался" манжетой из политетрафторэтиленового (PTFE) протеза.
У части пациентов, когда имелось слияние головной и срединной вен в средней-нижней трети предплечья, проводили разрушение клапанов вальвулотомом в срединной вене через венотомическое отверстие дистальнее места слияния, и фистула превращалась в петлевую (рис. 6).
)
Рис. 6. Вариант плечеперфорантной АВФ типа Gracz-Konner c разрушением клапанов v. cephalica на предплечье и созданием естественной петли из вен предплечья
Ведение послеоперационного периода было стандартным. Пациенты после операции находились в стационаре в течение 1-2 ч. Через 40 мин после вмешательства всем пациентам выполняли подкожную инъекцию низкомолекулярного гепарина (НМГ) в профилактической дозе. С вечера назначался или возобновлялся прием ангиагрегантов (ацетилсалициловая кислота/клопидогрел/пентоксифиллин) или возобновлялась ранее подобранная гематологом антикоагулянтная терапия (варфарин, сулодексид, НМГ). Дальнейшее наблюдение осуществлял нефролог диализного центра, он же и определял время начала пункций АВФ. При необходимости амбулаторно проводились консультации и перевязки оперирующим хирургом. Швы снимались на 12-е сутки.
Выживаемость оригинальных фистул прослежена на протяжении 4 лет и рассчитана по методу Каплана-Мейера в пакете программ Statistica v.6.0.
Результаты
В 1-й группе результаты получены у 10 (91%) из 11 пациентов в период наблюдения от 1 года до 4 лет. Из них 2 пациентов умерли при "работающих" фистулах от инфаркта миокарда. Остальные пациенты продолжают получать заместительную терапию хроническим гемодиализом (ХГД), при этом у 7 пациентов осложнений со стороны фистулы не зарегистрировано. У 1 пациента через 2,5 года после наложения фистулы произошел тромбоз фистульной вены (v. cephalica). Больному проводилась комплексная консервативная терапия, в том числе применены лечебные дозы НМГ. Вена частично реканализовалась, но артериальный кровоток стал дренироваться в приток v. cephalica, уходящий на тыл кисти. Сеансы ХГД продолжали проводить с использованием данного притока, пунктируя его в интактные участки. Функциональная выживаемость реконструированного сосудистого доступа в 1-й группе составила 100% (рис. 7).
)
Рис. 7. Выживаемость реконструированных сосудистых доступов: А - 1-я группа; Б - 2-я группа
Во 2-й группе результаты удалось оценить у 12 (63%) пациентов из 19. Период наблюдения был таким же, как и в 1-й группе. 1 из 12 больных умер через 4 мес после наложения АВФ от сердечной недостаточности при функционирующей фистуле. У второй пациентки фистула не "созрела", поэтому через 4 мес была сформирована на этой же конечности петлевая плечебазилярная АВФ с использованием синтетического сосудистого эксплантата. У 1 пациентки после наложения АВФ появилась венозная недостаточность конечности с прогрессированием отека и трофической язвой на тыле кисти. Через 1,5 года была выполнена эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) v. cephalica на предплечье, после чего язва зарубцевалась. У этой пациентки осталась рабочая часть фистулы на плече, которая затромбировалась через 2 года после ЭВЛК с полным регрессом венозной недостаточности. Сеансы ХГД проводятся через катетер. У остальных 9 пациентов фистулы работают адекватно. Выживаемость доступа во 2-й группе составила 83,3% (рис. 7).
Обсуждение
Последний Европейский согласительный документ указывает, что при развитии перианастомозных стенозов АВФ приоритет в их коррекции всегда принадлежал открытой хирургии с созданием нового, более проксимального анастомоза либо трансплантации короткого PTFE протеза. Тем не менее баллонная ангиопластика также может быть использована в качестве основного метода коррекции таких стенозов, особенно в тех случаях, когда хирургическая ревизия сократит полезную длину фистульной вены [12].
Специалисты Инициативы улучшению глобальных исходов заболеваний почек (KDOQI, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) считают разумным использовать баллонную ангиопластику в качестве основного метода лечения стенотических поражений АВФ при соблюдении тщательного индивидуального подхода к пациенту [16]. В нашем материале эндоваскулярные методы лечения стенозов АВФ не использованы в силу ряда обстоятельств. Во-первых, известно, что частота рецидивов стенозов после ангиопластик выше, чем при открытых операциях. При возникновении такого рецидива показана открытая хирургическая ревизия. Во-вторых, практически у всех пациентов, особенно 2-й группы, нами было выявлено распространенное на протяжении стенозирующее поражение лучевой артерии с кальцинозом, при этом у 26% фоном был сахарный диабет.
Предлагаемые нами методики реконструкций перианастомозных стенозов представляют модификации методик K.C. Gracz (1977) и K. Konner (2002): модификация лучеголовной фистулы по типу "бок-в-бок" и модификация АВФ типа Gracz-Konnor [13, 14]. Мы считаем их логичными, так как при формировании сохраняется прежняя длина рабочей части АВФ в 1-й группе пациентов и увеличивается рабочая часть фистулы за счет вовлечения v. cephalica на плече - во 2-й группе. Оперативные вмешательства малотравматичны, что определяется тщательным предоперационным УЗ-картированием. Использование данных методик обеспечивает высокую эффективность гемодиализа за счет минимизации синдрома рециркуляции и адекватного артериального кровотока. Функциональная выживаемость доступа составила 100 и 83,3% за период наблюдения до 4 лет.
Определенные сложности использования подобных реконструированных АВФ связаны с тем, что врачи и медперсонал отделений гемодиализа не всегда понимают принцип работы данных АВФ, не в полной мере используя их потенциал. Это требует постоянной обратной связи между врачами таких отделений и ангиохирургом.
Заключение
Открытые хирургические вмешательства при перианастомозных стенозах АВФ оптимальны в том случае, если они сохраняют длину рабочей части фистулы. Предложенные варианты реконструкций удовлетворяют этому требованию, корригируют дисфункцию фистулы и имеют хорошую выживаемость.
Литература
1. Томилина Н.А., Андрусев А.М., Перегудова Н.Г., Шинкарев М.Б. Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 2010-2015 гг. Отчет по данным общероссийского регистра заместительной почечной терапии российского диализного общества. Часть первая. Нефрология и диализ. 2017; 19 (4): 1-95.
2. Алферов С.В., Карпов С.А., Гринев К.М., Васильев А.Н. Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа: современные представления. Нефрология. 2017; 17 (6): 56-68.
3. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Пшенников А.С. и др. Сосудистый доступ для гемодиализа - вчера, сегодня, завтра. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2016; 11 (1): 120-124.
4. Савин В.В. Повторный сосудистый доступ у "проблемных" больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 8 (1): 105-111.
5. Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., Иноземцев А.С. Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа: современные тенденции. Нефрология и диализ. 2002; 4 (1): 14-24.
6. Glickman M.H. HeRo Vascular Access Device. Seminars in Vascular Surgery. 2011; 24 (2): 108-112. DOI: https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2011.05.006
7. Гринёв К.М., Карпов С.А., Алфёров С.В. Нетромботические осложнения постоянного сосудистого доступа при программном гемодиализе и способы их хирургической коррекции. Вестник Санкт-Петербургского Университета. 2017; 12 (4): 340-353. DOI: https://doi.org/10.21638/11701/spbu11.2017.404
8. Gameiro J., Ibeas J. Factors affecting arteriovenous fistula dysfunction: A narrative review. Journal of Vascular Access. 2020; 21 (2): 134-147. DOI: https://doi.org/10.1177/1129729819845562
9. Hu H., Patel S., Hanisch J.J., et al. Future research directions to improve fistula maturation and reduce access failure. Seminars in Vascular Surgery. 2016; 29 (4): 153-171. DOI: https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2016.08.005
10. Lee T. Novel paradigms for dialysis vascular access: downstream vascular biology-is there a final common pathway? Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2013; 8 (12): 2194-2201. DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.03490413
11. Zeraati A., Mousavi S.S.B., Mousavi M.B. A Review Article: Access Recirculation Among End Stage Renal Disease Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis. Nephro-Urology Monthly. 2013; 5 (2): 728-732. DOI: https://doi.org/10.5812/numonthly.6689
12. Schmidli J., Widmer M.K., Basile C., et al. Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018; 55 (6): 757-818. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.02.001
13. Gracz K.C., Ing T.S., Soung L.S., et al. Proximal forearm fistula for maintenance hemodialysis. Kidney International. 1977; 11 (1): 71-74. DOI: https://doi.org/10.1038/ki.1977.9
14. Konner K., Hulbert-Shearon T.E., Roys E.C., Port F.K. Tailoring the initial vascular access for dialysis patients. Kidney International. 2002; 62 (1): 329-338. DOI: https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.2002. 00436.x
15. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases. 2006; 47 (5 Suppl 3): S11-145. DOI: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2006.03.010
16. Lok C.E., Huber T.S., Lee T., et al. KDOQI clinical practice guideline for vascular access: 2019 update. American Journal of Kidney Diseases. 2020; 75 (4 Suppl 2): S1-S164.