Введение
Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) является прогностически неблагоприятной стадией ишемии по показателям ампутации и смертности [1]. КИНК практически никогда не бывает связана с поражением только одного уровня артериального русла. Как правило, это тандемные поражения аортоподвздошного и инфраингвинального сегментов [2]. С многоуровневым поражением (как путей притока, так и оттока) часто связаны некротические проявления при КИНК [3]. В эру стремительного развития эндоваскулярных технологий широкую популярность набирает гибридная хирургия. Доля таких операций в разных клиниках составляет 5-21% всех сосудистых операций [4]. Многие авторы отмечают высокую эффективность гибридных операций. В частности, первичная проходимость у больных с КИНК в первый год наблюдения составляет до 93% [5-8]. Сохранения конечности на сроке наблюдения 36 мес удается добиться у 88% пациентов с КИНК при их выживаемости 95% [9].
Гибридные вмешательства, при которых этапы выполняются за период одного наркоза, называются одноэтапными. Выполнение этапов с интервалом от 2 до 14 дней называется двухэтапным гибридным вмешательством либо, по мнению ряда авторов, вовсе не считается гибридным [5, 10, 11].
Гибридные операции представляются оптимальным методом хирургического лечения для пациентов с высоким периоперационным риском [8, 12, 13]. Именно к такой группе пациентов относятся больные с КИНК. Тем не менее по ряду медицинских показаний, предпочтений хирургов или из-за отсутствия отдельной гибридной операционной разнесение этапов операции по времени или даже в разные госпитализации может оказаться оптимальным решением.
Цель - оценить эффективность этапных операций у пациентов с КИНК, обусловленной многоуровневым поражением артерий нижних конечностей.
Материал и методы
В ретроспективное исследование включены 56 пациентов с КИНК, проходивших лечение в отделении сосудистой хирургии с 2010 по 2020 г. Критерии включения: атеросклеротический генез заболевания, хроническая ишемия нижних конечностей III и IV степени по А.В. Покровскому-Фонтейну, сочетание поражения аортоподвздошного сегмента с окклюзией артерий инфраингвинальной зоны. Критерии исключения: неатеросклеротический генез заболевания, инсульты или острый инфаркт миокарда давностью менее 1 мес от операции, онкопатология с неблагоприятным прогнозом, хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии, хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой и крайне тяжелой стадии, реконструктивные сосудистые операции в анамнезе на заинтересованной конечности. Всем пациентам выполнены открытые хирургические и эндоваскулярные операции. Из них 36 пациентов, составивших группу I, оперированы этапно в плановой и эндоваскулярной операционной. 20 больным, включенным в группу II, проведено гибридное оперативное вмешательство.
В группе I время между этапами составило от 4 до 25 дней. У всех этих больных первым этапом выполнялось восстановление путей притока, вторым - путей оттока.
Выбор метода лечения, определяющего группу исследования, осуществлялся методом случайной выборки. Сравнительная характеристика групп по клинико-демографическим показателям представлена в табл. 1. Распределение протяженности поражений артерий в соответствии с классификацией TASC II отражено в табл. 2.
Таблица 1. Клинико-демографические данные
)
Примечание. ИБС - ишемическая болезнь сердца; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ХСН - хроническая сердечная недостаточность.
Таблица 2. Протяженность поражения артерий в соответствии с классификацией TASC II
)
Для эндоваскулярного этапа при гибридных операциях применялась С-дуга Arcadis Avantic компании Siemens, установленная в плановой сосудистой операционной. При этапном хирургическом лечении эндоваскулярный этап выполнялся в рентгенэндоваскулярной операционной на установке Siemens Axiom Artis biplan. Виды и количество выполненных операций представлены в табл. 3.
Таблица 3. Виды операций
)
Примечание. * - каждый из этапов выполнен в разные госпитализации; ЭРАИЗ - эндоваскулярная реваскуляризация артерий инфраингвинальной зоны.
Повторная госпитализация с обследованием и проведением комплексной терапии назначалась через 6 и 12 мес. Результаты лечения оценивали по таким критериям, как первичная проходимость зоны вмешательства, заживление трофических дефектов, купирование боли покоя, улучшение микроциркуляции по данным трехфазной сцинтиграфии. Оценивали неблагоприятные исходы: смертность и ампутации.
Статистический анализ данных проводили с помощью программы STATISTICA для Windows Версия 12.0 (Statsoft, Inc., США). Подсчитана описательная статистика, для всех количественных показателей рассчитаны средние значения, медианы, среднее квадратичное отклонение. Результаты вычислений записаны в виде M±s. Для сравнения качественных и количественных переменных использовали критерии χ2 и Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты
Среднее время госпитализации составило 9±2 дня для пациентов, которым выполняли открытый хирургический этап лечения, и для пациентов, которым было проведено гибридное лечение. Для больных, которым был выполнен эндоваскулярный этап при этапном лечении, - 5±1 день. Средняя продолжительность открытых хирургических операций составила 112±74,7 мин, эндоваскулярного этапа - 130,4±80,2 мин. Средняя продолжительность гибридных операций - 212±56 мин.
После операций у пациентов группы I ранних послеоперационных осложнений не отмечено. Сохранение первичной проходимости зон реконструкций в течение 12 мес у 32 (88,9%) больных. У данных пациентов наблюдалось улучшение кровообращения в нижних конечностях в виде купирования боли в покое, заживления трофических язв или отграничения зон некрозов.
Тромбоз зоны реконструкции в период наблюдения 12 мес отмечен у 4 (11,1%) пациентов. Из них у 1 (2,8%) была отмечена декомпенсация кровообращения в нижней конечности с развитием ишемической гангрены - пациенту выполнена ампутация нижней конечности на уровне бедра. Летальных исходов не зафиксировано.
В группе II за период наблюдения 12 мес первичная проходимость зон реконструкций сохранена у 18 (90,0%) пациентов, в локальном статусе наблюдалось улучшение. У 2 (10%) пациентов вследствие тромбоза зон вмешательства на инфраингвинальных артериях улучшения в локальном статусе не отмечено, однако ишемия не прогрессировала. Летальных исходов и ампутаций у пациентов данной группы не было.
Для всех пациентов обеих групп с клиническим улучшением (n=50) по данным трехфазной сцинтиграфии отмечено объективное улучшение микроциркуляции, уменьшение количества или размеров зон отсутствия накопления радиофармпрепарата (рис.).
)
Сцинтиграммы пациентки О., 62 года, с окклюзией наружной подвздошной артерии слева, множественными стенозами бедренной артерии, окклюзией артерий голени слева (тканевая фаза, передняя и задняя проекции): А - до операции; снижение накопления радиофармпрепарата на уровне левых голеностопного сустава и стопы, коэффициент относительного накопления (КОН) в тканевую фазу 0,50, в костную фазу - 0,65; Б - после операции; удовлетворительное распределение радиофармпрепарата, КОН в тканевую фазу 0,85, в костную - 0,60
Результаты хирургического лечения представлены в табл. 4. Осложнения операций, развившиеся за период наблюдения 12 мес, приведены в табл. 5.
Таблица 4. Результаты хирургического лечения (период 12 мес)
)
Таблица 5. Осложнения хирургического лечения
)
Примечание. ЭРАИЗ - эндоваскулярная реваскуляризация артерий инфраингвинальной зоны; ПБА - поверхностная бедренная артерия.
Обсуждение
Многоуровневое поражение артерий нижних конечностей предполагает большую вариацию подходов к хирургическому лечению [14]. Единый алгоритм хирургического лечения для больных с таким поражением отсутствует [15]. Считается, что при хронической КИНК, обусловленной многоуровневым поражением, восстановление магистрального кровотока должно быть максимальным до артерий стопы. Для такого максимального восстановления кровотока эффективными могут оказаться гибридные вмешательства [3, 16].
Ряд хирургов предпочитают разделять эндоваскулярный и открытый хирургический этапы. При этом одним из основных факторов в пользу выбора этапности является организационный момент: отсутствие хорошо оснащенной гибридной операционной. Имея достаточное количество наблюдений хирургического лечения больных с многоуровневыми артериальными поражениями, разные авторы сообщают противоречивые данные. Так, согласно одним авторам, отдаленные результаты гибридных вмешательств не уступают открытым или только эндоваскулярным [4, 13]. Другие же считают, что более частые осложнения были отмечены при открытых вмешательствах [17, 18].
Не менее важный аспект, который может склонять хирургов на сторону поэтапных операций, - значительное увеличение времени гибридных операций.
В проведенном исследовании у 36 (64,3%) пациентов применено этапное лечение. Разнесение этапов в разные госпитализации позволило сократить время каждой из операций, упростить организационные моменты, выполнить эндоваскулярный этап на качественной установке в специально оснащенной рентгенэндоваскулярной операционной. Первым этапом всем больным мы осуществляли восстановление путей притока (стентирование или реконструкцию подвздошных артерий либо эндартерэктомию из общих бедренных артерий). Ранних осложнений после первого этапа не отмечено, что позволило в короткие сроки выполнить второй этап - восстановление путей оттока. Первичная проходимость после второго этапа хирургического лечения составила 88,9% в период наблюдения 12 мес, что сопоставимо с тем же показателем для гибридных операций как в представленном исследовании (90,0%), так и по данным литературы (93%).
Полученные результаты демонстрируют, что этапные вмешательства не уступают гибридным.
Заключение
Разделение открытого и эндоваскулярного этапов является допустимым методом хирургического лечения пациентов с КИНК и по показателям первичной проходимости, сохранения конечности и выживаемости не уступает гибридным операциям.
Литература
1. Червяков Ю.В., Ха Х.Н., Гавриленко А.В., Климов А.Е. Возможности использования системной классификации WIfI у больных с критической ишемией нижних конечностей. Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал им. Б.В. Петровского. 2019; 7 (1): 54-61. DOI: https://doi.org/10.24411/2308-1198-2019-11007
2. Elbadawy A., Ali H., Saleh М. Midterm Outcomes of Common Femoral Endarterectomy Combined with Inflow and Outflow Endovascular Treatment for Chronic Limb Threatening Ischaemia. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2020; 59 (6): 947-955. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.02.028
3. Гавриленко А.В., Кравченко А.А., Котов А.Э., Шаталова Д.В. Лечение больных с критической ишемией нижних конечностей: эндоваскулярные или реконструктивные операции. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017; 23 (3): 145-150.
4. Dosluoglu H.H., Lall P., Cherr G.S., et al. Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease. Journal of Vascular Surgery. 2010; 51 (6): 1425-1435. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.01.092
5. Byrne J.G., Leacche M., Vaughan D.E., Zhao D.X. Hybrid Cardiovascular Procedures. JACC: Cardiovascular Interventions. 2008; 1 (5): 459-468. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2008.07.002
6. Matsagkas M., Kouvelos G., Arnaoutoglou E., et al. Hybridprocedures for patients with critical limb ischemia and severe common femoral artery atherosclerosis. Annals of Vascular Surgery. 2011; 25 (8): 1063-1069. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2011.07.010
7. Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Булгаров Р.С. и др. Гибридные хирургические вмешательства у больных с критической ишемией нижних конечностей. Российский медицинский журнал. 2017; 23 (5): 233-236. DOI: https://doi.org/10.18821/0869-2106-2017-23-5-233-236
8. Chang R.W., Goodney P.P., Baek J.H., et al. Long-term results of combined common femoral endarterectomy and iliac stenting/stent grafting for occlusive disease. Journal of Vascular Surgery. 2008; 48 (2): 362-367. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.042
9. Пуздряк П.Д., Шломин В.В., Шлойдо Е.А. и др. Гибридное хирургическое лечение многоуровневого поражения артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018; 24 (1): 80-88.
10. Piazza M., Ricotta J.J. 2nd, Bower T.C., et al. Iliac artery stenting combined with open femoral endarterectomy is as effective as open surgical reconstruction for severe iliac and common femoral occlusive disease. Journal of Vascular Surgery. 2011; 54 (2): 402-411. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.01.027
11. Lantis J., Jensen M., Benvenisty A., et al. Outcomes of combined superficial femoral endovascular revascularization and popliteal to distal bypass for patients with tissue loss. Annals of Vascular Surgery. 2008; 22 (3): 366-371. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2007.09.016
12. Ozkan U., Oguzkurt L., Tercan F. Technique, Complication and Long-term Outcome for Endovascular Treatment of Iliac Artery Occlusion. CardioVascular and Interventional Radiology. 2010; 33 (1): 18-24. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-009-9691-7
13. Indes J.E., Tuggle C.T., Mandawat A., Sosa J.A. Age stratified outcomes in elderly patients undergoing open and endovascular procedures for aortoiliac occlusive disease. Surgery. 2010; 148 (2): 420-428. DOI: https://doi.org/10.1016/j.surg.2010.05.008
14. Wang Z., Hasan R., Firwana B., et al. A systematic review and meta-analysis of tests to predict wound healing in diabetic foot. Journal Vascular Surgery. 2016; 63 (2 Suppl.): 29S-36S.e1-е2. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.10.004
15. Nishibe T., Kondo Y., Dardik A., et al. Hybrid surgical and endovascular therapy in multifocal peripheral TASC D lesions: up to three-year follow-up. Journal of Cardiovascular Surgery (Torino). 2009; 50 (4): 493-499.
16. Вачёв А.Н., Сухоруков В.В., Дмитриев О.В., Кругомов А.В. Последовательность выполнения этапов гибридных операций у больных с синдромом Лериша при критической ишемии конечности. Ангиология и сосудистая хирургия. 2016; 22 (1): 159-163.
17. Питык О.И., Прасол В.А., Бойко В.В. Выбор метода реваскуляризации у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Клиническая хирургия. 2013; 4: 48-51.
18. Учкин И.Г., Шугушев З.Х., Талов Н.А. и др. Опыт применения гибридных методик хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19 (2): 48-56.