Какие хирургические вмешательства доступны в настоящее время?
При планировании наиболее подходящего вмешательства врач рассмотрит множество факторов (ваш возраст, вид кровеносных сосудов, время появления симптомов и ваши собственные предпочтения), прежде чем порекомендовать, какой вариант большего всего подходит именно вам.
Существует два метода оперативного лечения. Первый - открытая операция эндартерэктомия, выполняемая сердечно-сосудистыми хирургами. При определенных условиях возможно расширение суженного участка (баллонная дилатация) с установкой, удерживающей сосуд трубки, малоинвазивная, рентгенохирургическая операция - стентирование (имплантация стента). Существуют убедительные доказательства того, что оба варианта вмешательств идентичны с точки зрения долгосрочного предотвращения повторных инсультов в периоде после восстановления от операции. Риск развития повторного сужения (рестеноза) после стентирования может быть несколько выше, чем после операции. Оба метода имеют свои показания и противопоказания. Поэтому вопрос о выборе одного из них всегда решается индивидуально.
Каротидная эндартерэктомия - хирургическая операция, направленная на удаление внутренней стенки сонной артерии, пораженной атеросклеротической бляшкой. Операция проводится под наркозом или местной анестезией с разрезом на шее. Риск анестезии вам детально объяснит врач-анестезиолог. Существуют различные методики проведения операции. Врач объяснит особенности методики, которая планируется в вашем случае (рис. 5-7).
)
Эндартерэктомия из сонной артерии: сосуд вскрывают, после чего удаляют бляшку вместе с измененным внутренним слоем сосуда. Затем разрез на сонной артерии закрывают наложением швов или вшиванием заплаты (из участка вены или искусственного материала).
Эверсионная эндартерэктомия: отсекают внутреннюю сонную артерию, удаляют бляшку, артерию обратно пришивают.
Протезирование: удаляют участок артерии с бляшкой и устанавливают искусственный протез или участок вены.
При необходимости несколько часов после операции вы будете находиться на искусственном дыхании. Для отсасывания раневого отделяемого в ране оставляют временный дренаж (трубку). Врач обсудит с вами этапы оперативного вмешательства, однако во время операции может возникнуть необходимость в проведении дополнительных незапланированных этапов. Например, иногда временно вводят фрагмент пластиковой трубки (шунт) для поддержания притока крови к головному мозгу во время операции, но это требуется не всегда. Операция занимает около 1-2 ч. По ее окончании вы будете находиться в послеоперационной палате реанимации под пристальным наблюдением от 3 до суток.
Большинство пациентов выписываются на 3-7-е сутки после операции. Наиболее частой причиной задержки выписки является необходимость нормализовать высокое артериальное давление, которое иногда может повышаться после операции. После выписки необходимо продолжать принимать антитромбоцитарные препараты, препараты, снижающие уровень липидов, и любые другие лекарственные средства, назначенные врачом для длительного приема.
Стентирование сонной артерии - установка в суженную часть артерии стента, который представляет собой металлическую трубочку, состоящую из ячеек. Раскрываясь, стент изнутри раздвигает суженные стенки артерии и постоянно поддерживает их в расправленном состоянии. Благодаря этому восстанавливается внутренний просвет артерии и тем самым улучшается кровоснабжение головного мозга. Перед проведением операции больной подключается к специальной аппаратуре, контролирующей такие параметры, как артериальное давление и частота сердечных сокращений. Продолжительность всей операции занимает не больше 1 ч. Периодически можно ощущать приливы жара в голове. Стентирование сонных артерий выполняется с защитой от микроэмболии сосудов головного мозга во время операции (фильтр). Фильтр представляет собой металлический каркас, на котором расположена мембрана (отдаленно напоминающая зонтик). Фильтр задерживает микроэмболы, не препятствуя при этом току крови по сосуду: кровь протекает через микропоры в мембране, не пропускающие эмболы. В некоторых ситуациях, по показаниям, используются и другие устройства защиты от микроэмболии. После местного обезболивания и пункции артерии (чаще в паху, но иногда на руке или нижней части шеи), установив проводниковый катетер в пораженную атеросклерозом сонную артерию, врач проводит проводник с фильтром выше места сужения артерии. Затем по проводнику в область стеноза устанавливается стент. На мониторе врач может увидеть и оценить полученный результат.
В некоторых случаях потребоваться раздуть установленный стент специальным баллонным катетером. В этот момент может ощущаться некоторый дискомфорт в области шеи и изменение частоты сердечных сокращений. Это нормально, вы не должны беспокоиться. Контроль всех манипуляций осуществляется с помощью рентгеновского излучения на специальном высокотехнологичном ангиографическом аппарате. Доза излучения при этом минимальна и абсолютно безопасна. Ежегодно в мире выполняется множество таких операций.
В конце вмешательства удаляются фильтр, баллон (если его использовали) и проводниковый катетер. Стент остается в артерии постоянно, поддерживая ее в раскрытом состоянии (рис. 8). Врач прижимает место пункции бедренной артерии на несколько минут до полной остановки кровотечения. Пациент может быть переведен на несколько часов в отделение реанимации для наблюдения за жизненными показателями. В течение 1 сут после стентирования следует соблюдать строгий постельный режим. После возвращения в палату можно есть и пить в обычном режиме. Продолжительность пребывания в больнице зависит главным образом от самочувствия пациента, в среднем занимает 3-5 сут. После возвращения домой важно строго соблюдать все предписания врача и регулярно принимать назначенные лекарства. От этого зависит дальнейший успех выполненной операции.
)
Какие могут быть осложнения?
В единичных случаях, несмотря на тщательность проведенного вмешательства, во время или после операции могут возникнуть осложнения, которые в зависимости от обстоятельств могут представлять угрозу жизни и требовать проведения дальнейших лечебных мероприятий. И хотя большинство осложнений не представляет угрозы для жизни, общая частота осложнений не превышает 10%, а частота серьезных осложнений - 1-3%, необходимо знать о риске их возникновения. Особо следует отметить следующие специфические осложнения.
Нарушение кровоснабжения головного мозга (инсульт) с постоянными симптомами в виде паралича или нарушения речи; в отдельных случаях своевременное проведение новой операции позволяет устранить эти нарушения.
Повреждение нервов шеи; как правило, во время операции нервы выделяются, из-за чего могут случайно возникнуть преходящие, реже постоянные повреждения. Такими повреждениями могут быть осиплость, вплоть до потери голоса, нарушения глотания и дыхания, опущение угла рта, отклонение языка в сторону операции, нарушение речи или невозможность поднять плечо. Иногда может возникнуть чувство онемения в зоне операции.
Кровотечение в послеоперационном периоде, из-за чего могут сдавливаться дыхательные пути и возникает одышка. Такая ситуация требует немедленной повторной операции.
Сильные колебания артериального давления из-за повреждения или раздражения нервов (каротидного синуса), которые участвуют в регулировании артериального давления.
Постепенное расширение сонной артерии в месте шва, расширение больших размеров требует повторного вмешательства.
Тромбоз или эмболия протеза, ниже- и вышележащих участков сосуда. Следствием являются уменьшение кровоснабжения мозга и рецидив заболевания. В этом случае будет обсуждаться необходимость оперативного или консервативного лечения.
Инфицирование протеза, что может привести к кровотечению из швов протеза; при прогрессировании инфекции может потребоваться удаление протеза, следствием чего станет значительное ухудшение кровоснабжения органов.
Общие осложнения
Инфекционные. Возникает нагноение раны, которое требует дальнейших лечебных мероприятий. При этом раны заживают долго, с образованием келоидных рубцов.
Образование тромбов в венах с возможной эмболией легочных артерий. При повышенном риске вы будете с профилактической целью получать лечебные препараты, которые понижают свертываемость крови. При применении этих препаратов может повыситься склонность к кровотечениям. При инъекции этих препаратов, так же как и при инъекции любых других, в единичных случаях могут возникать абсцессы.
Инфаркт миокарда. Атеросклероз - системное заболевание, и возможное поражение коронарных артерий при определенных условиях может привести к поражению сердца.
При определенных обстоятельствах может потребоваться переливание крови или ее компонентов крови.
Реакции гиперчувствительности (аллергии) на медикаменты, средства для наркоза и рентгенологического исследования, которые могут проявляться, например, зудом. Крайне редко встречаются сильно выраженные реакции, такие как коллапс, судороги и нарушение дыхания, требующие стационарного лечения.
Избыточное рубцевание. При соответствующей предрасположенности могут, как и при другой операции, возникать толстые бугристые и/или болезненные рубцы (келоиды). Все вышеназванные осложнения могут возникнуть после операции. Но серьезные осложнения встречаются редко: при повторных операциях (если возникает рецидив), прогрессировании болезни, избыточной массе тела или при наличии сопутствующих заболеваний, курении.
У какого врача наблюдаться и какие исследования необходимы после операции?
После операции следует регулярно проходить осмотры неврологом. При появлении новых жалоб следует сразу обратиться к врачу. Для послеоперационного динамического контроля очень информативно УЗИ сонных артерий. Контрольные обследования после операции необходимы для своевременной оценки состояния оперированного сосуда и выявления возможных осложнений. Приблизительно у 5% пациентов после каротидной эндартерэктомии или стентирования сонных артерий развивается бессимптомное повторное сужение прооперированной артерии. Данное состояние называется рестенозом. Однако это очень редко приводит к повторной ТИА или инсульту и необходимости повторной операции. Более высокий риск развития повторного сужения (рестеноза) наблюдают у женщин, пациентов с сахарным диабетом, высоким уровнем холестерина, хронической болезнью почек, недостаточным контролем артериального давления и у тех, кто курит после выполненной операции или процедуры стентирования. Соответственно необходимо помнить, насколько важно изменить образ жизни, а также следует принимать все препараты, прописанные лечащим врачом. Соблюдение рекомендаций врача после операции улучшает результаты лечения и прогноз заболевания.
Вопросы, которые следует задать лечащему врачу
В беседе с лечащим врачом вы должны спросить обо всем, что вам кажется важным. Предлагаем примерный перечень вопросов, которые вы можете задать доктору.
Насколько операция является необходимой и срочной?
Существуют ли у вас индивидуальные особенности, факторы риска, которые не могут влиять на возникновение осложнений?
Существуют ли другие возможности лечения?
Какие медикаменты необходимы для подготовки операции и во время ее, какие при этом возможны осложнения?
Какова вероятность увеличения объема операции?
Какова длительность пребывания в стационаре?
Требуется ли после операции изменение образа жизни
15. Приложение Г1-Г2. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Приложение Г1. Модифицированная шкала Рэнкина
Название на русском языке: модифицированная шкала Рэнкина. Оригинальное название: Modified Rankin Scale [62].
Валидизирована в РФ: [687].
https://www.neurology.ru/sites/default/files/assets/documents/2019/02/shkala-r_1.pdf
Тип: шкала.
Назначение: оценка общей инвалидизации независимо от того, была инвалидизация вызвана инсультом или другим заболеванием. Шкала позволяет дать примерную оценку степени зависимости больного от помощи других людей.
Содержание (шаблон):
)
Ключ (интерпретация):
0 баллов соответствует отсутствию у пациента ограничений жизнедеятельности, в том числе незначительных.
1 балл соответствует отсутствию у пациента существенных нарушений, несмотря на наличие некоторых симптомов. Пациент может выполнять все свои обычные действия и обязанности.
2 балла соответствуют легкой степени инвалидности. Пациент не способен выполнять прежние действия, но может справляться с повседневными обязанностями без посторонней помощи.
3 балла соответствуют умеренной степени инвалидности. Пациент нуждается в некоторой посторонней помощи, но может самостоятельно ходить (в том числе с использованием приспособлений для ходьбы или ходунков).
4 балла соответствуют выраженной степени инвалидности. Пациент не способен ходить и обслуживать себя без посторонней помощи.
5 баллов соответствуют тяжелой степени инвалидности. Пациент прикован к постели, страдает недержанием мочи и кала. Требуется постоянный уход.
Пояснения: специалист, выполняющий оценку, не должен пытаться разделить инвалидизацию ввиду инсульта и инвалидизацию по другим причинам.
Приложение Г2. Шкала инсульта Национальных институтов здоровья
Название на русском языке: Шкала инсульта Национальных институтов здоровья.
Оригинальное название: National Institutes of Health Stroke Scale.
Источник: Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. T. Brott, H.P. AdamsJr, C.P. Olinger, J.R. Marler, W.G. Barsan, J. Biller, J. Spilker, R. Holleran, R. Eberle, and V. Hertzberg. Stroke. 1989; 20: 864-870. https://doi.org/10.1161/01.STR.20.7.864. [688].
Официальный сайт разработчиков: https://nihstrokescale.org.
Шкала в РФ не валидизирована, для ее использования необходимо специальное обучение.
Тип: шкала оценки.
Назначение: оценка тяжести неврологического дефицита, может использоваться для оценки эффективности терапии.
Содержание (шаблон)
1а. Уровень сознания. Исследователь должен выставить соответствующий балл, даже если оценка затруднена вследствие наличия интубационной трубки, языкового барьера, оротрахеальной травмы, повязки. 3 балла выставляется только в том случае, если в ответ на болевой стимул у пациента не возникает двигательных реакций (исключение - защитные знаки). Задайте пациенту два или три общих вопроса касательно обстоятельств его поступления в стационар. Основываясь на полученных ответах, оцените результаты. Помните, что не следует помогать пациенту.
0 = ясное сознание, пациент реагирует на осмотр незамедлительно.
1 = оглушение, при легкой стимуляции пациент реагирует на осмотр.
2 = сопор, требуются повторные стимуляции пациента для ответной реакции, или при отсутствии эффекта необходимо проводить более интенсивную стимуляцию с целью получения нестереотипного двигательного ответа
3 = кома, ответная реакция только в виде рефлекторных двигательных актов либо самопроизвольные двигательные акты, либо полное отсутствие реакции со стороны пациента, атония, арефлексия.
1b. Уровень сознания. Вопросы. Спросить у пациента: "Какой сейчас месяц? Сколько вам лет?" Близкие, но неверные ответы не засчитываются. Пациенты с афазией и/или снижением уровня бодрствования, которые не могут правильно ответить на два поставленных вопроса, получат 2 балла. Пациенты, которые не могут говорить вследствие эндотрахеальной интубации, оротрахеальной травмы, тяжелой дизартрии, ввиду языкового барьера либо по другим причинам (кроме афазии) получат 1 балл. Засчитывается только первая попытка, не допускается вербальная и невербальная помощь со стороны врача.
0 = правильный ответ на два вопроса.
1 = правильный ответ на один вопрос.
2 = ни на один вопрос не дан правильный ответ.
1с. Уровень сознания. Выполнение команд. Необходимо попросить пациента закрыть и открыть глаза, сжать кисть непаретичной руки в кулак, а затем разжать. Если для оценки данного пункта не может быть использована рука пациента, то можно заменить данную команду другой. Если пациент не может понять команды, то задание может быть ему продемонстрировано. Пациенты с травмой, ампутацией или другим физическим дефектом должны быть оценены при помощи одной шаговой команды. Засчитывается только первая попытка. Вопросы задаются также только один раз.
0 = обе команды выполнены правильно.
1 = одна команда выполнена верно.
2 = ни одна команда не выполнена правильно.
2. Движения глазных яблок. Учитываются только горизонтальные движения глазных яблок. Оцениваются самостоятельные или рефлекторные (окулоцефалический рефлекс) движения глазных яблок. Проведение калорического теста не допускается. Если у пациента имеется содружественное отведение глазных яблок, которое пациент может самостоятельно преодолеть, либо при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса, выставляется 1 балл. В случае наличия у пациента изолированного пареза мышц глазного яблока, иннервируемых III, IV или VI парами черепно-мозговых нервов, выставляется 1 балл. Движения глазных яблок должны исследоваться у всех пациентов, в том числе и у пациентов с афазией. Пациенты с травмой глазного яблока, повязкой, предшествующей слепотой или другими расстройствами остроты либо полей зрения должны быть обследованы при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса. С целью выявления частичного пареза взора рекомендуется установить зрительный контакт со стороны пациента и походить из стороны в сторону относительно пациента.
0 = норма.
1 = частичный парез взора, преодолеваемый пациентом, либо при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса.
2 = тоническое отведение глазных яблок, не преодолеваемое вызыванием окулоцефалического рефлекса
3. Поля зрения (верхние и нижние квадранты) исследуются отдельно. При необходимости может использоваться счет пальцев или внезапное появление в поле зрения пациента зрительного стимула (палец исследователя). Во время проведения тестирования пациент должен смотреть в лицо исследователю, однако если он следит за движением пальцев, это может оцениваться как нормальная положительная реакция. При наличии односторонней слепоты или энуклеации поля зрения оцениваются в здоровом глазу. При наличии четко очерченного выпадения поля зрения в виде верхне- или нижнеквадрантной гемианопсии выставляется 1 балл. В случае слепоты пациента по каким-либо другим причинам выставляется 3 балла. Также должна быть выполнена синхронная двусторонняя стимуляция. Если в результате выявляются различия (уменьшение поля зрения в сторону больного глаза), выставляется 1 балл и результаты теста используются для ответа на вопрос № 11. Два балла соответствуют случаям полной гемианопсии, а наличие какого-либо частичного нарушения поля зрения, включая квадрантную гемианопсию, соответствует 1 баллу.
0 = норма.
1 = частичная гемианопсия.
2 = полная гемианопсия.
3 = билатеральная гемианопсия (слепота, включая корковую).
4. Парез лицевой мускулатуры. Используя вербальные и невербальные приемы, попросите пациента показать зубы, поднять брови, закрыть глаза, зажмурить глаза. Допускается демонстрация данных команд врачом. Оцените симметричность болевой гримасы в ответ на болевой стимул у пациентов, которые не могут вас понять. Все барьеры (повязки на лице, оротрахеальная интубация и др.) должны быть удалены (насколько это возможно) на время оценки.
0 = норма.
1 = минимальный парез, асимметрия лица в виде сглаженности носогубной складки, асимметрия при улыбке.
2 = частичный паралич (частичный или полный паралич нижней мимической мускулатуры).
3 = полный паралич нижней и верхней мимической мускулатуры с одной или двух сторон (полное отсутствие движений в верхней и нижней мимической мускулатуре).
5а. Движения в верхних конечностях (левая рука). Конечности пациента необходимо установить в следующем положении: вытянуть руки (ладонями вниз) под углом 90° (если пациент сидит) или 45° (если пациент лежит на спине). Каждая конечность оценивается поочередно, начиная с непаретичной руки. Допускается демонстрация выполнения приема врачом у пациентов с афазией. Не допускается нанесение болевых стимулов. В случае ампутации конечности или поражения плечевого сустава исследователь должен выставить в соответствующей графе UN (untestable, не поддающийся проверке). Четко считайте вслух до 10 и демонстрируйте счет на пальцах так, чтобы пациент это видел. Начинайте считать, как только отпустите конечность пациента.
0 = конечность удерживается под углом 90° или 45° в течение 10 с без малейшего опускания.
1 = конечность опускается в течение 10 с, но не касается постели или другой опоры.
2 = конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 10 с), но производят некоторое сопротивление силе тяжести.
3 = конечности падают без сопротивления силе тяжести, имеются минимальные движения.
4 = нет активных движений в конечности.
UN = ампутация конечности или повреждение плечевого сустава.
5b. Движения в верхних конечностях (правая рука).
6a. Движения в нижних конечностях (левая нога). Конечности устанавливаются в соответствующее положение: под углом 30° в положении лежа на спине. Допускается демонстрация выполнения приема врачом у пациентов с афазией. Нанесение болевых стимулов не допускается. Каждая конечность оценивается поочередно, начиная с непаретичной ноги. Только в случае ампутации конечности или повреждения тазобедренного сустава, исследователь должен выставить в графе UN (untestable). Четко считайте вслух до 5 и демонстрируйте счет на пальцах так, чтобы пациент это видел. Начинайте считать, как только отпустите конечность пациента.
0 = конечность удерживается в течение 5 с под углом 30° без малейшего опускания.
1 = конечность опускается в течение 5 с, но не касается постели или другой опоры.
2 = конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 5 с), но производят некоторое сопротивление силе тяжести.
3 = конечности падают без сопротивления силе тяжести, но присутствуют минимальные движения.
4 = нет активных движений в конечности.
UN = ампутация конечности или повреждение тазобедренного сустава.
6b. Движения в нижних конечностях (правая нога).
7. Атаксия конечностей. Оцениваются односторонние мозжечковые симптомы. Тест проводится с открытыми глазами. В случае наличия какого-либо дефекта зрения проведите тестирование в ненарушенном поле зрения. Атаксия будет отсутствовать у пациента, который не понимает, что от него требуется или парализован. В случае повреждения суставов или ампутации конечности выставляется UN (untеstable). Попросите пациента выполнить пальценосовую, пальце-пальцевую и пяточно-коленную пробы обеими конечностями. В случае слепоты необходимо исключить пальце-пальцевую пробу. Пациент с афазией часто будет способен выполнить тест нормально, если перед этим исследователь подвигает конечностью.
0 = симптомы атаксии отсутствуют.
1= симптомы атаксии присутствуют в одной конечности
2 = симптомы атаксии присутствуют в двух конечностях.
8. Чувствительные нарушения. Учитывается только снижение чувствительности, обусловленное настоящим заболеванием. Исследователь должен подвергнуть тестированию как можно больше участков тела пациента (лицо; руки, кроме кистей; ноги, кроме стоп; туловище). Пациентам в сопоре и/или с афазией выставляется 1 балл, с инсультом в стволе мозга и билатеральным нарушением чувствительности - 2 балла. Если пациент не реагирует на внешние раздражители и имеется тетраплегия, то выставляются 2 балла, так же как и при нарушении уровня сознания до комы.
0 = нет чувствительных нарушений.
1 = умеренное снижение чувствительности; с пораженной стороны пациент ощущает несильный укол булавкой или тупую боль от укола.
2 = сильная или полная потеря чувствительности; пациент не ощущает прикосновения в области лица, рук и ног.
9. Афазия. Пациента просят описать прилагаемую картинку, перечислить изображенные на листе бумаги предметы и прочесть предложения из прилагаемого списка. В случае слепоты пациента он должен назвать предметы, взяв их в руку, повторить что-либо за исследователем или сказать что-либо самостоятельно. Интубированного пациента следует просить отвечать письменно. 3 балла следует выставлять только в том случае, если пациент не реагирует ни на одну команду и не отвечает на вопросы. Легкая форма афазии оценивается в 1 балл. Для правильного выбора между 1 и 2 баллами используйте предлагаемые материалы; предполагается, что пациент, пропустивший более 2/3 предлагаемых для этого предметов или выполнивший небольшое количество простых команд, получит 2 балла. В случае коматозного состояния выставляется 3 балла.
0 = нет афазии.
1 = легкая или умеренная афазия.
2 = тяжелая афазия.
3 = тотальная афазия.
10. Дизартрия.
Если состояние пациента оценивается как нормальное, он должен быть способен адекватно разговаривать, отвечая на просьбу исследователя прочесть что-либо или повторить слова из прилагаемого списка. В случае наблюдения у пациента признаков тяжелой афазии четкость артикуляции оценивается в процессе спонтанной речи. Только если пациент интубирован или существует какое-либо другое физическое препятствие речи, состояние пациента оценивается 9 баллами, и исследователь должен предоставить четкое письменное объяснение причины невозможности оценить состояние пациента. Не сообщайте пациенту причину проведения его/ее тестирования.
Для тестирования всех пациентов пользуйтесь предлагаемым списком слов и не сообщайте им, что вы проводите тест проверки ясности речи. Как правило, при неотчетливом произношении одного или нескольких слов такое состояние оценивается как нормальное. Ноль баллов выставляется пациентам, которые читают все слова внятно. Пациенты, страдающие афазией, или те, кто не читает, оцениваются на основании качества их спонтанной речи или повторения произносимых исследователем вслух слов. Два балла ставят в тех случаях, когда пациента совершенно невозможно понять или пациентам, которые молчат.
0 = норма
1 = дизартрия от слабой до умеренной; пациент нечетко произносит как минимум несколько слов; в худшем случае, произносимые им слова можно понять с трудом.
2 = сильная дизартрия; речь пациента настолько невнятна, что не воспринимается вовсе при отсутствии или непропорционально имеющейся афазии; или пациент молчит (не способен изъясняться членораздельно).
UN = пациент интубирован или присутствует какая-либо другая физическая преграда, препятствующая способности говорить.
11. Угнетение восприятия или невнимание (ранее использовали термин "игнорирование").
Для выявления игнорирования (невнимания) достаточно информации, полученной в ходе выполнения предыдущих тестов. Если в силу тяжелого нарушения зрения у пациента одновременная двусторонняя визуальная стимуляция проведена быть не может, но реакция на кожные стимулы нормальная, то его состояние оценивается как нормальное. Если у пациента афазия, но по всем признакам он внимательно следит за голосом с двух сторон, то его состояние оценивается как нормальное. Наличие зрительного пространственного игнорирования, или анозогнозия, расценивается как патология. Поскольку патология оценивается в баллах только в случае ее наличия, данный пункт тестируется всегда.
Можно предположить, что при оценке этого пункта возможна значительная вариация мнений исследователей, так как все неврологи используют несколько различающиеся методы для тестирования игнорирования. Поэтому в целях повышения достоверности исследования проводите только двустороннюю одновременную стимуляцию на визуальные и тактильные стимулы. При одностороннем игнорировании стимулов обеих модальностей оценивайте невнимание как 2, а при одностороннем игнорировании стимула одной модальности - как 1. Если пациент в сознании, но демонстрирует какой-либо другой ярко выраженный тип игнорирования, оценивайте уровень невнимания как 1.
0 = отсутствие отклонений.
1 = угнетение реакции (игнорирование, невнимание) при одновременной двусторонней стимуляции на стимулы одной из перечисленных модальностей (зрительные, тактильные, слуховые, пространственные).
2 = выраженное одностороннее игнорирование или игнорирование стимулов более чем одной модальности; пациент не узнает (не различает) собственную руку или другие ориентиры только с одной стороны.
Ключ (интерпретация): максимальное количество баллов - 42. Отсутствие неврологического дефицита соответствует 0 баллов.
Пояснения. Пункты шкалы оцениваются по порядку. Недопустимо инструктировать пациента, даже если это противоречит обычной клинической практике. Фиксируется первая реакция пациента. Оценивается только настоящая реакция пациента, а не его (по вашему) возможные действия. Необходимо отмечать все имеющиеся у больного симптомы, включая те из них, которые могли возникнуть вследствие ранее перенесенных инсультов.
Для изучения речевой продукции пациента просят описать события на картинке, назвать предметы, прочесть предложения и слова, представленные оценивающим врачом.
Для оценки афазии возможно использование следующих предложений:
- ты знаешь, как;
- спуститься с небес на землю;
- я вернулся с работы домой;
- возле обеденного стола в столовой комнате;
- они слышали его выступление по радио вчера вечером.
Для выявления дизартрии возможно использование следующих слов:
- мама;
- тип-топ;
- нефть;
- танкист и таксист;
- неуклюжесть;
- оркестр;
- футболист.
Иллюстрации для описания пациентами в ходе обследования, предложения для оценки афазии, а также слова для выявления дизартрии применимы только условно, до разработки и валидации русскоязычной версии шкалы NIHS, с учетом национальных культурологических особенностей.