Введение
Острый тромбоз артерий нижних конечностей (н/к) различной степени ишемии - это остро возникшее заболевание, характеризующееся внезапным снижением перфузии конечности, что создает угрозу ее жизнеспособности. По данным национальных регистров, частота тромбоза артерий н/к составляет 1 в год на 6000 человек. Таким образом, ежегодно в Российской Федерации насчитывается от 20 до 25 тыс. новых случаев артериального тромбоза. 30-дневная летальность при тромбозах артерий н/к продолжает оставаться высокой и составляет в среднем 20%. У 25% пациентов с тромбозом артерий н/к в течение 30 дней проводится их высокая ампутация. Вместе с тем применение методов реперфузионной терапии позволяет снизить количество ампутаций в первые 30 дней на 10% [1, 2].
Основными причинами острой ишемии н/к являются острые тромбозы (40%), тромбозы протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (20%), а также тромбоэмболии артерий конечности (37%) [3].
Согласно отечественной классификации по И.И. Затевахину, существуют 3 степени ишемии, обусловленной острым тромбозом артерий н/к (табл. 1) [3, 4].
)
Реперфузионная терапия проводится при остром тромбозе артерий н/к I-IIб степени ишемии по И.И. Затевахину и включает разные виды тромболизиса. Внутривенный системный тромболизис, согласно национальным рекомендациям, является неэффективным у пациентов с острым тромбозом артерий н/к. Напротив, интраартериальный катетерный тромболизис считается эффективным методом лечения острого тромбоза артерий н/к I- IIб степени ишемии (уровень доказательности IА). Наибольшей эффективностью интраартериальный катетерный тромболизис обладает у пациентов, длительность ишемии у которых не превышает 14 дней (уровень доказательности IА) [1].
Интраартериальный катетерный тромболизис может применяться при тромбозе артерий н/к любой локализации, а также и протезов, включая дистальные отделы, т. е. там, где открытая операция будет проблемной.
Вместе с тем метаанализ рандомизированных клинических исследований интраартериального тромболизиса у пациентов с тромбозом артерий н/к не показал статистически значимых различий в количестве пациентов без ампутации в течение 30 дней, а также 30-дневной летальности по сравнению с открытыми операциями. В указанных рандомизированных клинических исследованиях, проведенных в 90-х годах ХХ в., использовались существовавшие на тот период фибрин-неселективные тромболитики - стрептокиназа и урокиназа, для достижения терапевтического эффекта от которых требовались высокие дозы и большая длительность тромболизиса (24-48 ч) [5, 6]. Применение фибриноселективного тромболитика - тканевого активатора плазминогена (rt-pA) в низких дозах (25 мг) также сопровождалось длительным тромболизисом (24 ч), что значительно снижало его эффективность ввиду инактивации ингибитором активатора плазминогена (PAI-1) [7].
В последние годы проведено клиническое исследование по использованию интратромбально высоких доз rt-pA (50-60 мг), вводимых интраартериально в течение короткого периода времени (2-4 ч) пациентам с тромбозом артерий н/к. В этом исследовании у 84% пациентов достигнут 95% лизис тромба и полностью восстановлен антеградный кровоток. Только 6 пациентам из 100 (6%) потребовалась ампутация конечности в течение 30 дней наблюдения; 30-дневная летальность составила 2%. Вместе с тем у 10 (10%) пациентов отмечены большие кровотечения, что потребовало переливания крови [8].
Учитывая уникальную возможность тромболитиков достигать самых мелких сосудов микроциркуляторного русла, французская мультидисциплинарная палата экспертов в 2019 г. пришла к полному консенсусу о необходимости присоединения тромболизиса с применением алтеплазы или тенектеплазы к тромбэктомии или шунтированию, так как это может увеличивать число положительных клинических исходов, снизить количество ретромбозов, кардиопульмональных осложнений и внутрибольничного инфицирования ран [9].
В зависимости от тяжести ишемии и возраста тромба тромболизис может быть применен как изолированно в качестве монотерапии, так и в комбинации с хирургическими методами лечения, что приводит к снижению числа ампутаций более чем на 10% в сравнении только с хирургическими методами лечения.
В настоящее время используются разные методы доставки тромболитиков: болюс (lasing), продолжительная инфузия, пульс-спрей-инфузия, ступенчатая инфузия и др. Наиболее часто применяемым методом доставки тромболитика является его болюсное интраартериальное интратромбальное введение в большой дозе и при необходимости продолжительная инфузия в средней дозе [10]. По мнению P. Feugier et al., предпочтительным считают применение перфорированного катетера с множественными отверстиями с использованием наиболее эффективных и безопасных тромболитиков, что позволяет создать максимальную концентрацию лекарственного средства в тромбе в течение минимального времени [9].
Неиммуногенная стафилокиназа (зарегистрирована в России под торговым наименованием Фортелизин® в 2012 г. Международное непатентованное/химическое наименование - рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы) имеет уникальные свойства, так как является наиболее фибринселективным тромболитиком и единственным устойчивым к инактивации со стороны PAI-1, что позволяет применять минимальные и быстро вводимые дозы препарата при сохранении равной эффективности в сравнении с "золотым стандартом" тромболитической терапии:
- при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) - 15 мг неиммуногенной стафилокиназы однократно болюсно (15 с) vs 100 мг алтеплазы болюсно-инфузионно (90 мин) [11];
- при ишемическом инсульте - 10 мг неиммуногенной стафилокиназы однократно болюсно (10 с) vs 90 мг алтеплазы болюсно-инфузионно (60 мин) [12];
- при массивной тромбоэмболии легочной артерии - 15 мг неиммуногенной стафилокиназы однократно болюсно (15 с) vs 100 мг алтеплазы болюсно-инфузионно (90 мин) [13].
С 2020 г. неиммуногенная стафилокиназа включена в одобренные научно-практическим советом Минздрава России Клинические рекомендации Российского кардиологического общества по ОИМпST. Приказом Минздрава России № 1165н от 28.10.2020 неиммуногенная стафилокиназа включена в обязательные требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи. Приказом Минздрава России № 612п от 10.06.2021 "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)" неиммуногенная стафилокиназа включена в стандарты лечения пациентов с ОИМпST.
В настоящее время проводится многоцентровое двойное слепое плацебо контролируемое рандомизированное клиническое исследование IIIb фазы неиммуногенной стафилокиназы, вводимой однократно болюсно в дозе 15 мг в течение 10-15 мин пациентам с массивной тромбоэмболией легочной артерии промежуточно-высокого риска (разрешение Минздрава России № 106 от 21.03.2024).
С учетом высокой эффективности и безопасности неиммуногенной стафилокиназы, доказанными многолетним опытом ее применения при ОИМпST и ишемическом инсульте, а также при отсутствии зарегистрированных в России тромболитических средств, разрешенных для использования при тромбозе артерий н/к, клиническое исследование интраартериального интратромбального введения неиммуногенной стафилокиназы по данному показанию представляется актуальным и востребованным.
Материал и методы
Протокол исследования ФОРАТ, версия 1.0, утвержден Минздравом России № 184 от 18.03.2022, Советом по этике Минздрава России № 303 от 01.03.2022 и зарегистрирован на сайте clinicaltrials.gov № NCT05372718 (FORАТ). С целью оптимизации количества процедур и лабораторных исследований в протокол был внесен ряд изменений, которые не окажут влияния на безопасность проводимого исследования: сокращена частота проведения ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) артерий н/к, электрокардиограммы, сокращен перечень лабораторных показателей общего анализа крови и мочи, изменена форма представления в индивидуальную регистрационную карту (ИРК) результатов ангиографии и УЗДГ/ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) артерий н/к. Версия 2.0 протокола ФОРАТ утверждена Минздравом России 14.01.2024 и локальными этическими комитетами клинических центров.
Национальный исследователь-координатор - президент Российского общества хирургов, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН И.И. Затевахин.
Критерии включения и невключения в исследование ФОРАТ представлены в табл. 2.
)
Дизайн исследования и расчет объема необходимой выборки пациентов
Ранее в России не проводилось многоцентровых рандомизированных клинических исследований применения интраартериального тромболизиса в сравнении с хирургическими методами лечения у пациентов с тромбозом артерий н/к. Первичным критерием эффективности будет являться количество пациентов без ампутации к 30-му дню после рандомизации, что является стандартным критерием эффективности, согласно обзору исследований Кохрановской базы данных "Хирургия в сравнении с тромболизисом при первичном лечении острой ишемии конечностей" (Surgery versus thrombolysis for initial management of acute limb ischemia) [14].
Расчет необходимой численности проведен для исследования большей эффективности в параллельных группах [15]. Нулевая гипотеза состоит в том, что интраартериальный тромболизис с применением неиммуногенной стафилокиназы с последующей тромбоэкстракцией при необходимости не лучше, чем хирургическое вмешательство без тромболизиса. Это соответствует тому, что частота первичного критерия эффективности в группе сравнения (Pхирургия) не ниже, чем в группе тестируемого препарата (Ртромболизис):
H0: Ртромболизис ≤Pхирургия.
Альтернативная гипотеза состоит в том, что тромболизис с использованием неиммуногенной стафилокиназы более эффективен, чем хирургические методы лечения:
HА: Ртромболизис >Pхирургия.
Расчет объема выборки для подобной гипотезы и одинаковой численности групп терапии проведен для критерия о равенстве долей по формуле [16]:
)
n - число пациентов в каждой из сравниваемых групп без поправки на непрерывность;
p1 - доля ответчиков, у которых достигнут первичный критерий эффективности в группе тестируемого препарата;
p2 - доля ответчиков, у которых достигнут первичный критерий эффективности в группе сравнения;
Δ = p2 - p1 - ожидаемая разность между долями ответчиков в группах тестируемого препарата и сравнения;
α и β - вероятности ошибки I и II рода соответственно;
Z1-α и Z1-β - критические значения стандартного нормального распределения.
К указанной выше формуле необходимо применить поправку на непрерывность, согласно следующей формуле [16]:
)
где n´- итоговое число пациентов в каждой из сравниваемых групп.
Частота достижения первичного критерия эффективности при применении тромболизиса p1 принята равной 93,5% [8].
Частота достижения первичного критерия эффективности при хирургических методах лечения без применения тромболизиса p2 принята равной 75% [1].
Таким образом, разность между вероятностью достижения первичного критерия эффективности в группе тестируемого препарата и той же вероятностью в группе сравнения равна Δ = p2 - p1 = 93,5% - 75% = 18,5%.
Уровень значимости исследования предполагается равным 5% (α=0,05). Мощность исследования принята равной 90% (1 - β = 0,9).
В этом случае Z1-α = 1,64 и Z1-β = 1,28. Тогда по формуле (1) получаем 65.
С учетом поправки на непрерывность объем выборки, вычисленный по формуле (2), равен 76.
Таким образом, в каждую терапевтическую группу необходимо включить 76 участников. С учетом возможного выбывания около 12% пациентов из планируемого исследования рекомендуется увеличить выборку до 85 участников в каждой группе. Общий рекомендуемый размер выборки составляет 170 участников.
Статистический анализ
Для непрерывных показателей в группах будут представлены следующие описательные статистики: количество данных за вычетом пропусков (n), среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (SD), медиана, 25-й и 75-й процентили (Q1 и Q3 соответственно), минимум и максимум, стандартная ошибка (m) и 95% доверительный интервал (95% ДИ) для среднего значения. Для проверки гипотез в зависимости от поставленной задачи будут рассматриваться как односторонние, так и двусторонние альтернативы. Для всех тестов уровень ошибки I рода полагается равным 0,05.
Частота достижения конечных точек эффективности и безопасности будет описана с помощью абсолютных и относительных значений, для которых будут рассчитаны двусторонние 95% ДИ. Для разности относительных частот (рисков) будут приведены 95% ДИ.
Для всех неблагоприятных явлений будут определены их абсолютные и относительные частоты и соответствующие 95% ДИ по модифицированному методу Вальда. Для каждого неблагоприятного явления, наблюдавшегося неоднократно, будет вычислено отношение числа пациентов, по крайней мере, с одним подобным случаем к общему числу пациентов и его доверительные интервалы.
Гипотезы об однородности распределений параметров в группе тестируемого препарата и группе хирургического лечения будут проверяться с помощью стандартных непараметрических методов. Сравнение распределений в группах будет производиться при помощи теста Манна-Уитни для количественных переменных и точного критерия Фишера для категориальных переменных. Гипотезы о динамике количественных показателей в каждой из групп будут проверяться при помощи непараметрического теста Фридмана. Динамики в группах тестируемого препарата и хирургического лечения будут сравниваться с помощью непараметрического аналога дисперсионного анализа повторных измерений для двух факторов. Различия при проверке гипотез будут считаться статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.
Статистическая обработка данных будет проведена с использованием статистических пакетов R 3.6.1 © The R Foundation for Statistical Computing, Graph Pad Prism 7, Graph Pad Software Inc.
План проведения исследования ФОРАТ
В исследование будет включено 170 пациентов с тромбозом артерий н/к. Пациенты будут наблюдаться в течение 30 дней (±2 дня): 1-2 сут в отделении реанимации (или более в зависимости от состояния пациента) и в оставшиеся дни до выписки - в отделении хирургии (в среднем 14 дней), амбулаторный визит планируется на 30-й день (±2 дня) (табл. 3).
)
На клинических базах пациенты c острой ишемией н/к I- IIб степени будут поровну рандомизированы методом "конвертов" на 2 группы для проведения интраартериального интратромбального тромболизиса с применением неиммуногенной стафилокиназы или хирургического вмешательства. Под хирургическими методами лечения подразумевается возможность проведения эндоваскулярного вмешательства, открытой хирургической операции и/ или шунтирования в соответствии с действующими Национальными рекомендациями в зависимости от принятой в клиническом центре тактики ведения пациента и его состояния.
В каждом центре субъекту исследования присваивается порядковый номер, который соответствовал последовательности его включения в исследование. Порядковый номер вносится в ИРК.
Два экземпляра формы информированного согласия с внесенным в нее именем пациента должны быть подписаны и датированы пациентом лично или его законным представителем до начала участия в клиническом исследовании. Один экземпляр подписанного и датированного информированного согласия предоставляется пациенту, второй хранится у исследователя.
В случаях когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю и законный представитель отсутствует, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах пациента и включении его в исследование решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного исследователя, должностных лиц лечебно-профилактических учреждений, законного представителя и пациента с предоставлением ему возможности лично подписать форму информированного согласия (утверждено Советом по этике Минздрава России).
У всех пациентов будет собран тщательный медицинский анамнез, проведены физикальное обследование, оценка жизненно важных показателей, жизнеспособности конечностей, ангиография артерий н/к, УЗДГ/УЗДС, взяты образцы крови и мочи для проведения лабораторных исследований.
Методика проведения интраартериального интратромбального тромболизиса
Для интраартериального интратромбального тромболизиса используют перфорированные катетеры с боковыми отверстиями Fountain (Merit Medical Systems, Inc.) или аналогичные. При выраженном болевом синдроме проводятся седация и аналгезия с использованием наркотических анальгетиков и анксиолитиков. Устанавливают мочевой катетер и венозный периферический катетер на одну верхнюю конечность.
После обработки операционного поля под местной анестезией производят пункцию и катетеризацию общей бедренной артерии. Используют интродьюсеры 5F, 6F или 7F в зависимости от имеющихся размеров диагностических катетеров. В зависимости от уровня поражения артерий применяют как ипсилатеральный доступ, так и контралатеральный. При невозможности адекватной интратромбальной установки катетера из пахового доступа в исключительных случаях прибегают к подмышечной, плечевой или лучевой артерии.
В случае если при первой пункции артерии правильно установить интродьюсер не удалось и потребовалась повторная пункция артерии, а также если интродьюсер оказался не в нужной артерии, от тромболитической терапии следует воздержаться. С целью уменьшения вероятности развития этих событий желательно проведение пункции артерии под контролем ультразвукового исследования.
Для профилактики перикатетерного тромбообразования после установки интродьюсера интраартериально вводится 5000 ЕД гепарина. При использовании контралатерального доступа выполняют аортоартериографию (ангиография брюшной аорты, артерий подвздошно-бедренного сегмента, артерий голени и стопы обеих н/к), при антеградном ипсилатеральном доступе - ангиографию артерий пораженной конечности.
После верификации уровня поражений производится проводниковая и катетерная реканализация тромбированных сегментов артерий максимально дистальнее. При проводниковой реканализации желательно использовать проводники с гидрофильным покрытием. Неиммуногенная стафилокиназа вводится интратромбально через перфорированный катетер интраартериально болюсно в дозе 5 мг (20 мл) в течение 1 мин. Раствор препарата готовится непосредственно перед введением: содержимое 1 флакона (5 мг) разводится в 5 мл растворителя, после чего объем доводится до 20 мл 0,9% раствором натрия хлорида. Во время болюсного введения необходимо продвигать катетер в проксимальном направлении так, чтобы импрегнация осуществилась по всей длине тромба. После этого интродьюсер подшивается к коже. Катетер фиксируется к интродьюсеру при помощи хирургической нити или лейкопластыря. На область пункции артерии накладывается асептическая повязка.
Через 30 мин после болюсного введения будет продолжено интраартериальное интратромбальное инфузионное введение неиммуногенной стафилокиназы через перфорированный катетер с использованием инфузомата максимально до 10 ч. Для приготовления инфузии содержимое двух флаконов препарата (10 мг) разводится в 10 мл растворителя, далее объем доводится до 50 мл 0,9% раствором натрия хлорида. Скорость введения раствора - 5 мл/ч (1 мг/ч). Инфузия препарата может быть остановлена в случае появления клинических признаков восстановления кровотока в конечности и по данным УЗДГ/УЗДС.
Одновременно с инфузией неиммуногенной стафилокиназы через венозный периферический катетер вводится раствор 10 000 ЕД гепарина в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 2,5 мл/ч (500 ЕД/ч). Возможно снижение скорости введения гепарина при увеличении активированного частичного тромбопластинового времени более чем в 1,5 раза от нормы.
После завершения процедуры и удаления интродьюсера необходимо использование различных гемостатических устройств или наложение давящей повязки на место пункции артерии. Низкомолекулярный или нефракционированный гепарин либо прямые пероральные антикоагулянты назначаются в профилактической дозировке.
В случае неэффективности тромболизиса неиммуногенной стафилокиназой по результатам проведенной ангиографии пациентам назначается лечение в соответствии с действующими Национальными рекомендациями.
Критерии эффективности и безопасности представлены в табл. 4.
)
Результаты
Все показатели, внесенные в клиническую базу данных, будут представлены в виде листингов по каждому пациенту и отсортированы по группам (тромболизис неиммуногенной стафилокиназой или хирургическое вмешательство), номеру пациента и визиту.
Для рассмотрения хода клинического исследования, включая рассмотрение параметров по безопасности и эффективности, а также для выработки рекомендаций о целесообразности продолжения, прекращения исследования или внесения в него изменений будет образован независимый комитет по мониторингу данных.
По итогам исследования будет составлен отчет с приложениями индивидуальных данных и статистических анализов. Статистическая обработка будет осуществляться независимым экспертом по статистике на основании данных ИРК. По итогам отчета результаты исследования будут опубликованы в печати и представлены на конференциях.