Distal embolism during endovascular and hybrid reconstruction of extensive occlusion of the superficial femoral artery

• Alexander A. Gostev
• Olesya S. Osipova
• Alexsey V. Cheban
• Olga E. Frykina
• Andrei A. Karpenko

Abstract

Objective. The purpose of this study was to compare the incidence of distal embolization during two procedures of restoring blood flow through the superficial femoral artery (SFA): endovascular recanalization and open endarterectomy, both supplemented with paclitaxel-coated balloon angioplasty.

Patients and methods. Our prospective, randomized, single-center pilot study included 20 patients diagnosed as having extensive occlusions of the SFA. Group 1 patients (n=10) underwent SFA recanalization using percutaneous transluminal angioplasty with a drug-coated balloon (PTA + DCB). Group 2 patients (n=10) underwent semiclosed loop endarterectomy (LE) from the SFA followed by drug-coated balloon angioplasty (LE + DCB). Doppler ultrasonography was used to detect emboli during the revascularization procedure.

Results. The patients had no statistically significant differences in age, concomitant pathology, and severity of lower limb ischemia. The majority of patients had Rutherford class 3 chronic limb ischemia. The median number of emboli during the procedure in Group 1 and Group 2 patients amounted to 200.0 [100.0; 200.0] and 7 [6; 8], respectively, p=0.0002. Moreover, in Group 1, peripheral embolism occurred both during recanalization of the target artery (in 100% of cases) and during drug-coated balloon angioplasty (in 60% of cases), whereas in Group 2, peripheral embolism occurred only during drug-coated balloon angioplasty (100% of cases).

Conclusion. Endovascular recanalization of long-segment SFA occlusions followed by DCB angioplasty (PTA + DCB) was associated with a higher incidence of material distal embolism compared with the hybrid technique (LE + DCB).

Keywords: lower limb atherosclerosis; chronic lower limb ischemia; distal embolism; stenting; drug-coated balloons; percutaneous transluminal angioplasty

Введение

Неудовлетворительные среднесрочные и отдаленные результаты эндоваскулярной реканализации тотальных окклюзий поверхностной бедренной артерии (ПБА) предполагают поиск новых технологических подходов и оптимизации хирургической тактики лечения таких пациентов [1-3].

По данным Европейского общества сосудистой хирургии, баллоны и стенты с лекарственным покрытием рекомендованы для бедренно-подколенных поражений <25 см. При такой стратегии снижается частота формирования рестенозов в ближайшие сроки после операции [4]. Однако в долгосрочной перспективе данная стратегия либо не приводит к существенному увеличению дистанции безболевой ходьбы, либо сопряжена с более высоким риском ампутации конечности [5, 6]. Одной из возможных причин этого, возможно, является эмболия дистального артериального русла фрагментами атеросклеротической бляшки (АСБ) либо элементами лекарственного покрытия баллона, которым проводится ремоделирование пораженной артерии [7]. Кристаллы паклитаксела были обнаружены в периферических артериях и скелетных мышцах при ангиопластике баллонами с лекарственным покрытием (БЛП) на моделях животных [8, 9]. В клинических исследованиях выполнение биопсии периферических тканей для поиска природа эмболии затруднительно.

В некоторых из исследований продемонстрированы нетаргетные эффекты баллонов, покрытых лекарством, такие как васкулит/панникулит [10, 11]. Однако наличие факта эмболии лекарственным покрытием и прямая связь неблагоприятного течения послеоперационного периода с этими осложнениями не доказана. В ранее проведенном нами исследовании использованы методы интраоперационной ультразвуковой эмболдетекции, транскутанной оксиметрии и лазерной допплеровской флуометрии для диагностики эмболии и ее влияния на микроциркуляторное русло [12].

Однако процедура реканализации окклюзированных артерий имеет риск дистальной атероэмболии, что также может приводить к блокированию периферического русла [13-16]. Тем не менее в нашем исследовании частота дистальной эмболии после эндоваскулярной реваскуляризации ПБА была выше в группе, где использовались БЛП, по сравнению с группой баллонов без покрытия [12]. Таким образом, остается неясным, какую роль вносит лекарственное покрытие на баллонном катетере в дистальную эмболию.

Одним из альтернативных способов восстановления кровотока по ПБА при ее пролонгированных окклюзиях является петлевая эндартерэктомия (ПЭ), во время которой проводят полное удаление внутреннего и частично среднего слоев артерии вместе с АСБ [17, 18]. Если эту процедуру проводить при пережатой подколенной артерии (ПКА), то риск атероэмболии становится минимальным. Остается непонятным, будет ли различаться частота дистальной эмболии при ангиопластике БЛП у пациентов с риском атероэмболии во время эндоваскулярной реканализации и без риска атероэмболии при ПЭ.

Цель исследования - сравнить частоту развития дистальной эмболии при двух методах восстановления кровотока по ПБА - эндоваскулярной реканализации ПБА и открытой эндартерэктомии из ПБА, дополненных ангиопластикой баллоном-катетером с лекарственным покрытием Paclitaxel.

Материал и методы

Дизайн исследования

Проспективное рандомизированное одноцентровое пилотное исследование проведено в 2023 г. на базе ФГБУ "НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздрава России. После отбора пациентов по критериям включения/невключения выполнялась рандомизация методом конвертов.

Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и рекомендациями по надлежащей клинической практике и одобрено локальным этическим комитетом. Дизайн исследований представлен на рис. 1.

Пациентам 1-й группы [чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) + БЛП] выполнена реканализация ПБА с ангиопластикой БЛП. Пациентам 2-й группы (ПЭ + БЛП) - петлевая полузакрытая эндартерэктомия из ПБА с ангиопластикой БЛП.

Отбор пациентов

Критерии включения: возраст >18 лет; симптомная хроническая ишемия нижних конечностей, категории 3-6 по Rutherford; атеросклеротическая окклюзия ПБА выше щели коленного сустава, подтвержденная с помощью мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии или ангиографии; проходимая третья порция ПКА и хотя бы одна артерия голени; поражение артерий бедренно-подколенного сегмента de novo; наличие информированного согласия пациента.

Критерии невключения: любые формы васкулита, эмболические или травматические окклюзии артерий; предшествующая операция на ипсилатеральных артериях; гемодинамически значимые поражения общей бедренной артерии (ОБА) и/или глубокой бедренной артерии, требующие эндартерэктомии и/или профундопластики; пациенты с ассоциированным тромбозом аорты или аневризмой аорты; пациенты, перенесшие реконструкцию аневризмы аорты; наличие аневризмы рядом с пораженной артерией; нарушение гемостаза; тяжелая сопутствующая патология с ожидаемой продолжительностью жизни менее 2 лет; наличие противопоказаний к антитромбоцитарной терапии (двойная антитромбоцитарная терапия необходима в течение не менее 2 мес после вмешательства); участие пациента в другом клиническом исследовании; сопутствующая патология или другие факторы, которые могут помешать проведению исследования, по мнению исследователя; невозможность наблюдения за пациентом; отказ пациента от участия в исследовании.

Обследование

Всем пациентам проводилась предоперационная оценка периферических артерий с физикальным обследованием. Диагноз подтверждался либо цифровой субтракционной ангиографией, либо мультиспиральной компьютерной томографической ангиографией.

Во время операции выполнялась постоянная детекция эмболов в дистальное русло нижней конечности с помощью допплерографии в непрерывном режиме. В ходе исследования использовался аппарат "Ангиодин-Универсал" с датчиком 2/2,66 (2,3) МГц. Датчики устанавливались в подколенной области. Мониторинг завершался после окончания операции. Во время мониторинга устройство настраивалось на подавление возможных помех (псевдоэмболии) и дифференциацию эмболов на 2 типа: газообразные и твердые.

После операции на 2-е сутки выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижней конечности (линейным датчиком на аппарате General Electric Voluson e10).

Техника реваскуляризации

Эндоваскулярная реканализация

ЧТА артерий нижних конечностей выполнялась под местной анестезией через ипсилатеральный (n=3) или контралатеральный (n=7) доступы в ОБА. Реканализация ПБА проводилась с помощью гидрофильного проводника Terumo RADIFOCUS диаметром 0,035 дюйма, длиной 260 см. Затем выполнялась предилатация обычным баллоном диаметром на 1,0 мм меньше, чем целевой диаметр ПБА. Далее ангиопластика ПБА баллоном-катетером с лекарственным покрытием Paclitaxel Lutonix™ (C. R. BARD, INC., США) с длиной 150 мм и диаметром 5 или 6 мм с экспозицией в течение 5 мин при 6-8 атм. После контрольной ангиографии при наличии остаточных стенозов или гемодинамически значимых диссекциях интимы имплантировали голометаллический нитиноловый нарезанный стент. При наличии остаточных стенозов после имплантации стента выполнялась постдилатация баллоном без лекарственного покрытия.

Гибридная процедура

Гибридную процедуру проводили в гибридной операционной под контролем С-дуги GE OEC 9900 Elite (США). Выполнялось два доступа: в бедренном треугольнике и по медиальной поверхности нижней трети бедра для визуализации одной порции ПКА. После системной гепаринизации выполняли пережатие дистальной части одной порции ПКА. Проводилась продольная артериотомия ОБА. Выполнялась локальная эндартер­эктомия из ОБА, устья глубокой бедренной артерии (при необходимости). После этого мобилизовывали проксимальный конец АСБ в устье ПБА и заводили петлю Вольмара. Выполнялась ПЭ на всем протяжении ПБА с последующей артериотомией одной порции ПКА. Это позволяло визуализировать дистальный конец бляшки с последующим его удалением под контролем зрения. Целостность артерий восстанавливали заплатами из ксеноперикарда. После профилактики воздушной и материальной эмболии запускали кровоток. Интродьюсер устанавливали в антеградном направлении через заплату в ОБА. Проводили контрольную ангиографию для оценки качества артериальной реконструкции с последующей ангиопластикой ПБА баллоном-катетером с лекарственным покрытием Paclitaxel Lutonix™ (C.R. BARD, INC., США) длиной 150 мм и диаметром 6 мм с экспозицией в течение 5 мин.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия при эндоваскулярной реканализации заключалась в назначении клопидогрела перед процедурой (300 мг однократно), ацетилсалициловой кислоты 75 мг/сут, начиная минимум за день, и введение гепарина во время процедуры (100 ЕД/кг массы тела внутривенно). После процедуры всем больным назначалась ацетилсалициловая кислота (75 мг/сут) длительно и клопидогрел (75 мг/сут) на 6 мес.

Медикаментозная терапия при гибридной операции включала в себя отмену антиагрегантной терапии за 5 дней до операции и введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов. Введение гепарина во время операции (100 ЕД/кг массы тела внутривенно). В послеоперационном периоде больные получали 75 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно и профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов в течение 3 дней. Далее на неопределенно долгий срок назначали 75 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно и ривароксабан 2,5 мг 2 раза в день.

Определения

Технический успех определен как остаточный стеноз <30%.

Статистический анализ данных

Для накопления данных и их первичной сортировки использовали Microsoft Excel 2010. Результаты исследований были обработаны с использованием пакета программ для статистической обработки Statistica 10 в среде Windows 7 (StatSoft Inc., США). Для проверки нормальности распределения количественных данных использовался W-критерий Шапиро-Уилка. Нормально распределенные количественные данные представлены в виде среднего ± стандартное отклонение, ненормально распределенные данные представлены в виде медианы с интерквартильным размахом. Статистическую значимость различия между двумя группами по количественным данным определяли с помощью U-критерия Манна-Уитни, а по качественным признакам - посредством точного двустороннего теста Фишера. Уровень отклонения нулевой гипотезы об отсутствиях различий принимали при р<0,05.

Результаты

Характеристика пациентов

В исследование включены 20 человек (по 10 в каждую группу). Исходные характеристики пациентов представлены в табл. 1. Средний возраст составил 64 (63,0; 70,0) года в группе ЧТА + БЛП и 67 (65; 69) лет в группе ПЭ + БЛП (р=0,87). По сопутствующей патологии и степени тяжести ишемии нижних конечностей пациенты статистически значимо в группах не различались.

Процедурные результаты

Технический успех составил 100% в обеих группах. В группе ЧТА + БЛП всем пациентам имплантировали стент в ПБА после проведенной баллонной ангиопластики. В группе ПЭ + БЛП диссекций интимы, потребовавших имплантации стента, не было ни у одного из больных. Интраоперационные характеристики представлены в табл. 2.

У всех пациентов в обеих группах была зарегистрирована дистальная эмболия. В 1-й группе (ЧТА + БЛП) основные эпизоды эмболии происходили как во время реканализации целевой артерии, так и во время ангиопластики БЛП. Во 2-й группе (ПЭ + БЛП) эпизодов эмболии во время проведения проводников в эндартерэктомированной артерии не было (p=0,001). Все эпизоды эмболий во 2-й (гибридной) группе зафиксированы только на этапе ангиопластики БЛП.

Также группы значимо отличались по количеству материальных эмболов во время процедуры. В группе ЧТА + БЛП было в 28,5 раза большее количество материальных эмболов по сравнению с группой ПЭ + БЛП (p=0,0002) (рис. 2).

Госпитальные осложнения

В госпитальном периоде не зафиксировано тромбоза, значимых сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения), летальных исходов, а также каких-либо осложнений, связанных с эндоваскулярным или хирургическим доступом (гематом, инфекций, невропатии) в обеих группах.

Обсуждение

В пилотном проспективном исследовании 20 пациентов с окклюзией ПБА выявлено, что в группе ЧТА + БЛП было в 28,5 раза больше количество материальных эмболов по сравнению с группой ПЭ + БЛП. Мы полагаем, что это, возможно, связано с особенностями техники операций.

По данным разных авторов, во время процедуры реканализации окклюзирующей АСБ дистальная эмболия возникает у 50-100% пациентов [13, 14]. Предположительно, большая часть эмболов, зарегистрированная во время ЧТА + БЛП, представлена именно частицами АСБ, а не элементами лекарственного покрытия баллонного катетера. В наше исследование были включены пациенты только с окклюзиями ПБА. При этом известно, что риск дистальной эмболии при реканализации окклюзирующего поражения больше по сравнению со стенозами [13, 19, 20]. Установлено, что при поражениях типа TASC D риск эмболии в 3,7 раза выше, чем при поражениях типов TASC A-С [21].

Вклад в дистальную эмболию могут вносить и элементы лекарственного покрытия баллонных катетеров. Так, в доклинических исследованиях на моделях свиней с помощью гистологического анализа обработанного участка артериальной стенки и расположенных ниже по течению крови скелетных мышц и сосудов, а также при измерении концентрации паклитаксела в дистальных тканях продемонстрировано наличие феномена дистальной эмболии лекарственным покрытием [8, 9]. В других доклинических исследованиях показано, что от 25 до 90% паклитаксела с БЛП поступает в периферическое русло [22-24].

Дифференцировать природу материального эмбола во время процедуры реваскуляризации практически невозможно. Мы не можем сказать, какую часть в каждой группе занимают именно эмболы элементами лекарственного покрытия.

При выполнении ПЭ полностью удаляется АСБ с внутренним и частично средним слоями артерии [18, 25]. Таким образом, устраняется фактор атероэмболии во время ангиопластики БЛП после ПЭ. Поэтому можно предположить, что зарегистрированные эмболы во время ПЭ + БЛП были представлены элементами лекарственного покрытия. Это объясняет статистически значимо меньшее количество материальных эмболов во время гибридной процедуры. Более того, увеличение диаметра дезоблитерированной артерии по сравнению с реканализованной эндоваскулярным методом, а также отсутствие интимы и части медии артерии после ПЭ, возможно, приводит к тому, что меньшее количество лекарственного покрытия переходит на стенку артерии и большее количество остается на баллоне. Это также может быть связано с меньшим количеством эмболов лекарственным покрытием при ангиопластике БЛП после ПЭ.

Несмотря на преобладание количества материальных эмболов в группе ЧТА + БЛП, группы не различались по интраоперационным и госпитальным осложнениям. По данным литературы, только 1-5% случаев дистальной эмболии во время процедур реваскуляризации артерий нижних конечностей являются клинически значимыми [16]. Конечно, клиническая значимость зависит от размера эмбола. Микроэмболия как элементами бляшки, так и лекарственного покрытия будет приводить к блокированию периферического русла и увеличению периферического сопротивления. Возможно, у этих пациентов с периферическими реваскуляризациями для оценки роли дистальной эмболии необходимо рутинно использовать методы оценки периферического кровотока, такие как транскутанная оксиметрия и лазерная допплеровская флуометрия [12].

Ограничения исследования

Данное исследование является пилотным. Учитывая малую выборку, отсутствие на данный момент долгосрочных результатов, требуется дальнейшее изучение феномена дистальной эмболии, в том числе элементами лекарственного покрытия баллонных катетеров, и проведение крупных рандомизированных контролируемых исследований.

Заключение

Использование технологии эндоваскулярной реканализации протяженных окклюзий ПБА в сочетании с последующей ангиопластикой БЛП (ЧТА + БЛП) сопряжено с большей частотой развития материальной дистальной эмболии по сравнению с гибридной технологией (ПЭ + БЛП). Преимущественно атероматозную эмболию подтверждает достоверно меньшее число тромбоэмболов, зафиксированных после ангиопластики БЛП дезоблитерированной ПБА.

References

1. Nakamura S., Rokutanda T., Kurokawa H., Onoue Y. Endovascular Treatment of Long Superficial Femoral Artery–Chronic Total Occlusions Using the Gogo Catheter With IVUS Via a Popliteal Puncture Method Is Effective, Safe, and Useful. Vascular and Endovascular Surgery. 2020; 54 (3): 225–232. DOI: https://doi.org/10.1177/1538574419896735

2. Gostev A.A., Osipova O.O., Cheban A.V., et al. Treatment of Long Femoropopliteal Occlusive Lesions With Self-expanding Interwoven Nitinol Stent: 24 Month Outcomes of the STELLA-SUPERA-SIBERIA Register Trial. Journal of Endovascular Therapy. 2025; 32 (1): 192–198. DOI: https://doi.org/10.1177/15266028231170125

3. Gostev A.A., Osipova O.S., Saaya S.B., et al. Bypass versus interwoven nitinol stents for long femoro-popliteal occlusions: a propensity matched analysis. CardioVascular and Interventional Radiology. 2022; 45 (7): 929–938. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-022-03134-x

4. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.L., et al. Editor’s Choice–2017 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018; 55 (3): 305–368. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.07.018

5. Katsanos K., Spiliopoulos S., Teichgräber U., et al. Editor’s choice–risk of major amputation following application of paclitaxel coated balloons in the lower limb arteries: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2022; 63 (1): 60–71. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.05.027

6. Katsanos K., Spiliopoulos S., Kitrou P., et al. Risk of death and amputation with use of paclitaxel-coated balloons in the infrapopliteal arteries for treatment of critical limb ischemia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2020; 31 (2): 202–212. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2019.11.015

7. Conte M.S., Bradbury A.W., Kolh P., et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2019; 58 (1): S1–09. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.05.006

9. Kolodgie F.D., Pacheco E., Yahagi K., et al. Comparison of particulate embolization after femoral artery treatment with IN. PACT Admiral versus Lutonix 035 paclitaxel-coated balloons in healthy swine. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2016; 27 (11): 1676–1685. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2016.06.036

10. Lake E., Twigg M., Farquharson F. Acute hypersensitivity reaction to femoral drug-coated balloons. Vasa. 2017; 46 (3): 223–225. DOI: https://doi.org/10.1024/0301-1526/a000604

11. Thomas S.D., McDonald R.R., Varcoe R.L. Vasculitis resulting from a superficial femoral artery angioplasty with a paclitaxel-eluting balloon. Journal of Vascular Surgery. 2014; 59 (2): 520–523. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.03.013

12. Gostev A.A., Osipova O.S., Klinkova A.S., et al. Evaluation of embologenicity in endovascular treatment of peripheral arteries using drug-coated balloons: interim results. Angiology and Vascular Surgery. 2023; 29 (3): 99–108. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-3-99-108 (in Russian)

13. Karnabatidis D., Katsanos K., Kagadis G.C., et al. Distal embolism during percutaneous revascularization of infra-aortic arterial occlusive disease: an underestimated phenomenon. Journal of Endovascular Therapy. 2006; 13 (3): 269–280. DOI: https://doi.org/10.1583/05-1771.1

14. Lam R.C., Lin S.C., DeRubertis B., et al. The impact of increasing age on anatomic factors affecting carotid angioplasty and stenting. Journal of Vascular Surgery. 2007; 45 (5): 875–880. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.12.059

15. Shrikhande G.V., Khan S.Z., Hussain H.G., et al. Lesion types and device characteristics that predict distal embolization during percutaneous lower extremity interventions. Journal of Vascular Surgery. 2011; 53 (2): 347–352. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.09.008

16. Chaar C.I., Shebl F., Sumpio B., et al. Distal embolization during lower extremity endovascular interventions. Journal of Vascular Surgery. 2017; 66 (1): 143–150. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.01.032

17. Cheban A.V., Osipova O.S., Saaya Sh.B., et al. Semiclosed endarterectomy compared with semiclosed endarterectomy and drug-coated balloons in patients with total occlusion of the superfi cial femoral artery. Angiology and Vascular Surgery. 2022; 28 (2): 132–140. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-2-132-140 (in Russian)

18. Saaya S., Osipova O., Gostev A., et al. A prospective randomized trial on endovascular recanalization with stenting versus remote endarterectomy for the superficial femoral artery total occlusive lesions. Journal of Vascular Surgery. 2022; 76 (1): 158–164. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2022.02.019

19. Zeller T., Schmidt A., Rastan A., et al. New approach to protected percutaneous transluminal angioplasty in the lower limbs. Journal of Endovascular Therapy. 2013; 20 (3): 409–419. DOI: https://doi.org/10.1583/13-4221.1

20. Mendes B.C., Oderich G.S., Fleming M.D., et al. Clinical significance of embolic events in patients undergoing endovascular femoropopliteal interventions with or without embolic protection devices. Journal of Vascular Surgery. 2014; 59 (2): 359–367. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.07.119

21. Shammas N.W., Dippel E.J., Coiner D., et al. Preventing Lower Extremity Distal Embolization Using Embolic Filter Protection: Results of the PROTECT Registry. Journal of Endovascular Therapy. 2008; 15 (3): 270–276. DOI: https://doi.org/10.1583/08-2397.1

22. Speck U., Cremers B., Kelsch B., et al. Do pharmacokinetics explain persistent restenosis inhibition by a single dose of paclitaxel? Circulation: Cardiovascular Interventions. 2012; 5 (3): 392–400. DOI: https://doi.org/10.1161/circinterventions.111.967794

23. Stolzenburg N., Breinl J., Bienek S., et al. Paclitaxel-coated balloons: investigation of drug transfer in healthy and atherosclerotic arteries–first experimental results in rabbits at low inflation pressure. Cardiovascular Drugs and Therapy. 2016; 30 (3): 263–270. DOI: https://doi.org/10.1007/s10557-016-6658-1

24. Kelsch B., Scheller B., Biedermann M., et al. Dose response to Paclitaxel-coated balloon catheters in the porcine coronary overstretch and stent implantation model. Investigative Radiology. 2011; 46 (4): 255–263. DOI: https://doi.org/10.1097/RLI.0b013e31820577df

25. Cheban A.V., Ignatenko P.V., Rabtsun A.A., et al. Modern approaches to femoropopliteal bypass surgery: achievements and future prospects. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2020; 19 (2): 2274. DOI: https://doi.org/10.15829/1728-8800-2019-2274 (in Russian)

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.