Changes in the distal aorta after various operations in patients with acute type A aortic dissection
AbstractObjective. The aim of this study was to investigate changes in the distal aorta after surgical treatment of patients with acute type A aortic dissection in the remote postoperative period.
Patients and methods. Our prospective study included a total of 116 patients presenting with acute type A aortic dissection and operated on at the Samara Regional Clinical Cardiological Dispensary named after V.P. Polyakov (54 patients subjected to prosthetic repair of the ascending aorta either alone or in a combination with aortic hemiarch replacement – Group 1) and at the Petrovsky National Research Center of Surgery (62 patients undergoing hybrid surgery – Group 2) from 2013 to 2022. The condition of the distal aorta was studied before and in the remote period after surgery (48.7±30.1 months).
Results. In the late postoperative period, thrombosis of the false lumen most often occurred in the proximal descending aorta, observed in 21% and 67% of Group 1 and Group 2 patients, respectively (p<0.01). Negative remodeling of the descending aorta in the remote period occurred in 59% of Group 1 patients, with no negative remodeling observed in Group 2 patients (p<0.001). Group 2 patients were found to have only positive remodeling or maintain the stable condition. Risk factors for false lumen functioning in the remote postoperative period, regardless of the type of surgery, were as follows: patient age <50 years (p=0.002) for the thoracic descending aorta, the number of secondary fenestrations greater than 5 in the abdominal aorta (p=0.001), as well as extension of dissection to branches of the aortic arch for the thoracic aorta after proximal “limited” aortic reconstruction (p=0.002).
Conclusions. In patients with acute type A aortic dissection, hybrid operations more often result in thrombosis of the false lumen in the thoracic descending aorta and are not accompanied by negative remodeling. Risk factors for false lumen functioning in the thoracic aorta after surgery are as follows: patient age under 50 years, propagation of dissection to branches of the aortic arch (after proximal “limited” aortic reconstructions); in the abdominal aorta – the number of secondary fenestrations in this section >5.
Funding. The study had no financial support.
Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.
Authors’ contribution. Study conception and design – Charchyan E.R., Kuznetsov D.V.; data collection and handling – Kuznetsov D.V., Zybin A.A., Chakal D.A., Khovrin V.V., Sukhinina E.M.; statistical processing – Kuznetsov D.V.; draft manuscript preparation – Kuznetsov D.V.; manuscript revision – Charchyan E.R.
For citation: Charchyan E.R., Kuznetsov D.V., Chakal D.A., Zybin A.A., Khovrin V.V., Sukhinina E.M. Changes in the distal aorta after various operations in patients with acute type A aortic dissection. Angiology and Vascular Surgery. Journal named after Academician A.V. Pokrovsky. 2025; 31 (1): 100–8. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2025-31-1-100-108
Keywords: acute type A aortic dissection; surgery for acute aortic dissection; descending aorta remodeling; aortic false lumen functioning
Введение
Расслоение аорты типа А - одно из самых опасных заболеваний [1]. Госпитальная летальность при хирургическом лечении составляет 22% [2]. В отдаленном периоде после операции по поводу расслоения аорты у пациентов остается высоким риск возникновения повторных аортальных событий, требующих хирургического вмешательства, частота выполнения которых достигает 20% [3, 4]. Основной причиной возникновения повторных аортальных событий является продолжающаяся дилатация аорты после первичной операции [3, 5, 6], одним из главных факторов риска которой считают функционирующий ложный канал [7, 8].
На протяжении многих лет основной целью хирургического лечения больных с расслоением аорты типа А было сохранение жизни пациента. Современное состояние сердечно-сосудистой хирургии, анестезиологии и реаниматологии, трансфузиологии, перфузиологии и других медицинских специальностей позволило значительно снизить риск периоперационных осложнений [9]. Поэтому в настоящее время создание условий для снижения частоты повторных аортальных событий и повторных хирургических вмешательств - другая немаловажная задача в хирургии при расслоении аорты типа А.
В современных рекомендациях отдается предпочтение так называемому разрыв-ориентированному подходу в хирургическом лечении пациентов с расслоением аорты типа А. Основная цель этого подхода - резекция сегмента аорты, в котором локализуется первичный разрыв внутренней стенки [10]. Наиболее часто первичный разрыв расположен в восходящем отделе аорты, поэтому большинству пациентов выполняют так называемую ограниченную проксимальную реконструкцию - протезирование восходящего отдела аорты изолированно либо в сочетании с протезированием дуги аорты по методу "полудуга" [11].
В то же время некоторые авторы показали, что более радикальная и обширная операция - полная проксимальная реконструкция (протезирование восходящего отдела и всей дуги аорты, в том числе с использованием гибридных протезов), позволяющая улучшить отдаленные результаты и уменьшить частоту повторных вмешательств на аорте у пациентов без увеличения количества осложнений и летальности в госпитальном периоде [12-17].
Цель - изучить изменения в дистальных отделах аорты после различных хирургических вмешательств и определить факторы риска неудовлетворительных анатомических результатов у больных с острым расслоением аорты типа А в отдаленном послеоперационном периоде.
Материал и методы
В проспективное исследование включены 116 пациентов с острым расслоением аорты типа А, которые были прооперированы в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского (62 пациента, оперированы с 2014 по 2022 г.) и в СОККД им. В.П. Полякова (54 пациента, оперированы с 2013 по 2022 г.).
Критерии невключения:
- ранее выполненные операции на аорте у пациента;
- выполнение пациенту операции "классический хобот слона";
- смерть пациента в госпитальном периоде.
Все больные разделены на группы в зависимости от типа выполненной операции. В 1-ю группу вошли 54 пациента, которым в СОККД им. В.П. Полякова выполнена стандартная частичная проксимальная реконструкция аорты (протезирование восходящего отдела аорты изолированно или в сочетании с протезированием дуги аорты по типу "полудуга"). Во 2-ю группу включены 62 пациента, которым в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского выполнено гибридное хирургическое вмешательство - протезирование восходящего отдела и дуги аорты, антеградная имплантация стент-графта в проксимальный отдел нисходящей аорты (операция "замороженный хобот слона").
Всем больным в предоперационном, а также в отдаленном послеоперационном периоде (средний период наблюдения - 48,7±30,1 мес) выполнена компьютерная томография аорты и ее ветвей с контрастным усилением, согласно протоколу, разработанному в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. Рассчитывали периметр и площадь истинного и ложного просветов аорты, а также всей аорты на разных уровнях. Изучали анатомию расслоения, состояние ложного канала и ремоделирование в разных отделах аорты.
Ремоделирование аорты трактовали в соответствии со стандартами, применяющимися в оценке эффективности эндоваскулярного лечения: изменение более 10% считали значимым.
Варианты ремоделирования нисходящего отдела аорты, согласно стандартам оценки эффективности эндоваскулярного лечения аневризм аорты, могут трактоваться как положительное, отрицательное и стабильное ремоделирование (рис. 1) [18].
)
Неудовлетворительным результатом в отдаленном послеоперационном периоде мы считали наличие отрицательного ремоделирования нисходящей аорты.
Статистический анализ
Количественные переменные представлены в виде среднего значения со стандартным отклонением (при значительной асимметрии распределения - в виде медианы и квартилей), категориальные переменные в виде значения и его процентного соотношения; t-критерий Стьюдента использовался для сравнения количественных переменных. Критерий χ2 использовали для сравнения нескольких групп по качественному признаку. Для определения факторов риска отсутствия полного тромбоза ложного канала аорты в послеоперационном периоде выполнен многофакторный регрессионный анализ с расчетом риска неблагоприятного исхода. Определение степени связи между явлениями изучали с помощью корреляционного анализа. Все статистические тесты были двусторонними с уровнем р<0,05 для статистической достоверности. Анализ всех статистических данный проводили с использованием статистического программного обеспечения SPSS.
Результаты
Характеристика пациентов
В исследование вошли пациенты с острым расслоением аорты типа А. Средний возраст пациентов составил 54±10 лет, 73% из них были мужского пола. Клинико- диагностические характеристики пациентов разных групп представлены в табл. 1.
)
Артериальная гипертензия была наиболее частым фактором риска расслоения аорты: в 1-й группе - 88,9%, во 2-й группе - 85,5%. Такой фактор риска, как синдром Марфана, также встречался в обеих группах: в 1-й группе у 2 пациентов, во 2-й группе - у 8.
Мальперфузия внутренних органов диагностирована в обеих группах. Так, острое нарушение кровоснабжения мозгового, органов пищеварения и почек, нижних конечностей, сопровождающееся прогрессивным ухудшением функции этих органов, наблюдали у 1/3 больных как в 1-й, так и во 2-й группе. Нарушения функции внутренних органов у всех пациентов, включенных в исследования, имели обратимый характер и в послеоперационном периоде, после реконструкции аорты, констатировали нормализацию функции, в том числе и при мезентериальной мальперфузии у 2 пациентов 1-й группы и 3 пациентов 2-й группы.
Характеристика аорты
По данным компьютерной томографии, выполненной перед операцией, диаметр восходящего отдела и дуги аорты достоверно не отличался у пациентов разных групп [восходящий отдел - 50,7±9,9 и 51±11,4 мм в 1-й и 2-й группе соответственно (р=0,4); дуга аорты - 33,4±5,4 и 36,6±10 мм в 1-й и 2-й группе соответственно, (р=0,2)]. Не отмечено достоверного различия между группами и по показателю отношения площади ложного канала к площади всей аорты на уровне перешейка (0,7±0,2 и 0,68±0,12 мм в 1-й и 2-й группе соответственно, р=0,7). Первичный разрыв у большинства пациентов обеих групп локализовался в восходящем отделе аорты. Группы не отличались по количеству вторичных фенестраций (размер ≥3 мм) в грудном и брюшном отделах аорты. У четверти пациентов в обеих группах расслоение распространялось на ветви дуги аорты. Распространение расслоения на висцеральные ветви брюшного отдела аорты наблюдали реже (табл. 2).
)
Хирургическая техника
Срединная стернотомия была стандартным хирургическим доступом. Для осуществления искусственного кровообращения использовали различные варианты артериальной канюляции (подключичная артерия, брахиоцефальный ствол, восходящий отдел аорты, дуга аорты). Операции выполняли в условиях умеренной гипотермии: в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского - 28 °С, в СОККД им. В.П. Полякова - 26 °С, с антеградной перфузией головного мозга во время циркуляторного ареста. Защиту миокарда осуществляли следующими методами: кровяной кардиоплегией по Калафиоре (РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского), раствором Кустодиола или кардиоплегической смесью по дель Нидо (del Nido; СОККД им. В.П. Полякова).
В СОККД им. В.П. Полякова при выборе объема операции применяли разрыв-ориентированный подход. В зависимости от локализации первичного разрыва внутренней стенки аорты больным выполняли протезирование восходящего отдела аорты изолированно или в сочетании с протезированием дуги аорты по методу "полудуга". В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского всем больным выполняли гибридную операцию - протезирование восходящего отдела и дуги аорты, а также антеградную имплантацию стент-графта в проксимальный отдел нисходящей аорты ("замороженный хобот слона"). Все операции выполняли 4 хирурга. Продолжительность циркуляторного ареста и пережатия арты достоверно больше среди больных 2-й группы, что объясняется большим объемом вмешательства на дуге аорты (табл. 3).
)
Состояние аорты в отдаленном послеоперационном периоде
В отдаленном послеоперационном периоде (средний период наблюдения 48,7±30,1 мес) изменения в ложном канале у пациентов были следующими: канал полностью проходим, частично тромбирован или тромбирован полностью. Наиболее часто полное тромбирование ложного канала происходило в проксимальных отделах нисходящей аорты. Эта закономерность характерна для всех пациентов, независимо от типа операции (табл. 4). В то же время достоверно чаще тромбирование ложного канала в сегментах нисходящей грудной аорты (левая подключичная артерия - проекция левого предсердия, проекция левого предсердия - чревный ствол) происходило у больных 2-й группы (этим пациентам установлен стент-графт в проксимальный сегмент нисходящей аорты).
)
При корреляционном анализе установлена умеренная положительная связь между тромбозом ложного канала проксимального сегмента нисходящей аорты (левая подключичная артерия - проекция левого предсердия) и положительным ремоделированием всех сегментов аорты у больных обеих групп (коэффициент корреляции Пирсона - 0,58).
В 1-й группе в отдаленном периоде отрицательное ремоделирование произошло в нисходящей аорте на уровне перешейка у 29 (54%) пациентов, на уровне левого предсердия - у 32 (59%), на уровне чревного ствола - у 30 (55%), на уровне почечных артерий - у 30 (55%) пациентов. У остальных больных мы наблюдали положительное или стабильное ремоделирование аорты на разных уровнях (рис. 2). Различие между группами по этому показателю было достоверным (р<0,001).
)
Факторы риска отсутствия тромбоза ложного канала в отдаленном послеоперационном периоде
При выполнении многофакторного анализа установлено, что независимыми предикторами отсутствия полного тромбоза ложного канала в отдаленном послеоперационном периоде вне зависимости от вида выполненной операции являются: возраст больного <50 лет (р<0,002) для грудного отдела нисходящей аорты, количество вторичных фенестраций >5 - для брюшного отдела (р=0,001). Фактором риска отсутствия тромбоза ложного канала в отдаленном периоде после проксимальных "ограниченных" реконструкций аорты (протезирование восходящего отдела изолированно или в сочетании с протезированием по типу "полудуга") также является распространение расслоения на ветви дуги аорты (p=0,002) (табл. 5).
)
Обсуждение
Результаты хирургического лечения больных с расслоением аорты типа А в настоящее время значительно улучшились. Связано это с развитием хирургической техники и адекватной защитой внутренних органов во время операции и послеоперационном периоде [9]. В то же время отдаленные результаты лечения этих больных до сих пор не полностью удовлетворяют как врачей, так и пациентов, так как риск развития аортосвязанных осложнений, требующих повторных операций, остается высоким - 20% [3, 4].
Большинство осложнений после первичной операции при расслоении аорты типа А связано с дилатацией дистального отдела аорты, которую диагностируют практически у 50% пациентов [3, 4]. Основной причиной дилатации аорты является отсутствие тромбоза ложного канала, функционирование которого поддерживают вторичные фенестрации внутреннего слоя аорты, практически всегда встречающиеся в расслоенных отделах аорты и ее ветвях. Дистальный анастомоз между протезом и аортой также достаточно часто является источником вторичных фенестраций [3-8]. Таким образом, чем меньше вторичных фенестраций остается в аорте после первой операции, тем более высока вероятность тромбоза ложного канала в отдаленном периоде. Логично предположить, что более радикальные вмешательства (протезирование всей дуги аорты, имплантация стент-графта) будут приводить к прекращению функционирования большего количества вторичных фенестраций и увеличивать вероятность тромбоза ложного канала в отдаленном послеоперационном периоде. Наше исследование подтвердило это предположение.
Локализация вторичных фенестраций также играет определенную роль в ремоделировании нисходящей аорты после расслоения типа А. Y. Shi et al., изучая характеристики потоков крови в разных каналах расслоенной аорты, показали: чем больший диаметр фенестраций и чем проксимальнее они расположены, тем более высоким становится давление крови в ложном канале, превышающее давление в истинном канале. Эта ситуация создает предпосылки для увеличения ложного канала, уменьшения истинного канала и соответственно является основой отрицательного ремоделирования дистальных сегментов аорты. Преобладание фенестраций в дистальных отделах нисходящей аорты, наоборот, приводит к увеличению давления в истинном канале, расширению этого канала и соответственно созданию предпосылок для положительного ремоделирования аорты [19].
Результаты нашего исследования полностью подтвердили эти выводы. Имплантация стент-графта при выполнении гибридных операций ("замороженный хобот слона") ликвидирует вторичные фенестрации в проксимальном сегменте нисходящей аорты. Сохраняющиеся вторичные фенестрации в дистальных отделах нисходящей аорты не создают предпосылок к отрицательному ремоделированию. У всех пациентов, которым было выполнено гибридное вмешательство, мы наблюдали положительное или стабильное ремоделирование дистальных отделов аорты в отдаленном периоде. Кроме этого, у всех пациентов, вошедших в исследование, независимо от вида вмешательства (в том числе и после негибридных операций) мы обнаружили умеренную положительную корреляционную связь между тромбозом ложного канала в проксимальном сегменте аорты и положительным ремоделированием других ее отделов, что также является косвенным подтверждением данных исследования Y. Shi.
С результатами нашего исследования согласуются выводы, которые сделали W. Heo et al., изучавшие влияние фенестраций внутреннего слоя аорты на результаты операций у больных с расслоением типа А. Авторы показали, что фенестрации, локализующиеся в проксимальном сегменте нисходящей аорты, являются наиболее важным фактором риска дилатации аорты и необходимости в повторных вмешательствах после первичных операций у больных с расслоением типа А. Поэтому при первичных операциях следует исключать функционирование таких фенестраций [20].
Результаты исследований ведущих клиник России также согласуются с нашими данными. О стабилизации дистальных отделов аорты после имплантации гибридного протеза "мягкий хобот слона" в проксимальный сегмент нисходящей аорты сообщила группа авторов из РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского [21]. Тромбирование ложного канала в грудном отделе нисходящей аорты у подавляющего числа больных через 5 лет после операции "замороженный хобот слона" показали исследователи из Томска. Интересно, что 5-летняя свобода от повторных операций на аорте у таких пациентов составила 100% [22].
В проведенном исследовании мы также установили, что к достоверным факторам риска отсутствия тромбоза ложного канала после операции по поводу расслоения аорты типа А следует отнести возраст пациента. Оказалось, что у более молодых больных (<50 лет) частота полного тромбоза ложного канала достоверно ниже, независимо от вида выполненной операции. Следовательно, более молодых пациентов с расслоением аорты типа А сразу следует относить к группе риска, так как у них достоверно чаще развивается дилатация аорты после первой операции и увеличивается потребность в повторных вмешательствах.
Эти результаты согласуются с данными исследования J. Kim et al., в котором показано, что у пациентов молодого возраста после первичного вмешательства по поводу расслоения аорты типа А в отдаленном периоде наблюдается более быстрая дилатация дистальных отделов аорты. Наиболее вероятно, что эти пациенты имеют тот или иной вид дисплазии соединительной ткани, однако современные методы диагностики пока не позволяют выявить данную патологию [23]. Авторы акцентируют внимание, что при выборе хирургической тактики у молодых пациентов с расслоением аорты типа А необходимо рассматривать возможность выполнения более радикальных операций, таких как протезирование всей дуги аорты, в том числе с использованием гибридных протезов. Это снижает риск развития в отдаленном периоде аортосвязанных осложнений.
Результаты нашего исследования также продемонстрировали, что достоверным фактором риска отсутствия тромбоза ложного канала брюшного отдела аорты в послеоперационном периоде является количество вторичных фенестраций в этом отделе >5. Эти данные необходимо учитывать при наблюдении за пациентами после первичной операции. По отношению к больным с наличием этого фактора риска следует быть более настороженными в плане развития повторных аортальных событий. У таких пациентов необходимо своевременно предпринимать меры для предотвращения такого скоротечного и зачастую фатального осложнения, как разрыв аорты, а именно своевременно проводить контрольные обследования и выполнять операции (эндоваскулярные и открытые) в случае диагностики негативных изменений в дистальных отделах аорты.
Ограничения исследования
Для большей убедительности полученных результатов необходимо увеличение количества оперированных пациентов.
Заключение
Исследование состояния дистальных отделов аорты у больных с острым расслоением типа А после разных видов хирургического лечения продемонстрировало следующее:
развитие тромбоза ложного канала проксимального сегмента нисходящего отдела аорты достоверно сопряжено со стабильным или положительным ремоделированием других сегментов аорты;
гибридные операции ("замороженный хобот слона") приводят к тромбозу ложного канала в грудном отделе нисходящей аорты, а также к положительному или стабильному ремоделированию нисходящей аорты в отдаленном послеоперационном периоде у больных с острым расслоением аорты типа А достоверно чаще, чем стандартные ограниченные проксимальные реконструкции аорты (протезирование восходящего отдела аорты изолированно или в сочетании с протезированием дуги аорты по типу "полудуга");
факторами риска отсутствия тромбоза ложного канала после операции по поводу острого расслоения аорты типа А (кроме вида операции) для грудного отдела являются возраст пациента <50 лет, распространение расслоения на ветви дуги аорты (после проксимальных "ограниченных" реконструкций аорты), для брюшного отдела аорты - количество вторичных фенестраций в этом отделе >5.
В клиниках, обладающих возможностью выполнения всех видов хирургического лечения больных с острым расслоением аорты типа А, при определении индивидуальной тактики лечения каждого пациента целесообразно рассматривать возможность более радикальных вмешательств, в том числе гибридных, для уменьшения рисков отрицательного ремоделирования дистальных отделов аорты, а соответственно и рисков необходимости повторных вмешательств на аорте.
References
1. Charchyan E.R., Belov Yu.V., Stepanenko A.B. and others. Valve-saving surgery for type A aortic dissection with aortic insufficiency. Kardiologiia. 2014; 54 (6): 91–96. (in Russian)
2. Evangelista A., Isselbacher E.M., Bossone E., et al. Insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection: a 20-year experience of collaborative clinical research. Circulation. 2018; 137 (17): 1846–60. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031264
3. Gaudry M., Porto A., Guivier-Curien C., et al. Results of a Prospective Follow-up Study after Type A Aortic Dissection Repair: A High Rate of Distal Aneurysmal Evolution and Reinterventions. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2021; 61 (1): 152–159. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezab317
4. Kozlov B.N., Panfilov D.S. Gibridnaja khirurgiya rassloeniya aorty. Tomsk: Tomskiy nacional’ny issledovatel’skiy meditsinskiy centr Rossiyskoy akademii nauk. 2022; 194. (in Russian)
5. Kim J-H., Lee S.H., Lee S., et al. Role of false lumen area ratio in late aortic events after acute type I aortic dissection repair. Annals of Thoracic Surgery. 2022; 114 (6): 2217–24. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2022.03.054
6. Li D., Ye L., He Y., et al. False lumen Status in patients with acute aortic dissection: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Heart Association. 2016; 5 (5): e003172. DOI: https://doi.org/10.1161/JAHA.115.003172
7. Evangelista A., Pineda V., Guala A., et al. False lumen flow assessment by magnetic resonance imaging and long-term outcomes in uncomplicated aortic dissection. Journal of the American College of Cardiology. 2022; 79 (24): 2415–2427. DOI: https://doi.org/10. 1016/j.jacc.2022.04.017
8. White A., Bozso S.J., Ouzounian M., et al. Acute type A aortic dissection and the consequences of a patent false lumen. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Techniques. 2021; 9: 1–8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.xjtc.2021.05.002
9. Chernyavskiy A.M., Alsov S.A., Lyashenko M.M., et al. Change of descending aortic false lumen after repair of type I dissection by De Bakey. Patologiya Krovoobrashcheniya I Kardiokhirurgiya. 2013; 17 (2): 29–34. DOI: https://doi.org/10.21688/1681-3472-2013-2-29-34 (in Russian)
10. Bonaca M.P., Olin J.W. ACC/AHA Aortic Disease Guidelines: What Was Simple Is Now Complex – Moving to Multidisciplinary Teams, Specialized Centers. Journal of the American College of Cardiology. 2022; 80 (24): 2353–2355.
11. Cartier A., Dagenais F. Commentary: Hemiarch replacement for acute type A dissection: Are we doing enough? Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2021; 161 (3): 888–889. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2020.11.039
12. Uchida N., Shibamura H., Katayama A., et al. Operative strategy for acute type A aortic dissection: ascending aortic or hemiarch versus total arch replacement with frozen elephant trunk. Annals of Thoracic Surgery. 2009; 87 (3): 773–777. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2008.11.061
13. Takahara Y., Sudo Y., Mogi K., et al. Total aortic arch grafting for acute type A dissection: analysis of residual false lumen. Annals of Thoracic Surgery. 2002; 73 (2): 450–454. DOI: https://doi.org/10.1016/s0003-4975(01)03422-1
14. Kazui T., Washiyama N., Muhammad B.A., et al. Extended total arch replacement for acute type A aortic dissection: experience with seventy patients. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2000; 119 (3): 558–565. DOI: https://doi.org/10.1016/s0022-5223(00)70136-x
15. Urbanski P.P., Siebel A., Zacher M., Hacker R.W. Is extended aortic replacement in acute type A dissection justifiable? Annals of Thoracic Surgery. 2003; 75 (2): 525–529. DOI: https://doi.org/10.1016/s0003-4975(02)04378-3
16. Patel P., Dong A., Chiou E., et al. Aortic Arch Management During Acute and Subacute Type A Aortic Syndromes. Annals of Thoracic Surgery. 2022; 114 (3): 694–701. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2021.12.064
17. Belov Ju.V., Charchjan Je.R., Hachatrjan Z.R. Rassloenie vsey aorty: chto delat? Moskva: MediaSfera. 2019; 128. (in Russian)
18. Dohle D-S., Tsagakis K., Janosi R.A., et al. Aortic remodelling in aortic dissection after frozen elephant trunk. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2016; 49 (1): 111–117. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezv045
19. Shi Y., Zhu M., Chang Y., et al. The risk of stanford type-A aortic dissection with different tear size and location: A numerical study. Biomedical Engineering Online. 2016; 15 (Suppl 2): 128. DOI: https://doi.org/10.1186/s12938-016-0258-y
20. Heo W., Song S., Kim T., et al. Differential impact of intimal tear location on aortic dilation and reintervention in acute type I aortic dissection after total arch replacement. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2019; 158 (2): 327–338. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2018.09.110
21. Charchyan E.R., Breshenkov D.G., Belov Yu.V. The Frozen Elephant Trunk Procedure Using New Russian Hybrid Prosthesis “Soft Elephant Trunk”: the Early Experience. Kardiologiia. 2023; 63 (9): 29–37. DOI: https://doi.org/10.18087/cardio.2023.9.n2109 (in Russian)
22. Kozlov B.N., Panfilov D.S., Khodashinsky I.A. Five-year results of using the «frozen elephant trunk» technique for thoracic aortic dissection. Angiology and Vascular Surgery. 2019; 25 (2): 65–71. DOI: https://doi.org/10.33529/ANGIO2019205 (in Russian)
23. Kim J., Ro S.K., Kim J.B., et al. Remnant aortic remodelling in younger patients after acute type I aortic dissection surgery. European Association for Cardio-Thoracic Surgery. 2017; 52 (1): 150–155. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx057
All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.