Acute limb ischemia (Russian experts’ guidelines). Appendix

Приложение А. Алгоритм действий врача

Алгоритм действия последовательно складывается из решения основных задач:

1) установить диагноз - ОИК;

2) определить характер окклюзии - эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне ХАН;

3) оценить степень ишемического повреждения тканей конечности.

Скорость начала необходимого лечения зависит от тяжести ишемии и оценивается по клинической классификации И.И. Затевахина и соавт. (табл. 8) [253].

Течение: регрессирующее, стабильное, прогрессирующее.

При I степени ишемии и полной уверенности в диагнозе эмболии, стабильном состоянии пациента необходимо выполнить экстренную реваскуляризацию. В случае острого тромбоза или неясном диагнозе при стабильном течении ишемии необходимости в экстренной операции нет. Есть возможность для обследования пациента, проведения пробного консервативного лечения и выбора окончательного метода лечения, будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, интратромбальный тромболизис или эндоваскулярное вмешательство (см. табл. 2).

При IIА степени возможно проведение пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии при неуверенности в диагнозе эмболии. Есть возможность обследования (УЗДГ, УЗДС, КТ-ангиография или ангиография). В результате этого может быть принято оптимальное решение для каждого конкретного пациента (эмболэктомия, чрескожный катетер-управляемый тромболизис, аспирационная или механическая тромбэктомия с тромболизисом или без, тромбэндартерэктомия, шунтирование и гибридная операция), с обязательной оценкой возможности пациента перенести операцию. При сомнении в характере ОИК (эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне облитерирующего атеросклероза) при стабильном течении ишемии имеется некоторый запас времени для уточнения диагностических и тактических позиций. Только в тех случаях, когда ишемия не нарастает, в течение 24 ч необходимо принять решение о методах и способах реваскуляризации. Ишемия IIБ требует немедленной реваскуляризации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больного может быть спасена. Обследование и подготовка к операции не должна превышать 2-2,5 ч. При уверенности в диагнозе эмболии потеря времени недопустима. Эмболэктомию при ишемии IIБ следует рассматривать как реанимационное мероприятие. В случаях острого тромбоза или при сомнительных ситуациях (тромбоз, эмболия на фоне ХАН) экстренная операция также не имеет альтернативы, поскольку следующим этапом (при промедлении) придется выбирать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации конечности. Ишемия IIВ характеризуется развитием субфасциального отека мышц. Фасция в этом случае начинает играть роль "удавки". При ишемии IIВ степени восстановление проходимости артериального русла должно дополняться одномоментной фасциотомией.

Ишемия III степени - финальная стадия ишемических повреждений тканей конечности, и прежде всего мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. При ишемии IIIА степени показана экстренная реваскуляризация с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией. Ишемия IIIБ степени диктует выполнение экстренной первичной высокой ампутации конечности.

Приложение Б. Информация для пациентов

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Уважаемый пациент, по результатам обследования у Вас выявлена острая ишемия конечностей, что предполагает хирургическое лечение, поскольку без операции высок риск утраты конечности и других неблагоприятных осложнений, вплоть до смерти. Перед запланированным вмешательством лечащий врач объяснит Вам суть и возможности операции. Вы должны, зная о возможном риске, добровольно решиться на операцию. Данная информация должна помочь Вам подготовиться к встрече с врачом.

Что такое острая ишемия конечностей?

Это группа болезней, возникающих при острой закупорке артериальных сосудов вследствие их тромбоза или эмболии и вызывающих синдром острого нарушения кровоснабжения конечности, что создает потенциальную угрозу ее жизнеспособности и утраты. Чаще всего заболевание возникает на фоне атеросклероза, при котором очень часто поражаются сосуды нижних конечностей. Атеросклероз приводит к отложению кальция в стенке сосуда и тем самым к сужению сосуда. Основные изменения при атеросклерозе развиваются в интиме (внутренней оболочке) артерий, где формируется фиброзная бляшка. На бляшках оседают тромбоциты и сгустки фибрина. Одновременно в измененных тканях бляшек откладываются соли кальция, что является конечным этапом в развитии атеросклероза и ведет к нарушению проходимости сосуда. Развитие разрыва бляшки сопровождается развитием тромбоза сосуда, в котором она расположена. Тромбоз вызывает полную закупорку артерии с развитием характерных для этого состояния симптомов.

Что может произойти без лечения?

Течение заболевания, как правило, неблагоприятное и без операции обычно сопровождается прогрессирующим нарушением кровообращения в конечности и ишемическим разрушением в ее тканях с развитием интоксикации организма продуктами метаболизма. Возникающий выраженный болевой синдром и интоксикация создают предпосылки для декомпенсации функций сердечно-сосудистой и других систем организма с возможным летальным исходом. Чем продолжительней период без лечения, тем более выражена ишемия конечности и выше риски тяжелых осложнений.

Экстренная операция при острой ишемии конечности является единственным способом лечения, позволяет устранить симптомы ишемии и позволяет вернуться к нормальному образу жизни.

Как проводится операция?

Оперативное вмешательство проходит под наркозом или проводниковой анестезией. Риск анестезии детально объяснит врач-анестезиолог.

Существуют различные виды операций:

• чрескожный катетер-управляемый тромболизис;
• тромбаспирация;
• механическая тромбэктомия (с тромболизисом или без);
• гибридные методики (включая тромбэндартерэктомию);
• шунтирование сосудов;
• протезирование сосудов;
• тромбэндартерэктомия;
• пластика артерий;
• артериолизация вен;
• ампутация конечности (как жизнесохраняющая операция).

Целью большинства операций является восстановление кровотока по артерии. Конкретный вид операции будет зависеть от множества факторов, например симптомов заболевания, таких как длительность и тяжесть ишемии конечности, локализация и причина закупорки сосуда, сопутствующие заболевания и риски, связанные с лечением.

Растворение и расщепление тромба осуществляется при помощи такого процесса, как тромболизис. Лекарственные препараты для проведения тромболизиса назначаются лечащим врачом при купировании последствий инфаркта миокарда, ишемического инсульта, при лечении острых тромбозов и эмболий артерий и вен нижних конечностей.

Антитромботические средства - это лекарственные препараты, растворяющие тромбы. Тромбы состоят из нитей фибрина, представляющих собой свернувшийся белок. Постоянно увеличиваясь, тромб частично перекрывает просвет сосуда, нарушает в нем кровообращение. Если тромб полностью перекрывает магистральную артерию, у врачей имеется всего несколько часов для проведения операции и спасения тем самым жизни пациента.

Антитромботические средства нужно отличать от препаратов с аналогичным действием, направленных на профилактику прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Эти лекарства предназначены для экстренного растворения тромба, их вводят напрямую в сосудистую систему.

Ферментные препараты применяются для растворения сгустков крупного размера, а также для растворения тромбов у ослабленных больных или у пожилых людей, когда организм не может самостоятельно лизировать тромб. Из-за тромбоза возникает ишемия - состояние нарушения кровообращения различных органов и кислородное голодание тканей. Отделяясь, тромб отрывается и закупоривает сосуды, ведущие к жизненно важным органам. Вследствие этого возникает эмболия или тромбоэмболия.

Тромболитическая терапия (ТЛТ, тромболизис) - разновидность фармакологической терапии, направленной на восстановление нормального кровотока вследствие растворения (разжижения) тромба внутри сосудистого русла.

Чтобы выяснить, как проводится тромболизис, необходимо знать о методах ТЛТ.

1. Неселективный метод - внутривенный тромболизис проводится в течение 3 ч после замедления гемодинамики путем введения кроворастворяющих препаратов в бассейн поврежденной артерии;
2. Селективный - выполняется в первые 6 ч.

По месту проведения различают виды терапии ТЛТ.

1. Системная - когда тромболитики вводятся в вену "вслепую", не имея реального представления о местонахождении тромба;
2. Локальная - препараты вводятся непосредственно в место локализации кровяного сгустка.

Локальный и системный тромболизис осуществляется с приемом тромболитиков: стрептокиназы, проурокиназы и др.

Основные противопоказания для тромболитической терапии - повышенный риск возникновения кровотечений травматического или патологического характера в предшествующий лизису тромбов полугодовой период. Это объясняется тем, что тромболизис (тромболитическая терапия) воздействует на весь организмм больного. Нередко это приводит к возобновлению острых внутренних (желудочно-кишечных, легочных, маточных) кровотечений, гематурии, а также кровотечений:

• вследствие операции и травм (в том числе реанимационных) с повреждением внутренних органов;
• при наличии состояний, опасность которых связана с развитием геморрагических осложнений (острого перикардита, панкреатита, расслаивающей аневризмы аорты, внутричерепных опухолей в анамнезе);
• при патологии свертываемости крови (тромбоцитопении, геморрагическом диатезе);
• при тяжелой (хронической) формы артериальной гипертонии (АД >200/120 мм рт. ст.);
• вследствие приема антагонистов витамина K.

Необходимо отметить, что пожилой возраст пациента вовсе не является абсолютным противопоказанием к тромболизису, хотя на практике ТЛТ проводится только до 75 лет.

Метод тромбоэкстракции отличается от тромболитической терапии тем, что его можно применять в более широком временном периоде и с меньшим количеством осложнений. Тромбоэкстракция выполняется в специализированной операционной, оснащенной аппаратом для рентгеновского просвечивания сосудов, а выполнять ее могут лишь очень опытные и специализированные врачи, знающие до тонкостей анатомию сосудов мозга.

После того как врачи принимают решение выполнить тромбоэкстракцию у пациента с развивающимся тромбозом артерий нижних конечностей, на счету оказывается каждая минута. Скорость доставки больного в операционную, готовность операционной бригады и само заведение инструментов в сосуды нижних конечностей - все имеет огромнейшее значение. После того как врач определяет место нахождения тромба, необходимо подвести специальные катетеры и сам инструмент для захвата и удаления тромба к месту его расположения. Далее врач путем очень точных движений раскрывает сетчатую корзинку, и тромб оказывается внутри нее. После этого важно быстро и безопасно вывести тромб с корзинкой наружу. После этого остается оценить общую картину сосудистого русла и степень восстановления кровотока в сосудах. Подобные операции можно выполнять исключительно под местным обезболиванием, если пациент соблюдает инструкции врача.

Эндоваскулярная хирургия (лат. endо - внутри, vascular - сосудистый) - метод лечения сосудистых заболеваний, при котором лечебное воздействие осуществляется изнутри сосуда. Эндоваскулярные вмешательства выполняются под местной анестезией через прокол в сосуде (как правило, пунктируется артерия на бедре). Через прокол в сосуде вводится проводник, по которому в сосудистое русло доставляются катетеры и другие устройства, позволяющие осуществить лечебное воздействие на сосудистую стенку. Для выполнения этих процедур требуется госпитализация больного в стационар. Ближайшее время после вмешательства (от нескольких часов до суток) пациент проводит в палате интенсивной терапии.

Какие методики лечения наиболее часто применяются в эндоваскулярной хирургии?

Баллонная дилатация (баллонная ангиопластика) - расширение просвета суженного сосуда изнутри специальным раздувающимся баллоном. Баллонная дилатация имеет хорошие результаты лечения только в определенных сосудистых бассейнах (например, подвздошные артерии). К сожалению, зачастую эффект от баллонной ангиопластики непродолжителен.

Стентирование - установка в просвет суженного или закупоренного сосуда цилиндрической пружинки (стента), расширяющей сосуд и восстанавливающей кровоток по ней. Следует помнить, что этот метод лечения наиболее эффективен только при локальных и непротяженных поражениях артерий, поэтому может быть применен далеко не у всех.

Эндопротезирование - установка в просвет артерии трубки из синтетического материала, по окружности которой имеется вшитая саморасправляющаяся пружина в качестве каркаса. Эндопротезирование чаще всего применяется в лечении сосудистых аневризм, например аневризмы брюшного отдела аорты.

Ангиопластикой называется процедура, при которой суженная артерия расширяется баллонным катетером, введенным в ее просвет, с последующей установкой в это место стента. Баллонный катетер устанавливается в место сужения артерии и раздувается для восстановления нормального диаметра сосуда. После этого в это место устанавливается стент для предотвращения повторного сужения (или закупорки) сосуда. Стент - это металлическая конструкция в виде пружинки, создающей каркас для сосуда, препятствуя повторному сужению сосуда в этом месте. Стентирование позволяет закрепить эффект баллонной дилатации на длительное время.

Главным достоинством, которое делает эндоваскулярные методы лечения столь популярными, является меньшая операционная травма и меньший срок пребывания в стационаре в сравнении с открытыми операциями. Открытые операции, в свою очередь, имеют высокую эффективность в отдаленном периоде после вмешательства, но сопровождаются более длительной госпитализацией. Поэтому подход к выбору лечебной процедуры при сосудистых заболеваниях строго индивидуален и должен основываться на особенностях пациента и опыте специалиста.

Сегодня уже невозможно представить сосудистую хирургию без так называемых гибридных операций. В основу термина "гибридный" положено латинское слово hybrida - смесь, помесь. В случае сосудистой хирургии гибридными называются операции, которые сочетают в себе два различных лечебных подхода, каждый из которых имеет свои неоспоримые преимущества.

Классическая "открытая" хирургия ассоциируется с радикальностью и высокой степенью надежности вмешательства; эндоваскулярная - с малотравматичностью и быстротой.

Сочетая эти подходы в одной операции, сосудистый хирург, с одной стороны, добивается ее радикальности, а с другой - скорости и малотравматичности. Это первое преимущество гибридного подхода к операциям на артериях.

Вторым большим преимуществом гибридной хирургии является возможность выполнения нескольких лечебных воздействий в рамках одной операции. Таким образом, вместо нескольких оперативных пособий пациенту выполняется одно с сопоставимым конечным результатом.

Третьим бесспорным преимуществом гибридной операции является ее контролируемость. Практически на любом этапе гибридного вмешательства возможен ангиографический контроль, что повышает надежность и качество выполненной операции.

Самым распространенным случаем применения гибридной хирургии является вмешательство при многоуровневом поражении магистральных артерий бедра и голени. Первым этапом в таких операциях выполняется бедренно-подколенное или бедренно-берцовое шунтирование (создается обходной путь для кровотока путем подсоединения шунта к пораженному сосуду выше и ниже закупорки дополнительного сосуда - шунта; в качестве шунта может использоваться синтетический протез или собственная вена пациента), а вторым - эндоваскулярная ангиопластика (расправление стенок закупоренных сосудов специальными баллонными катетерами) артерий голени.

При открытых операциях по поводу острых тромбозов и эмболий артерий нижних конечностей разрез выполняют со стороны поражения либо с обеих сторон при двустороннем поражении на бедрах. Артерии пережимаются над и под зоной поражения, затем вскрываются и на ее место подшивается протез либо выполняется обходное шунтирование. При определенных обстоятельствах удаляется обширный участок стенки аорты и замещается искусственным лоскутом (пластика). При определенных ситуациях специальным инструментом из просвета сосуда по возможности удаляется тромб (тромбэндартерэктомия). Для отсасывания раневого секрета в ране оставляются временные дренажи (трубочки). После завершения операции иногда проводится рентгенологическое исследование с контрастным веществом.

Врач обсудит с Вами этапы операции (будь то открытая, эндоваскулярная или гибридная). Следует знать, что во время операции может возникнуть необходимость в проведении дополнительных незапланированных этапов. На это также должно быть получено Ваше согласие, в противном случае операция будет остановлена. Повторная операция будет проводиться после дополнительного обсуждения с Вами, что увеличит сроки лечения и повысит вероятность опасных осложнений и неблагоприятного исхода.

Какие могут быть осложнения?

В отдельных случаях при тяжелых операциях могут возникать осложнения.

Общие осложнения

Послеоперационные кровотечения, крупные гематомы.

Инфекционные осложнения. Возникает нагноение раны, которое требует дальнейших лечебных мероприятий. При этом раны заживают долго, с образованием келоидных рубцов.

Образование тромбов в венах с возможной эмболией легочных артерий. При повышенном риске Вы будете получать медикаментозные препараты с профилактической целью, которые понижают свертываемость крови. При применении этих препаратов может повыситься склонность к кровотечениям. При инъекции этих препаратов, так же как и при инъекции любых других, в единичных случаях могут возникать абсцессы.

Сдавление нервов и мягких тканей из-за необходимого при операции длительного неподвижного положения тела. Эти осложнения встречаются очень редко и, как правило, проходят в течение 1 нед. В отдельных случаях могут оставаться жалобы (например, чувство онемения) и рубцы. Также может встречаться поражение кожи дезинфектантами.

Переливание крови или компонентов крови, которое может потребоваться при определенных обстоятельствах. Крайне редко может возникнуть заражение (например, вирусами гепатита, ВИЧ/СПИДа).

Реакции гиперчувствительности (аллергии) на медикаменты, средства для наркоза и рентгенологического исследования, которые могут проявляться, например, зудом. Крайне редко встречаются сильно выраженные реакции, такие как коллапс, судороги и нарушение дыхания, которые требуют стационарного лечения и могут приводить к необратимым последствиям.

Избыточное рубцевание. При соответствующей предрасположенности могут, как и при другой операции, возникать толстые бугристые и/или болезненные рубцы (келоиды).

Специфические осложнения

Повреждения соседних органов, таких как легкие, сердце (легочная артерия); при этом может возникнуть массивное кровотечение, которое потребует соответствующего расширения операции (наложение шва на легкое или удаление его доли, наложение шва на легочную артерию, применение аппарата искусственного кровообращения).

Повреждение нервов, что иногда может привести к чувству онемения в области оперативного вмешательства.

Закупорка (тромбоз) протеза, ниже- и вышележащих участков сосуда. У оперированных больных симптомы могут возникнуть вновь в связи с тромбозом оперированного сегмента артерии из-за прогрессирования процесса или разрастания внутреннего слоя сосуда в области анастомозов. Следствием является уменьшение кровоснабжения нижних конечностей. В этом случае будет обсуждаться необходимость повторного оперативного или консервативного лечения.

Инфицирование протеза, что может привести к кровотечению из швов протеза; при прогрессировании инфекции может потребоваться удаление протеза, следствием чего станет значительное ухудшение кровоснабжения органов.

Послеоперационное расширение протеза в месте прикрепления протеза к артерии; большое расширение должно быть удалено повторным оперативным вмешательством.

Все вышеназванные осложнения могут возникнуть после операции. Но серьезные осложнения встречаются редко: при повторных операциях (если возникает рецидив), прогрессировании болезни, избыточной массе тела или наличии сопутствующих заболеваний. Для примера: при избыточной массе тела чаще возникают инфекционные осложнения, тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии.

Каковы перспективы лечения?

В большинстве случаев операция приводит к улучшению состояния и исчезновению жалоб, позволяет сохранить опорную и функциональную активность конечности. Для сохранения положительного результата операции необходимо Ваше активное участие. Требуется лечение и профилактика прогрессирования основного заболевания. Для этого Вы должны полностью отказаться от курения, обсудить с лечащим врачом специальную диету и возможность устранения факторов риска.

На что следует обратить внимание после операции?

Особенно важными являются контрольные обследования после операции для своевременного выявления оценки состояния оперированного сосуда и выявления возможных осложнений.

Для этого можно самостоятельно контролировать функциональное состояние оперированных нижних конечностей, оценивать такие характеристики, как состояние кожных покровов и их температура, двигательная активность и чувствительность, дистанция безболевой ходьбы, наличие или отсутствие пульса на артериях (иногда при помощи родственников, близких), возможное появление явлений воспаления, объемных образований, избыточной пульсации, раневого отделяемого или отека тканей в области хирургических ран.

Важно регулярно наблюдаться у профильного хирурга по месту жительства, сопоставлять данные и состояние до и после проведенной операции, проходить контрольные ультразвуковые исследования, соблюдать рекомендации лечащего врача при выписке. Частота контрольного посещения врача и проведения дополнительных инструментальных исследований после операции строго индивидуальна и определяется совместно с лечащим врачом или врачом поликлиники.

Ниже приведены основные критерии, на основании которых пациенту необходимо обратиться к врачу за помощью, при этом характер экстренности обращения необходимо согласовать с профильными службами оказания медицинской помощи (скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь и т. д.):

• возврат или появление интенсивных болей в нижних конечностях;
• нарушение чувствительности, движений в конечности, ее похолодание или онемение, побледнение кожных покровов и т. д.;
• резкое уменьшение дистанции безболевой ходьбы или возврат к исходному уровню;
• появление признаков воспаление ран, интенсивного отделяемого из раны и т. д.;
• исчезновение пульса на периферической артерии при его исходном наличии".

Приложение В. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение В1. CHA2DS2-VASc (Revised Venous Clinical Severity Score, rVCSS) - шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у пациентов фибрилляцией/трепетанием предсердий

Приложение В2. Опросник DN4 для диагностики вида боли

Интерпретация результата: если сумма составляет 4 балла и более, это указывает на то, что боль у пациента является невропатической или имеется невропатический компонент боли (при смешанных ноцицептивно-невропатических болевых синдромах).

Приложение В3. CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool) - шкала оценки боли у пациентов в отделении интенсивной терапии

Интерпретация результата для пациентов с оценкой CPOT >2: существует неприемлемый уровень боли. Рассмотрите дальнейшую или альтернативную аналгезию и седацию.

Все авторы подтвердили отсутствие финансовой поддержки или другого конфликта интересов при составлении данных рекомендаций.

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.