Введение
Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) - это состояние резкого прекращения артериального или венозного брыжеечного кровотока с развитием симптомов ишемии либо гангрены кишечника [1].
ОМИ представляет собой серьезную проблему в экстренной хирургии. Несмотря на относительно низкую распространенность, которая составляет всего 0,09-0,2% всех госпитализаций [2], летальность при этом заболевании не имеет какой-либо тенденции к снижению и остается на уровне 60-80% [3-9].
В структуре нарушений брыжеечного кровообращения венозная ОМИ (ВОМИ) составляет от 5 до 15% и занимает 3-е место после острой артериальной и неокклюзионной мезентериальной ишемии (НОМИ) [10].
При ВОМИ поражение верхней брыжеечной вены встречается в 95% наблюдений и нижней брыжеечной вены в 5% [11].
Диагностика и лечение пациентов с ОМИ в настоящее время является одной из наиболее сложных проблем ургентной сосудистой и абдоминальной хирургии [12, 13].
Для снижения смертности от ОМИ требуется четкое понимание анатомии и патофизиологии кровообращения висцеральных органов, применения современных методов диагностики и лечения.
Увеличение распространенности венозных мезентериальных тромбозов (ВМТ) объясняется улучшением качества диагностики, а именно широким использованием мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием, при которой ВМТ стали диагностироваться значительно чаще, а у ряда пациентов - даже случайно [14].
Историческая справка
В 1876 г. C. Fagge впервые описал гангрену тощей кишки, обусловленную острым тромбозом воротной и верхней брыжеечной вены (ВБВ) в сочетании с тромбозом глубоких вен в послеродовом периоде [15].
Клинические наблюдения F. Saxer (1902) и экспериментальные исследования А. Соловьева (1873) по изучению портального кровотока показали, что одной из частых причин развития инфаркта кишечника является именно тромбоз ВБВ [16, 17].
J. Elliot в 1895 г. выполнил первую успешную операцию с резекцией кишки и временной энтеростомой при гангрене кишки как следствия тромбоза ВБВ [18].
После сообщений S. Warren и T. Eberhardt в 1935 г. ВОМИ была выделена в отдельную нозологическую единицу [19].
Эпидемиология
Причина ОМИ при венозном тромбозе в ряде случаев объясняется триадой Вирхова - снижением скорости кровотока, гиперкоагуляцией и воспалением сосудистой стенки. ВМТ диагностируется в 1 случае на 5000-15 000 плановых операций на брюшной полости и в 1 наблюдении на 1000 экстренных лапаротомий по поводу "острого живота" [20].
S. Acosta [21] показал, что в период с 1970 по 1982 г. в г. Мальме (Швеция) по материалам аутопсии и операций частота ОМИ составила 12,9 случаев на 100 000 в год, соотношение острой окклюзии верхней брыжеечной артерии (ВБА), ВМТ и НОМИ составило соответственно 68, 16 и 16%.
По данным других авторов, заболеваемость ВМТ с некрозом кишечника составляет примерно 1,8 на 100 000 населения в год [22, 23], с показателем летальности 28-76% [24-26].
Показатели летальности от ВОМИ заметно выше у пациентов с COVID-19 [27, 28].
Этиология и классификация венозной острой мезентериальной ишемии
Наиболее удобной в клинической практике является этиологическая классификация ОМИ. По этой классификации ОМИ делятся на 4 вида: 1) острая артериальная эмболия (40-50%); 2) острый артериальный тромбоз (20-30%); 3) НОМИ (25%); 4) ВМТ (5-15%) [10].
Нарушение венозного мезентериального кровообращения некоторые авторы делят на 3 стадии: острую, продолжительность которой составляет около 7 дней, подострую (продолжительностью более 7 дней) и хроническую - в таких случаях развиваются портомезентериальные коллатерали и спленомегалия при разных степенях реканализации тромбов [27, 28].
ВМТ заметно чаще возникают при гиперкоагуляционном синдроме, тромбофилиях, воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, травмах, опухолях и опухолевой компрессии, разных миелопролиферативных заболеваниях [29, 30]. По данным отдельных авторов, причину венозного брыжеечного тромбоза не удается установить у 20-72% больных с ВОМИ [20, 26].
Клиническая картина
Типичными клиническими проявлениями при ОМИ являются боль в животе, рвота или диарея [32, 33], возможна мелена [34, 35], а при гангрене кишечника - признаки перитонита [36]. Так как специфических клинических признаков ВМТ нет, часто диагноз ставится поздно, а в некоторых ситуациях только при аутопсии [32, 33].
При остром ВМТ интенсивные боли в животе возникают внезапно, но носят менее выраженный характер, чем при артериальной ОМИ [37]. В связи с этим 3/4 больных госпитализируются не ранее, чем через 48 ч от начала заболевания. Ряд авторов отмечают, что симптомы ВМТ могут наблюдаться в период от 6 до 14 дней до момента госпитализации пациента [38, 39].
Хроническая мезентериальная венозная ишемия может протекать бессимптомно и случайно выявляться при рентгенологическом исследовании после перенесенного тромбоза воротной, брыжеечных вен или как последствия портальной гипертензии: варикозно расширенными венами пищевода, спленомегалией и асцитом [31].
Лабораторные исследования
Точных специфических биомаркеров, которые на ранней стадии указывали бы на наличие или отсутствие ишемии либо некроза кишечника, в настоящее время нет [4]. Тем не менее повышение уровня лактата более 2 ммоль/л может быть одним из косвенных признаков необратимой ишемии кишечника [40]. Но следует помнить, что результаты анализов крови на лактат, D-димер, С-реактивный белок и количество лейкоцитов неспецифичны и непосредственно не влияют на стратегию лечения [41].
Рентгенография брюшной полости
При обзорной рентгенографии брюшной полости может быть выявлен пневматоз кишечника и/или пневмоперитонеум (указывает на перфорацию кишечника), но эти данные тоже не являются неспецифичными для ВОМИ [42].
По данным А. Zientara et al., у 54,6% пациентов с диагностированной ВОМИ вообще не были выявлены таких признаки, как пневматоз кишечника, газ в системе воротной вены, свободный газ или жидкость в брюшной полости [43].
Ультразвуковая диагностика
При ультразвуковом ангиосканировании может быть выявлен тромбоз верхней брыжеечной или портальной вены при ВОМИ у 80-100% [44]. Однако качество и результаты ультразвукового исследования при ВОМИ зависят от типа телосложения пациента и наличия газа в кишечнике, что зачастую снижает диагностическую значимость метода [44-46].
МСКТ с контрастированием
МСКТ с контрастированием в артериальной и венозной фазах (двухфазный протокол) считается "золотым стандартом" диагностики ВОМИ [38, 41, 47, 48]. Данный метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью - 89-100% [22, 49].
Прямым компьютерно-томографическом (КТ) признаком ВМТ является сам факт наличия тромба в вене, а также признаки ишемии и некроза кишечника: утолщение кишечной стенки более 3 мм в сочетании с расширением ее диаметра, отек и смазанность сосудистого рисунка брыжейки тонкой или толстой кишки, наличие свободной жидкости в брюшной полости при проходимых артериях, газ в стенке кишечника [50].
В отдельных работах было показано, что через несколько месяцев после перенесенного ВМТ могут развиться расширенные венозные коллатерали, портальная гипертензия и спленомегалия [51, 52].
Лапароскопия, лапаротомия
В исследовании А.И. Хрипуна и соавт. в группе из 25 больных ВМТ был выявлен при лапароскопии у 10 больных, при лапаротомии - у 6, при МСКТ - у 9 пациентов [26].
Хотя чувствительность и точность лапароскопии в диагностике ВОМИ тромбоза может достигать 100%, в целом данные об эффективности диагностической лапароскопии при ОМИ весьма противоречивы [53-57].
При лапароскопии, выполненной в раннем периоде ВОМИ, невозможно определить глубину поражения стенки кишки, так как серозная оболочка кишки зачастую выглядит интактной, а изменения при ишемии происходят только в ее слизистой оболочке; невозможно также адекватно оценить пульсацию брыжеечных артерий [55-58].
H.E. Sameh et al. сообщили, что в группе из 132 больных с ВОМИ необходимость в лапаротомии возникла у 93 (70,45%) больных [59].
Консервативное лечение венозной острой мезентериальной ишемии
Медикаментозное лечение заключается в инфузионной, антибактериальной и антикоагулянтной терапии, а также коррекции волемических и гемодинамических нарушений [60].
Назначение антибиотиков широкого спектра действия с учетом грамотрицательной или анаэробной флоры обосновано в связи с их возможной транслокацией через поврежденный эпителий и эндотелий стенки кишки при ее некрозе [61, 62].
Антикоагулянтная терапия при ВОМИ показана для предотвращения дальнейшего распространения тромба. В остром периоде ВМТ антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином может быть предпочтительной, учитывая вероятность экстренного хирургического вмешательства при прогрессировании ишемии, а также возможности титрования антикоагулянтов [10].
Для длительной антикоагулянтной терапии при ВМТ назначают непрямые оральные антикоагулянты [35, 63-66]. Однако, несмотря на это, у 25% больных развивается тяжелая подпеченочная портальная гипертензия [67].
Так, в проспективном когортном исследовании RIVASVT-100 были изучены результаты длительного консервативного лечения 103 пациентов с впервые диагностированным тромбозом воротной, брыжеечной или селезеночной вены с применением препарата ривароксабан [68]. Из 103 пациентов с ВМТ через 3 мес наблюдения 1 (1,0%) больной умер по причине, не связанной с тромбозом, у 2 (2,06%) пациентов отмечены "большие" кровотечения, у 3 (3,09%) больных - клинически значимые небольшие кровотечения и у 2 (2,06%) - рецидивы венозного тромбоза [68].
D.T. Janczak et al. (2018) проспективно оценили эффективность и безопасность ривароксабана и апиксабана при лечении венозной тромбоэмболии атипичной локализации (ВТЭ-АЛ): портальная, брыжеечная, печеночная, селезеночная, гонадная, почечная вены [69]. Исследование показало, что эффективность и безопасность ривароксабана аналогичны эноксапарину у пациентов с ВТЭ-АЛ, а также сопоставимы с группой терапии прямыми оральными антикоагулянтами у пациентов с ВТЭ типичной локализации.
Рандомизированные исследования по оптимальной антикоагулянтной терапии ВМТ в настоящее время отсутствуют. Имеются только единичные работы по изучению эффективности и безопасности новых оральных антикоагулянтов.
Показания к операции
Показанием к операции при ВОМИ являются признаки перитонита, нестабильность гемодинамики у пациентов, не реагирующих на адекватные лечебные мероприятия, а также признаки некроза кишечника, установленные при МСКТ (газ в стенке кишечника) [59, 70].
Время формирования венозного инфаркта кишечника может составлять от 5-7 сут до 2-3 нед [72-74].
Прогрессирование ишемии кишечника должно рассматриваться как возможная причина любого необъяснимого ухудшения состояния больного, в том числе нестабильной гемодинамики, что само по себе может быть показанием к операции [41, 75].
После резекции кишечника при сомнительной его жизнеспособности релапаротомию выполняют в сроки от 12 до 48 ч или "по необходимости" [52, 76].
Хирургическое лечение
Несмотря на весь имеющийся диагностический и лечебный арсенал, с сожалением следует констатировать, что высказывание А.Дж. Коккиниса (1926) о мезентериальной ишемии: "Диагноз невозможен, прогноз безнадежен, а лечение бесполезно" [77] до сих пор актуально.
По данным Y. Wang et al., в группе из 89 больных с ВОМИ признаки некроза кишечника были выявлены у 34,8%, что стало показанием к лапаротомии и резекции [78].
По данным А.И. Хрипуна, резекция тонкой кишки потребовалась только 4 из 17 пациентов, которым была выполнена лапаротомия. Летальность среди больных, перенесших резекцию кишки, составила 50% и была более чем в 2 раза выше, чем в группе консервативного лечения. Общая госпитальная летальность составила 28% [26].
Исследование, проведенное H.E. Sameh et al., показало, что в группе с резекцией кишки летальность была выше, чем в группе больных с жизнеспособной кишкой [59].
В настоящее время имеются сообщения отдельных авторов о высокой эффективности применения различных эндоваскулярных технологий в лечении ВМТ. Эндоваскулярная катетер-направленная тромболитическая терапия может проводиться разными методами, включая чреспеченочно-портовенозную, трансартериальную (через ВБА), а также комбинированную через ВБА и верхнюю брыжеечную вену. После того как установлен венозный доступ, может быть выполнен фармакомеханический тромболизис в сочетании с тромбэктомией.
Так, S. Yang et al. продемонстрировали результаты успешного лечения 36 пациентов с острым ВМТ, которым проводились системная антикоагулянтная терапия, эндовенозная терапия и лапароскопия/лапаротомия с контролем ишемических повреждений [79].
Есть авторы, которые сообщили о результатах лечения больных при ВМТ с помощью тромболизиза и/или механической тромбэктомии [25, 80].
C. Ferro et al. сообщили об успешном лечении больного с острым тромбозом воротной и ВБВ, которому установили чрескожно трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) и провели механическую аспирационную тромбэктомию и прямой лизис тромба [81]. Спустя 1 нед была отмечена полная проходимость обеих вен.
T.S. Maldonado et al. сообщили, что при TIPS достигается снижение давления в портомезентериальной венозной системе, способствующее купированию болей и реканализации ВМТ у 83% больных [82].
Другие авторы сообщают, что при использовании тромболизиса у больных с ВОМИ можно в короткие сроки достичь купирования болевого синдрома в животе, меньшего объема резекции кишки, раннего начала энтерального питания, сокращения времени госпитализации и экономической эффективности. Поэтому они предлагают использовать тромболизис в качестве первого этапа лечения [83].
S. Yang et al. опубликовали сообщение об успешном лечении 8 больных с острым тромбозом ВБВ, при котором проводили прямой транскатетерный лизис тромба и аспирационную тромбэктомию из ВБВ и непрямой лизис тромба через ВБА с применением урокиназы. После тромболитической терапии у 50% больных, тем не менее, потребовалась сегментарная резекция кишки. По данным МСКТ перед выпиской у всех больных отмечена полная реканализация ВБВ [84].
Ряд авторов отмечают преимущества и эффективность внутриартериального проведения тромболизиса в связи с меньшим риском интраабдоминального кровотечения и развития субкапсулярных гематом печени [85-87].
Есть сообщения, что применение у больных в стадии гангрены кишечника гибридных вмешательств, т. е. первичных эндоваскулярных вмешательств с последующей лапаротомией и резекцией кишечника, предпочтительнее любого из них по отдельности [88].
Заключение
ВОМИ остается труднодиагностируемой и сложной в лечении ургентной патологией. "Золотым стандартом" в диагностике ВОМИ является МСКТ с контрастированием, посредством которой возможно выявить причину, степень ишемии кишечника и своевременно определить тактику лечения.
Несмотря на то что в настоящее время антикоагулянтная терапия считается основным методом лечения ВМТ, не существует установленных рекомендаций по регламенту и продолжительности такого лечения. Также нет значимых сообщений по применению низкомолекулярного гепарина и новых оральных антикоагулянтов в лечении ВОМИ.
Роль НОАК в лечении острой венозной мезентериальной ишемии, их эффективность, непосредственные и отдаленные результаты требуют дальнейшего изучения в клинической практике.
Неясно, является портальная гипертензия предшествующим МВТ состоянием или, напротив, его долгосрочным последующим осложнением.
Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, какая подгруппа пациентов лучше подходит для эндоваскулярного и/или гибридного вмешательства либо изолированной антикоагулянтной терапии.