Surgical re-intervention in a patient with previous non-resectional infrarenal aortic aneurysm reconstruction (case report)
AbstractThe article presents a clinical case of repeat surgical treatment of a patient with aneurysms of the abdominal aorta and iliac arteries on the background of a giant ventral abdominal hernia 4 years after midline laparotomy aortofemoral bifurcation bypass with ligation of the aorta. The redo intervention consisted in thoracophrenolumbotomy along the VIII intercostal space, resection of aneurysms of the infrarenal aorta and iliac arteries, creation of a proximal end-to-end anastomosis with the old graft, ligation of the right common femoral artery, iliac arteries aneurysms reduction. The postoperative period was uneventful. The patient was discharged of POD 16. MSCT angiography at 12 months revealed no significant pathology. This clinical case demonstrates a long-term complication after non-radical abdominal aortic aneurysm treatment.
Keywords: abdominal aortic aneurysm; long-term complications; aortic ligation; ventral hernia; repeat aortic reconstruction
Funding. The study had no financial support.
Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.
Authors’ contribution. Study conception and design – Bondarenko P.B., Shlomin V.V.; data collection and handling – Bondarenko P.B., Puzdryak P.D., Grebenkina N.Yu.; statistical processing – Bondarenko P.B., Nikolaeva S.V., Badikov I.A., Zhdanovich K.V., Gusinsky A.V.; draft manuscript preparation – Bondarenko P.B.; manuscript revision – Bondarenko P.B., Shlomin V.V., Puzdryak P.D.
For citation: Shlomin V.V., Bondarenko P.B., Puzdryak P.D., Grebenkina N.Yu., Nikolaeva S.V., Badikov I.A., Zhdanovich K.V., Gusinsky A.V. Surgical re-intervention in a patient with previous non-resectional infrarenal aortic aneurysm reconstruction. Angiology and Vascular Surgery. Journal named after Academician A.V. Pokrovsky. 2024; 30 (4): 69–76. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-4-69-76
Введение
Аневризма брюшной аорты (АБА) до сих пор является актуальной проблемой сердечно-сосудистой хирургии и занимает 10-е место среди общей летальности во всем мире у пациентов старшей возрастной группы [1]. Несмотря на развитие разных методов лечения и улучшения анестезиологического пособия, сохраняется риск летальных осложнений, особенно при выраженной сопутствующей патологии у больных старшей возрастной группы [2]. Применение эндоваскулярных транскатетерных методов снизило частоту осложнений и послеоперационную летальность у больных высокого риска с достоверным увеличением отдаленной выживаемости за счет снижения риска разрыва аорты [3]. Однако сохраняется целый ряд анатомических ограничений для выполнения эндопротезирования аорты и подвздошных артерий. К ним относят короткую "шейку" аорты, вовлечение в аневризму висцеральных и почечных артерий (ПА), выраженную угловую деформацию, аневризматическое или окклюзионное поражение подвздошных артерий. Технологии эндопротезирования при таких анатомических особенностях сложны, пока не рекомендованы к массовому использованию, а выполненные эндопротезирования при этих особенностях сопровождаются необходимостью большого числа реинтервенций [2, 4, 5]. Предложенный ранее популярный нерезекционный подход экстраанатомического шунтирования с перевязкой аорты и подвздошных артерий для индуцирования тромбоза аневризматического мешка в разных модификациях предполагал безопасность и эффективность за счет малой травматичности вмешательства [6]. Данный способ считался методом выбора у пациентов очень высокого хирургического риска до эндоваскулярной эры, но заслуженно критиковался из-за малой эффективности и риска послеоперационной летальности [7].
Цель работы - демонстрация хирургического лечения больного с отдаленным осложнением после ранее выполненного шунтирования с перевязкой АБА.
Клиническое наблюдение
Пациент, 69 лет, госпитализирован в отделение сосудистой хирургии СПб ГБУЗ "ГМПБ № 2" в марте 2023 г. с диагнозом: "инфраренальная аневризма аорты и обеих подвздошных артерий. Состояние после аорто-бедренного бифуркационного шунтирования (АББШ), перевязки брюшной аорты (без резекции аневризмы), выполненной в 2018 г. Гигантская срединная вентральная грыжа".
При поступлении предъявлял жалобы на слабость, боли в поясничной области и правом боку, на наличие вентральной грыжи передней брюшной стенки.
Из анамнеза: в 2018 г. поступил в городской стационар для лечения по поводу выявленной АБА. На мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)-ангиографии от апреля 2018 г. выявлена ангуляция грудного отдела аорты на уровне ThХ, диаметр брюшной аорты на уровне чревного ствола - 27 мм, на уровне ПА - 34 мм; ниже отхождения ПА отмечалась вторая ангуляция аорты с аневризматическим расширением до 38 мм, на уровне LIII и ниже обнаружена веретенообразная аневризма до 75 мм в диаметре, протяженностью 112 мм, с распространением на правую (ее диаметр 78 мм) и левую подвздошную артерию (диаметром до 72 мм) с переходом на внутренние подвздошные артерии. Больному была выполнена операция: срединная лапаротомия, АББШ с формированием анастомоза ниже ПА, перевязка брюшной аорты дистальнее проксимального анастомоза без резекции аневризмы. На следующие сутки выполнены релапаротомия, вскрытие парапротезной гематомы, устранение эвентрации кишечника. Послеоперационный период осложнился развитием вентральной грыжи, пациент выписан под наблюдение хирурга поликлиники. Через 4 года, в июле 2022 г., у больного появились жалобы на болезненное пульсирующее образование в животе. При МСКТ-ангиографии диагностированы функционирующий аорто-бедренный бифуркационный протез, слабое контрастирование аневризматического мешка брюшной аорты и подвздошных артерий, увеличение диаметра аневризмы аорты до 122 мм, правой подвздошной артерии до 95 мм, левой подвздошной артерии до 73 мм (рис. 1). Консультирован ангиохирургом, рекомендовано консервативное лечение в поликлинике по месту жительства.
)
В декабре 2022 г. экстренно госпитализирован в хирургическое отделение городского стационара с постоянными ноющими болями в правой половине живота и над лоном, урежением мочеиспускания, диспепсией. Отмечено грыжевое выпячивание в области ранее выполненной срединной лапаротомии размерами 30×40 см. По результатам МСКТ-ангиографии выявлена гигантская АБА с переходом на подвздошные артерии с отрицательной динамикой: диаметр аневризмы аорты увеличился до 136 мм (ранее был 122 мм), правой подвздошной артерии - до 101 мм, отмечено сдавление просвета протеза аневриматическим мешком, увеличение диаметра перевязанного сегмента аорты (рис. 2).
)
Пациент консультирован рентгенэндоваскулярными и сосудистыми хирургами нескольких городских и федеральных стационаров, из-за анатомических особенностей эндоваскулярное лечение невозможно. Госпитализирован в отделение сосудистой хирургии СПб ГБУЗ "ГМПБ № 2" для оперативного лечения.
16.03.2023 выполнены резекция аневризмы инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий, формирование проксимального анастомоза по типу "конец-в-конец" старого протеза с аортой, перевязка общей бедренной артерии справа, резекция аневризм подвздошных артерий.
Под наркозом доступом через торакофренолюмботомию по восьмому межреберью забрюшинно выделена дистальная часть нисходящей грудной аорты, вся брюшная аорта с висцеральными и левой почечными артериями. При ревизии: аорта хорошо пульсирует, мягкая, нисходящая грудная аорта диаметром 40 мм с ангуляцией, висцеральный сегмент брюшной аорты диаметром 35 мм. На 2 см ниже устья левой ПА отмечен выраженный рубцовый процесс, ангуляция аорты до 90° вправо. В этой зоне аорта шириной 35 мм. В данной области выделена проксимальная часть протеза АББШ. Ниже протеза аорта представлена гигантской аневризмой диаметром 14 см с распространением расширения на обе подвздошные артерии. Из рубцовых тканей выделена только боковая стенка аневризмы. Подвздошные артерии расширены до 10 см в диаметре, вплоть до общих бедренных артерий, неизмененную часть левой наружной подвздошной артерии не удалось визуализировать. Повторным разрезом в верхней трети правого бедра выделены общая бедренная артерия (ОБА) и бранша протеза, они хорошо пульсируют, правая ОБА диаметром 8 мм (рис. 3, А). После внутривенного введения 2500 ЕД гепарина пережата нисходящая грудная аорта. Вскрыт аневризматический мешок, из которого одномоментно эвакуировано около 1000 мл свежей крови (забор в систему аутогемотрансфузии CellSaver). "Снят" проксимальный анастомоз АББШ и мобилизована аорта дистальнее устьев ПА с последующим перекладыванием аортального зажима с нисходящей грудной аорты на ее инфраренальную часть. Время ишемии висцеральных органов и почек - 6 мин. При ревизии выявлено прорезывание перевязанного участка аорты нитью с формированием хронической ложной аневризмы (см. рис. 3, Б). Из просвета аорты и подвздошных артерий эвакуированы тромботические и атероматозные массы, получен ретроградный кровоток по подвздошным артериям. Левая общая подвздошная артерия пережата, просвет правой подвздошной артерии тампонирован. Поясничные артерии прошиты атравматичной нитью капрон 3/0. Устье наружной бедренной артерии окклюзировано. Аорта ниже ПА полностью выделена и подготовлена для формирования анастомоза. Учитывая избыток "старого" протеза, выполнен прямой анастомоз между ним и неизмененной частью аорты по типу "конец-в-конец" нитью пролен 3/0 (см. рис. 3, В). Зона проксимального анастомоза дополнительно укреплена манжетой из протеза. После восстановления кровотока по протезу выявлено активное кровотечение из подвздошных артерий, аорта повторно пережата. Правая ОБА перевязана проксимальнее дистального анастомоза, устье общей подвздошной артерии прошито. Выполнено повторное восстановление кровотока в правую браншу протеза. Кровотечения нет, пульсация отчетливая. Из рубцовой ткани выделены стенки аневризмы левой подвздошной артерии. Левая общая подвздошная артерия прошита нерассасывающейся атравматичной нитью. После восстановления кровотока кровотечения из левой подвздошной артерии нет, пульсация отчетливая (см. рис. 3, Г). Ушивание ран. Длительность операции - 320 мин. Общая кровопотеря - 2000 мл. Возращено системой Cell Saver - 1600 мл.
)
Пациент экстубирован на 1-е сутки после операции. Послеоперационный период протекал гладко. На 16-е сутки в удовлетворительном состоянии был выписан.
Через 12 мес выполнена контрольная МСКТ-ангиография брюшной аорты, отмечен негемодинамически значимый стеноз правой бранши протеза за счет перегиба (рис. 4). Формирования новых послеоперационных грыж в области торакофренолюмботомии (ТФЛТ) и увеличения объема грыжевого мешка в области передней стенки брюшной полости не выявлено (рис. 5).
)
)
Обсуждение
Достижения в хирургической технике, развитие эндоваскулярных методов лечения и периоперационного введения больных позволили сделать плановое лечение относительно безопасным даже у пациентов высокого хирургического риска [8]. Открытое хирургическое лечение, заключающееся в резекции аневризмы аорты с ее протезированием, остается радикальным методом с низкой частотой отдаленных аортосвязанных осложнений и летальности до 2,7% в течение 14 лет [4, 9]. Напротив, эндопротезирование аорты сопровождается относительно высокой частотой осложнений (40%) и вторичных повторных вмешательств (20%) в позднем периоде, чаще всего из-за включения в гемодинамику аневризматического мешка за счет миграции стент-графта, формирования эндоликов и аневризм в смежных сегментах [5, 10]. Похожие проблемы, в частности высокий риск разрыва, были свойственны ранее популярному нерезекционному методу, который заключался в дистальном перевязывании подвздошных артерий с экстраанатомическим шунтированием. Такой технологией пытались добиться полного тромбоза аневризмы аорты [11]. Ранее описанный аналогичный способ забрюшинного полного выключения аневризмы аорты без ее полного выделения с последующим протезированием был сопряжен с сохраняющейся проходимостью мешка в 2% наблюдений и с частотой разрыва 0,8% [12]. Уже было показано, что даже полное выключение аневризматического мешка и подвздошных артерий с индуцированием тотального тромбоза не исключает риск разрыва, главным образом за счет проходимости нижней брыжеечной, поясничных и гипогастральных артерий [12, 13]. В представленной демонстрации у пациента до вмешательства наблюдалось сложное аневризматическое поражение подвздошных артерий с наличием риска интраоперационного кровотечения при классическом подходе. По нашему мнению, полная перевязка аорты и бедренных артерий без резекции с протезированием исключило бы риск прогрессирования аневризмы [14]. Однако выполненная неполная перевязка аорты без дистального лигирования подвздошных артерий не вызвала прогнозируемого тромбоза в течение периода наблюдения. У больного сформировались как проксимальный, так и дистальный эндолики. По нашему мнению, такой подход с сохранением мешка должен быть строго ограничен при невозможности выполнения "стандартных" и "гибридных" методов лечения. Протезирование с удалением или редукцией аневризмы аорты у данного пациента исключило бы риск выполнения повторных вмешательств.
Послеоперационная вентральная грыжа гигантских размеров после ряда выполненных срединных лапаротомий и перенесенное вмешательство на аорте существенно осложняли выполнение повторной операции. Именно поэтому был использован забрюшинный доступ посредством ТФЛТ.
Заключение
Перевязку брюшной аорты с аорто-бедренным бифуркационным шунтированием при АБА нельзя считать радикальным методом лечения, так как эта технология выполнения операции может сопровождаться прогрессированием аневризмы за счет различных будущих эндоликов. Забрюшинный доступ, в том числе ТФЛТ, можно признать оптимальным подходом при повторных вмешательствах на торакоабдоминальной аорте, что особенно актуально при наличии у пациента вентральной грыжи после перенесенной ранее срединной лапаротомии.
References
1. Arakelyan V.S., Chernykh N.A., Papitashvili V.G., Bukatsello R.G. The choice of tactics for surgical treatment of abdominal aortic aneurysm in octogenarians. Atherothrombosis. 2023; 13 (1): 85–92. DOI: https://doi.org/10.21518/at2023-006 (in Russian)
2. Osipova O.S., Rabtsun A.A., Efimova-Syakina K.A., et al. Early and mid-term results of endovascular abdominal aortic aneurysm repair with hostile proximal neck anatomy. Angiology and Vascular Surgery. Journal named after Academician A.V. Pokrovsky. 2023; 29 (4): 95–101. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-4-95-101 (in Russian)
3. Charchyan E., Abugov C., Stepanenko A., et al. Comparative evaluation of the results of surgical and endovascular methods of abdominal aortic aneurysm repair in patients with low and medium risk factors. Patologiya Krovoobrashcheniya I Kardiokhirurgiya. 2015; 19 (2): 77–83. DOI: https://doi.org/10.21688/1681-3472-2015-2-77-83 (in Russian)
4. Vachev A.N., Chernovalov D.A., Dmitriev O.V., et al. Open surgery for abdominal aortic aneurysms at the present stage. Angiology and Vascular Surgery. Journal named after Academician A.V. Pokrovsky. 2024; 30 (1): 41–52. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-1-41-52 (in Russian)
5. Abrosimov A.A., Yamenskov V.V., Obraztsov A.V., et al. Late surgical conversions after endoprosthetic repair of abdominal aortic aneurysms. Angiology and Vascular Surgery. Journal named after Academician A.V. Pokrovsky. 2023; 29 (4): 88–94. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-4-88-94 (in Russian)
6. Hollier L.H., Reigel M.M., Kazmier F.J., et al. Conventional repair of abdominal aortic aneurysm in the high-risk patient: a plea for abandonment of nonresective treatment. Journal of Vascular Surgery. 1986; 3 (5): 712–7.
7. Lynch K., Kohler T., Johansen K. Nonresective therapy for aortic aneurysm: results of a survey. Journal of Vascular Surgery. 1986; 4 (5): 469–72. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.1986.avs0040469
8. Arakelyan V.S., Chernykh N.A., Papitashvili V.G., Bukatsello R.G. Comparative analysis of the results of surgical treatment of abdominal aortic aneurysms in men and women. Russian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2023; 5 (65): 736–743. DOI: https://doi.org/10.24022/0236-2791-2023-65-6-735-743 (in Russian)
9. Yaitsky N.A., Bedrov A.Ya., Moiseev A.A., et al. Methods for preservation the patency of the internal iliac arteries during infrarenal aortic aneurism resection. Grekov’s Bulletin of Surgery. 2018; 177 (2): 12–18. DOI: https://doi.org/10.24884/0042-4625-2018-177-2-12-18 (in Russian)
10. Zatevavakhin I.I., Matyushkin A.V., Mustafin A.H., et al. Rupture of abdominal aortic aneurysm after previous EVAR. Bulletin of Pirogov National Medical & Surgical Center. 2023; 18 (1): 156–160. DOI: https://doi.org/10.25881/20728255-2023-18-1-156 (in Russian)
11. Corson J.D., Hoballah J.J. Is there a role for abdominal aortic aneurysm exclusion or induced thrombosis? Seminars in Vascular Surgery. 1995; 8 (2): 155–62.
12. Resnikoff M., Darling R.C. 3rd, Chang B.B., et al. Fate of the excluded abdominal aortic aneurysm sac: long-term follow-up of 831 patients. Journal of Vascular Surgery. 1996; 24 (5): 851–5. DOI: https://doi.org/10.1016/s0741-5214(96)70022-8
13. Wheatcroft M.D., Lonsdale R.J., Turner D. A complication of open abdominal aortic aneurysm repair closely resembling a type II endoleak. Journal of Vascular Surgery. 2011; 54 (6): 1798–800. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.06.026
14. Sukovatykh B.S., Belikov L.N., Sukovatykh M.B., Itinson A.I. Sclerosurgical treatment of the ruptured abdominal aortic aneurisms. Grekov’s Bulletin of Surgery. 2018; 177 (6): 11–15. DOI: https://doi.org/10.24884/0042-4625-2018-177-6-11-15 (in Russian)
All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.