Abdominal aortic aneurysms (Russian experts’ guidelines). Part 2

РКО I В (УДД 1, УУР В)

Комментарий: существуют группы пациентов, которым нельзя отменять АВК в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений:

• с механическими клапанами сердца или с имплантированными биологическими клапанами в течение последних 3 мес;
• после реконструкции митрального клапана в течение последних 3 мес;
• после недавнего (последние 3 мес) венозного тромбоза или эмболии;
• с фибрилляцией предсердий (ФП) с тяжелым митральным стенозом;
• с высоким риском тромбоэмболии (тромб левого желудочка, дефицит антитромбина, дефицит протеина С или/и S, наследственная тромбофилия) [75, 162, 167].

Эта категория пациентов нуждается в переходе (бридж-терапия или терапия "моста") на НМГ/НФГ.

Стандартно АВК отменяют за 3-5 дней до вмешательства (в зависимости от препарата; варфарин** отменяют за 5-7 дней). После этого рекомендуется ежедневное определение МНО; МНО ≤1,5 означает, что можно оперировать пациента и начинать введение НМГ/НФГ на следующий день.

Коррекцию дозировки НМГ после подкожного введения препарата проводят в зависимости от массы тела пациента, почечной функции, лабораторного контроля не требуется. Больным с высоким риском развития венозных тромбоэмболий рекомендуют терапевтические дозировки дважды в день. Последняя инъекция НМГ проводится не ранее 12 ч до разреза.

У больных с механическими протезами клапанов доказательств эффективного использования НФГ больше, поэтому возможно введение НФГ с последней инъекцией за 4 ч до разреза. Введение НФГ возобновляют вечером в день вмешательства, по гемостазу, обычно через 12 ч после операции. АВК также возобновляют в первый день после операции одновременно с гепаринами, определяя ежедневно МНО. Дозировка АВК остается прежней. При достижении МНО ≥2,0 гепарины отменяют, в случае механического протеза в митральной позиции гепарины отменяют при МНО >2,5 [75, 162, 167].

ПОАК

Пациентам перед операцией рекомендуется стандартно при нормальном клиренсе креатинина отменять ПОАК за 2-3 периода полувыведения при операциях низкого риска кровотечения и за 4-5 - при операциях высокого риска, в том числе на аорте, т. е. за 48 ч до вмешательства на аорте. При клиренсе креатинина менее 50 мл/мин дабигатрана этексилат** отменяют за 96 ч [75, 162, 167].

РКО IIa В (УДД 1, УУР В)

Комментарий: прием ПОАК при операции с минимальным и низким риском кровотечения возобновляется в день или на следующий день утром после операции; в случае операции с высоким риском кровотечений возобновление ПОАК через 2 дня и больше по гемостазу, с использованием "моста" [75, 162, 167].

В периоперационном периоде пациентам при плановой реконструкции АБА не рекомендуется применение ДААТ или пероральных антикоагулянтов [148].

Особенности антикоагулянтной терапии и профилактики тромбоза глубоких вен

Несмотря на то что это общепринятая стратегия при проведении планового реконструктивного вмешательства по поводу АБА, интраоперационное внутривенное введение гепарина при открытой или эндоваскулярной реконструкции является спорным. Риск усиления кровотечения следует сопоставлять с преимуществами, связанными с противоэмболическим действием НФГ [168, 169]. Независимо от того, проводится ли антикоагулянтная терапия с самого начала, следует рассмотреть вопрос о введении гепарина и проведении антикоагулянтной терапии во время ЭЛАБА сразу же после полного исключения аневризмы из кровотока (когда еще не извлечены система доставки и интродьюсеры***) или обеспечения контроля аорты с помощью БОА. Если антикоагулянтная терапия не проводится во время операции, может потребоваться тромбэктомия или переход на открытую операцию в связи с развитием внутрисосудистого тромбоза/эмболии.

При реконструкции разорванной АБА рекомендуется интраоперационное введение антикоагулянта (НМГ/НФГ) после купирования кровотечения из места разрыва [148].

ESVS/ЕОК IIa С (УДД 5, УУР С)

Пациентам, перенесшим реконструктивное вмешательство по поводу разрыва АБА, рекомендовано проводить профилактику тромбоза глубоких вен (ТГВ) в зависимости от соотношения риска его развития и кровотечений [170, 171].

ESVS/ЕОК IIa С (УДД 5, УУР С)

Комментарий: обоснованным подходом является механическая профилактика с использованием изделий для последовательной компрессии до тех пор, пока риск большого кровотечения не уменьшится. После снижения высокого риска большого кровотечения можно начинать медикаментозную профилактику с помощью НМГ или НФГ. У большинства пациентов ее можно безопасно начинать в течение 24-48 ч после операции при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения или клинически значимой коагулопатии [172]. Такую профилактику следует продолжать на протяжении всего периода госпитализации, а у некоторых пациентов и после выписки, в зависимости от индивидуальных факторов риска и уровня мобильности [172, 173].

Системная антибиотикопрофилактика

Многочисленные рандомизированные исследования показали преимущества антибиотикопрофилактики при проведении реконструктивных хирургических вмешательств на артериях [174]. В связи с этим рекомендуется проведение периоперационной внутривенной антибактериальной профилактики как перед открытой, так и перед эндоваскулярной реконструкцией АБА, при этом выбор препарата основывается на местных институциональных руководящих принципах.

Всем пациентам, которым проводится открытая или эндоваскулярная реконструкция АБА, рекомендуется периоперационная системная антибактериальная профилактика, для предупреждения инфекционных осложнений [174].

ESVS/ЕОК I A (УДД 1, УУРА)

3.2. Хирургическое лечение

Пороговое значение размера аневризмы для плановой реконструкции АБА

Непосредственное решение о размере аневризмы, при котором следует выполнять операцию, основано на соотношении риска разрыва аневризмы (который по-прежнему приводит к летальному исходу у >80% больных) [107, 175] с риском послеоперационной смертности при реконструкции аневризмы.

В исследованиях CAESAR и PIVOTAL были четко определены стратегии в отношении проведения операции для групп наблюдения, в дополнение к достижению порогового значения диаметра: они включали быстрый рост аневризмы (>1 см в год и появление симптомов, характерных для аневризмы) [176].

При быстром росте АБА (≥1 см/год) рекомендуется направить пациента к врачу - сердечно-сосудистому хирургу в срочном порядке, а также провести дополнительную визуализацию АБА [177-179].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 3, УУР А)

Пациентов с симптомной АБА рекомендуется направлять к врачу сердечно-сосудистому хирургу в экстренном порядке [177, 180, 181].

ESVS/ЕОК I C (УДД 3, УУР А)

Показания к хирургическому вмешательству

Исходя из результатов наблюдения за больными с малыми АБА на современном этапе операция рекомендуется при достижении АБА диаметра 5,5 см (внешнего), быстром росте (более 1 см в год) и появлении симптомов, связанных с АБА. Такая тактика считается оправданной. Тем не менее в некоторых странах оперируются больные с АБА и меньшего диаметра. Так происходит и в нашей стране, где пограничным считался диаметр 5,0 см [101]. Это показание наши эксперты вывели из результатов исследований ADAM и UkSAT, в которых указывается, что более 80% аневризм при диаметре на момент скрининга 4,9-5,5 см в дальнейшем были прооперированы [182, 183].

Хирургическое лечение рекомендуется:

• мужчинам с бессимптомной АБА при диаметре аневризмы 5-5,5 см и более;
• женщинам с бессимптомной АБА и приемлемым хирургическим риском при диаметре аневризмы ≥4,5-5,0 см и более;
• пациентам с АБА при быстром росте аневризмы - более 1,0 см в год - срочное обращение к сердечно-сосудистому хирургу для дополнительного обследования [71].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 5, УУР C)

Тактика ведения пациентов, не подходящих для раннего вмешательства по поводу АБА

Значительное число пациентов с АБА не подходят для реконструктивного вмешательства (в том числе ЭЛАБА) из-за наличия других сопутствующих заболеваний или ограниченной ожидаемой продолжительности жизни [184-186]. Для этих пациентов особое значение приобретают стратегии по снижению сердечно-сосудистого риска. Имеются данные наблюдений, свидетельствующие о том, что статины могут снижать риск разрыва большой АБА [50, 187] и при этом риск разрыва в два раза выше у курильщиков [50, 187].

Пациентам, которые изначально не являются кандидатами на реконструктивное вмешательство по поводу АБА, рекомендовано дальнейшее наблюдение, направление к другим врачам-специалистам для оптимизации их физического состояния и последующей повторной оценки [188, 189].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 3, УУР C)

Клинические системы оценки сопутствующих заболеваний

Одним из главных показателей исхода по-прежнему служат осложнения со стороны сердца, и для определения риска сердечных событий было разработано несколько систем клинической оценки [105, 190, 191]. Модифицированная система оценки, разработанная группой сосудистых исследований (Vascular Study Group of New England) и недавно предложенная в практическом руководстве по АБА, основана на семи переменных для прогнозирования одной из категорий риска смертности у пациентов: низкий риск (0,12-1%), промежуточный риск (1,7-4,9%), высокий риск (5-20%) и чрезвычайно высокий риск (>20%) [8,72,192]. Эта система была валидирована для инфраренальных аневризм и не изучалась при сложных аневризмах аорты.

Оценка и оптимизация операционных рисков

Открытая реконструкция аорты классифицируется как вмешательство с высоким риском (определяемое как связанный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или инфаркта миокарда 5% и более в течение 30 дней), тогда как ЭЛАБА классифицируется как вмешательство промежуточного риска с сердечным риском в пределах 1-5% [72].

Существует подробное руководство по оценке и снижению операционных рисков [75], краткое изложение которого было недавно представлено [193] и к которому следует обращаться для получения подробной информации. В этом разделе представлен широкий обзор соответствующих факторов, которые следует учитывать при выполнении реконструкции аорты.

Контроль сердечного риска

Осложнения со стороны сердца являются причиной более 40% периоперационных летальных исходов после внесердечных хирургических вмешательств [194-196], поэтому уровень сердечного риска следует оценивать с клинической точки зрения [98, 197].

При активном течении сердечно-сосудистого заболевания, такого как нестабильная стенокардия, декомпенсированная сердечная недостаточность, тяжелые клапанные пороки и выраженная аритмия, перед планированием реконструкции АБА требуется дополнительное заключение врача-кардиолога и назначение соответствующего лечения.

Рекомендуется консультация врача-кардиолога, включающее неинвазивную оценку дисфункции левого желудочка, заболеваний сердечных клапанов и ишемии миокарда в рамках предоперационного обследования пациентов с АБА [75, 105].

ESVS/ЕОК I B (УДД 5, УУР С)

Комментарий: коронарография должна выполняться по тем же показаниям, что и без планирования операции на брюшной аорте, и не использоваться рутинно для оценки периоперационного риска перед хирургическим вмешательством на аорте [75]. Решение о необходимости проведения коронарографии перед реконструктивной операцией по поводу АБА должен принимать кардиолог.

У пациентов с тяжелым стенозом аортального клапана рекомендуется обследование, консультация врача сердечно-сосудистого хирурга для решения вопроса о протезировании аортального клапана в условиях ИК/эндоваскулярное протезирование аортального клапана до плановой реконструкции АБА [75, 105, 198, 199].

ESVS/ЕОК IB (УДД 1, 5, УУР АС)

Комментарий: стеноз аортального клапана является наиболее значимым клапанным пороком сердца в контексте реконструкции АБА, поскольку его наличие увеличивает риск, связанный с кровопотерей, объемными нарушениями и аритмией. При тяжелом стенозе аортального клапана (определяемым как средний градиент >40 мм рт. ст., площадь клапана <1 см² и пиковая скорость потока >4,0 м/с) следует рассмотреть возможность протезирования аортального клапана в условиях ИК/эндоваскулярное протезирование аортального клапана до плановой реконструкции АБА [75, 105, 198, 200, 201].

Периоперационное ведение пациентов с ИБС, застойной сердечной недостаточностью следует проводить в соответствии с действующими рекомендациями [75, 105, 154, 202, 203].

Контроль функции почек

Послеоперационное нарушение функции почек приводит к удлинению сроков госпитализации и является известным предиктором высокой частоты осложнений и смертности в отдаленном периоде [75, 76, 100, 204]. К группе особого риска относятся пациенты с предшествующей почечной недостаточностью, застойной болезнью сердца, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), окклюзионным заболеванием периферических артерий (ОЗПА), сахарным диабетом (СД) или артериальной гипертензией [98, 205, 206]. В контексте как открытой, так и эндоваскулярной реконструкции АБА предшествующее нарушение функции почек является одним из наиболее важных предикторов периоперационной заболеваемости и смертности [77, 207, 208].

Пациентам с почечной недостаточностью рекомендуется адекватная гидратация перед плановой реконструкцией АБА. После реконструкции АБА рекомендуется контроль рСКФ, поступления жидкости и диуреза с целью выявления снижения функции почек и определения дальнейшей тактики ведения [75, 76].

ESVS/ЕОК I C (УДД 1, УУР C)

При эндоваскулярной реконструкции сложной АБА рекомендуется использовать стратегию сохранения функции почек путем снижения дозы рентгеноконтрастного средства, содержащего йод, отмены нефротоксичных препаратов и обеспечения достаточной гидратации [148].

ESVS/ЕОК IIa С (УДД 4, УУР С)

Стенозы сонных артерий: тактика

У пациентов с АБА и сопутствующим симптомным стенозом сонных артерий рекомендуется рассмотреть необходимость хирургического вмешательства на сонных артериях перед реконструкцией аневризмы [103].

ESVS/ЕОК IIa A (УДД 2, УУР А)

Комментарий: пациентам с симптомным стенозом внутренней сонной артерии (<6 мес) или при выявлении осложненной бляшки (флотация, изъязвление, кровоизлияние) требуется лечение стеноза сонной артерии до реконструкции АБА для снижения общего риска инсульта. Для диагностики и терапевтического лечения симптомного заболевания сонных артерий следует обращаться к соответствующим руководствам [102, 103].

Рутинное профилактическое вмешательство на сонных артериях при бессимптомном стенозе сонных артерий перед реконструкцией АБА не рекомендуется [103].

ESVS/ЕОК III C (УДД 2, УУР А)

Комментарий: профилактическая предоперационная каротидная эндартерэктомия или стентирование не оказывает благоприятного эффекта у пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии даже при ее тяжелом поражении [103].

Плановая реконструкция АБА

Выбор хирургической тактики

Плановую открытую хирургию АБА рекомендуется проводить в стационарах с ежегодным объемом не менее 15-20 операций в год. При меньшем объеме рекомендуется направлять пациента с АБА в специализированный областной или федеральный центр для плановой хирургии АБА [209-215].

ESVS/ЕОК IIaC (УДД 4, УУР С)

Комментарии: выбор хирургического метода должен обсуждаться лечащим врачом и пациентом, и необходимо учитывать ряд факторов при составлении индивидуального плана лечения пациента. К ним относятся:

• благоприятная анатомия для ЭЛАБА;
• физиологические резервы и отсутствие медицинских противопоказаний для проведения хирургического вмешательства;
• ожидаемая продолжительность жизни;
• предпочтения пациента;
• потребности и ожидания, включая важность сексуальной функции и предполагаемое соблюдение требований в отношении высокой периодичности наблюдения в течение всей жизни и последующего наблюдения.

Таким образом, решение о том, в каких случаях и каким методом проводить хирургическое вмешательство по поводу АБА, является чрезвычайно сложным, и необходимо учитывать множество факторов и принимать решение индивидуально [216].

У большинства возрастных пациентов с подходящей анатомией и средней в популяции ожидаемой продолжительностью жизни эндоваскулярная реконструкция АБА рекомендуется как предпочтительный метод лечения [189, 190, 216-233].

ESVS/ЕОК I A (УДД 1, УУР B)

У большинства пациентов с большой ожидаемой продолжительностью жизни (10 лет и более) открытая реконструкция АБА рекомендуется как предпочтительный метод лечения [220, 223-227, 234-236].

ESVS/ЕОК I A (УДД 1, УУР B)

Комментарий: несмотря на то что ЭЛАБА следует считать предпочтительным методом лечения у большинства возрастных пациентов, целесообразно рассматривать открытую хирургию в качестве стратегии первой линии у пациентов более молодого возраста, не имеющих медицинских противопоказаний, с ожидаемой продолжительностью жизни >10-15 лет. Расчетная (средняя) выживаемость после плановой реконструкции АБА составляет приблизительно 9 лет [237].

У пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни (например, пациентам с неизлечимой формой рака или тяжелой сердечной недостаточностью) не рекомендуется проведение плановой реконструкции АБА [188, 218].

ESVS/ЕОК III B (УДД 2, УУР B)

Отбор пациентов для ЭЛАБА

На основании диаметра аорты и длины целевой проксимальной зоны имплантации стента осуществляются выбор основного аортального стент-графта и оценка соответствия проксимальной зоны имплантации стента, согласно инструкции по пользованию. Другие характеристики: ангуляция проксимальной шейки аневризмы, наличие тромбов, геометрическая конфигурация (т. е. параллельные стенки) и кальцификация.

Для определения размеров и планирования сохранения боковых ветвей следует точно измерить расстояния на основе изображений криволинейных плоскостных реконструкций или многоплоскостных реконструкций с выпрямленной центральной линией потока.

Сильно выраженная извитость сосудов и небольшой диаметр подвздошных артерий (менее 6 мм) - первые факторы, препятствующие проведению стандартного ЭЛАБА.

С точки зрения возможности проведения стандартного эндоваскулярного лечения аорты важным фактором является конфигурация шейки аневризмы. По данным Дельфийского консенсуса, опубликованного в 2019 г., описано 5 критериев неблагоприятной анатомии шейки аневризмы: диаметр, ангуляция, коническая форма и длина шейки аневризмы, а также наличие циркулярного кальциноза [238, 239]

Проведение стандартного эндоваскулярного лечения аорты не рекомендовано пациентам с АБА при следующих параметрах шейки аневризмы: длина менее 10 мм, ширина более 32 мм, угол шейки острее 75°, циркулярный кальциноз более 50%, а также коническая форма [238, 239].

ESVS/ЕОК - нет (УДД 5, УУР С)

3.2.1. Эндоваскулярное лечение аневризм брюшной аорты

Сложные АБА

Под сложными АБА (рис. 5, табл. 2) понимают аневризмы с вовлечением почечных или брыжеечных артерий, которые распространяются до уровня чревного ствола или диафрагмы, но не переходят на грудной отдел аорты [190].

Для сложных АБА часто используется анатомическая система классификации, которая включает описание инфраренальных аневризм аорты с короткой шейкой, длиной 4-10 мм [240] и юкстаренальных аневризм аорты, определяемых по длине инфраренальной шейки ≤4 мм, достигающих почечных артерий, но не выходят за их пределы [241]. В этих двух подгруппах почечные артерии отходят от нормальных сегментов аорты и не связаны с аневризмой. Параренальные аневризмы аорты характеризуются вовлечением как минимум одной из почечных артерий и распространяются до ВБА, но не выше. Парависцеральные аневризмы аорты характеризуются вовлечением почечных артерий и ВБА, но не чревного ствола. Часто используется термин "супраренальная аневризма аорты", который объединяет параренальные и парависцеральные аневризмы аорты в одну категорию. Под торакоабдоминальными аневризмами IV типа понимают проксимальное распространение аневризмы до уровня чревного ствола или диафрагмы.

Чрескожный доступ при эндоваскулярной реконструкции АБА рекомендуется выполнять под контролем визуализирующих методов [242-245].

ESVS/ЕОК IIa A (УДД 1, УУР А)

При плановой эндоваскулярной реконструкции АБА рекомендуется рассмотреть возможность применения регионарной, а не тотальной внутривенной анестезии [148, 246-248].

ESVS/ЕОК IIbC (УДД 4, УУР C)

Анатомические факторы, влияющие на тактику ЭЛАБА

Добавочные почечные артерии

При эндоваскулярной реконструкции АБА рекомендуется по возможности сохранять крупные добавочные почечные артерии (>4 мм) или артерии, кровоснабжающие значительную часть почки (>1/3) [148, 249].

ESVS/ЕОК IIа C (УДД 1, УУР А)

Комментарий: в клинических рекомендациях ESVS и SVS предлагается поддерживать проходимость добавочных почечных артерий диаметром более 4 мм как при открытом, так и при эндоваскулярном лечении АБА; добавочные почечные артерии присутствуют у 9-16% пациентов, которым проводится ЭЛАБА, при этом примерно в половине случаев выполняется их окклюзия [249]. Потенциальными последствиями являются: инфаркт почки с риском ухудшения функции почек (особенно при предшествующей почечной недостаточности) и риск стойкого эндоподтекания типа II [250]. В качестве приоритетного варианта лечения АБА следует рассматривать открытое вмешательство.

Пристеночный тромб в аорте

Для прогнозирования риска развития эмболии во время эндоваскулярных процедур рекомендуется использовать количественную оценку пристеночного тромба аорты (ПТА) [251, 252].

РКО IIaC (УДД 4, УУР C)

Комментарии: для упрощения оценки ПТА в клинической практике M. Ribeiro etal. [249] предложили систему классификации на основе шкалы от 0 до 10 для количественной оценки типа тромба (т. е. гладкий или неправильный), толщины, вовлеченной области, распространения по окружности и количества пораженных сегментов (рис. 6). Для получения оценки по этой системе выполняют анализ наиболее тяжело пораженного сегмента аорты с использованием осевых срезов. Этот сегмент выбирают после изучения аорты по всей длине.

Оценка возможности подвздошно-бедренного доступа

Как и при любой эндоваскулярной процедуре на аорте, пациентам с АБА рекомендуется выполнение УЗДС артерий нижних конечностей и КТА подвздошных и бедренных артерий для определения возможности доставки имплантируемых устройств [53, 253].

РКО IC (УДД 4, УУР C)

Комментарий: значительная доля нежелательных явлений, возникающих при ЭЛАБА, связана с осложнениями доступа. Чтобы избежать таких осложнений, необходимо оценить диаметр, длину и другие морфологические особенности подвздошной и бедренной артерий [53].

Варианты сохранения ветвей брюшной аорты

Параллельные стент-графты

Известные в настоящее время методики CHIMPS (chimney - "дымоход", periscope - "перископ" и sandwich - "сэндвич") не имеют конкретных показаний к применению, нет и стандартизация практики между центрами [254-260].

Для первичных, одно-, двух- или многоэтапных и вспомогательных процедур пациентам с АБА рекомендуется указать время выполнения: в предоперационном, интраоперационном или послеоперационном периоде [261, 262].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4, УУР C)

Описание методов сохранения ветвей брюшной аорты. Наблюдается все более частое использование поэтапных и вспомогательных процедур с целью увеличения зон имплантации или снижения риска осложнений, таких как повреждение спинного мозга [261-269]. На основании этого можно выделить следующие типы процедур: первичные, поэтапные и вспомогательные.

Первичная процедура. Основной, или первичной, считается процедура, которая вносит наибольший вклад в лечение заболевания аорты, по поводу которого проводится операция, включающая сохранение почечных и брыжеечных артерий, независимо от выбранной методики. Первичная процедура может быть выполнена за один сеанс (одноэтапная), за два (двухэтапная) сеанса и более, включая плановые последующие вмешательства, такие как окклюзия питающей ветви аневризматического мешка [261, 264]. Эти последующие ожидаемые процедуры не следует описывать как "запланированные вторичные вмешательства", поскольку они являются обязательным компонентом запланированной поэтапной стратегии реконструкции.

Одно-, двух- или многоэтапные процедуры. Термин "одноэтапная процедура" описывает лечение заболевания аорты за одну операцию. Применяется при использовании второй вспомогательной операции до или после основной процедуры. В этих случаях рекомендуется указать основную операцию, как описано выше, а также конкретные показания для дополнительных операций.

Вспомогательные процедуры. Вспомогательной называется любая другая процедура, предназначенная для улучшения эффектов основной. К таким процедурам относятся хирургический дебранчинг сегмента аорты с помощью шунтирования (например, сонно-сонное и подвздошно-чревное шунтирование), стентирование артериальной ветви (например, при исходном наличии стеноза), эмболизация межреберной артерии, усиление проксимальной фиксации при помощи голометаллических, непокрытых стентов для периферических артерий*** или нерассасывающегося имплантата-фиксатора.

Новое поколение стент-графтов

Для стент-графтов*** новых поколений на основе существующих платформ, в частности низкопрофильных изделий, рекомендуется долгосрочное наблюдение и оценка долговечности в проспективных регистрах [270-272].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4, УУР C)

Комментарий: когда в клинической практике используются обновления существующих платформ, следует признать необходимость долгосрочного последующего наблюдения, рекомендуется оценка в проспективных регистрах с полным последующим наблюдением [271, 272].

Альтернативная концепция, называемая эндоваскулярной герметизацией аневризмы (EVAS), заключается в полном перекрытии аневризматического мешка аорты. При этом используются наполненные полимером полиуретановые мешки, окружающие баллонорасширяемые стенты***, покрытые политетрафторэтиленом (ПТФЭ, PTFE). Этот подход был разработан для предотвращения некоторых осложнений ЭЛАБА, в том числе эндоподтекания и миграции стент-графта.

Новые и дополнительные методы сохранения ветвей брюшной аорты

При необходимости выполнения фенестраций или имплантации параллельных стент-графтов*** во время ЭЛАБА рекомендуется рассмотреть возможность использования нерассасывающихся имплантатов-фиксаторов*** [273].

РКО IIb В (УДД 4, УУР C)

Комментарий: для обеспечения надежной фиксации стент-графтов, если ожидается, что проксимальная герметизация после ЭЛАБА будет недостаточной из-за короткой или ангулированной шейки, необходимы фиксаторы. В многоцентровом регистре из 208 наблюдений первичного профилактического использования фиксаторов технический отказ (3/57, 5,3%) и эндоподтекание типа I (2/45, 4,4%) чаще регистрировались у пациентов с шейкой аорты <10 мм по сравнению с >10 мм: один из 95 (1,1%) и один из 73 (1,4%) соответственно [273]. В среднем через 14 мес последующего наблюдения у 130 пациентов распространенность эндоподтекания типа Ia составила 1,5% (n=2).

Специфические поздние осложнения эндоваскулярного лечения

Долгосрочный исход при использовании стент-графтов** (с дополнительными компонентами - браншами и модификациями - фенестрированные), ЭЛАБА, выполняемой с параллельными графтами с висцеральными артериями, а также новых концепций, в частности герметизации аневризмы [274], может отличаться от исхода при использовании стандартных изделий. Следовательно, для этих сложных процедур ЭЛАБА и новых технологий может потребоваться изменение графиков последующего наблюдения.

Значимые нежелательные явления [275, 276]:

• смертность от всех причин;
• инфаркт миокарда;
• дыхательная недостаточность с необходимостью длительной (>24 ч относительно ожидаемой) искусственной вентиляции легких или повторной интубации трахеи;
• снижение функции почек в виде снижения рСКФ более чем на 50% относительно исходного уровня или впервые начатого диализа;
• ишемия кишечника, которая требует хирургической резекции или не устраняется медикаментозной терапией;
• обширный инсульт;
• параплегия (III степени).

Осложнения со стороны отдельных систем

Послеоперационные осложнения в соответствии со стандартами предоставления отчетности по эндоваскулярному лечению АБА и ТАА включает следующую классификацию:

• легкая степень - осложнение разрешилось самостоятельно или с незначительным вмешательством и не привело к увеличению длительности госпитализации или к развитию необратимого ухудшения;
• средняя степень - осложнение потребовало значимого вмешательства или продления госпитализации более чем на 24 ч и привело к незначительному стойкому нарушению жизнедеятельности, не влияющему на нормальную повседневную деятельность;
• тяжелая степень - осложнение требует серьезного хирургического вмешательства или лечения, может сопровождаться длительным периодом восстановления и обычно связано с длительным либо стойким нарушением жизнедеятельности или приводит к смерти.

Эндоподтекания

Эндоподтекание (эндолик, англ. endoleak - внутреннее подтекание) означает наличие кровотока в аневризматическом мешке за пределами трансплантата после ЭЛАБА [277], что встречается приблизительно у 30% больных [278]. Распространенность этого осложнения зависит от типа используемого стент-графта, а также от визуализирующего исследования, выполняемого во время последующего наблюдения. Классификация эндоподтеканий была предложена в стандартах предоставлений отчетности по ЭЛАБА [254, 279, 280]. Пересмотренная система классификации обобщена на рис. 7.

Классификация эндоподтеканий была пересмотрена в том числе в связи с сохранением боковых ветвей.

Эндоподтекания I типа по определению связаны с сохранением канала снаружи стент-графта и, следовательно, с недостаточной герметизацией в местах прикрепления аортального стент-графта и его модульных компонентов. В новой предложенной классификации используются буквенные категории A, B и C для обозначения мест прикрепления фенестрированных, браншированных или параллельных стент-графтов в проксимальном, дистальном отношении и в целевом сосуде. Классификация эндоподтеканий типа IC расширяет предыдущее определение эндоподтеканий, связанных с подвздошным окклюдером, который используется в редких случаях.

Стойкий прямой кровоток в аневризматическом мешке из-за ненадлежащего проксимального (тип IA) или дистального (тип IB) прилегания стент-графта представляет опасность и связан с высоким риском прогрессирования и разрыва аневризмы [281, 282]. Прямой кровоток также может возникать из-за отсутствия герметизации в области окклюдера для закрытия подвздошных артерий (тип IC), при односторонней аорто-подвздошной реконструкции и перекрестном имплантате. Эндоподтекание типа I требует незамедлительного вмешательства с целью исключения аневризмы из кровообращения под давлением.

У пациентов с эндоподтеканием типа I после эндоваскулярной реконструкции АБА рекомендуется оценить необходимость повторного вмешательства для достижения герметизации, прежде всего эндоваскулярными методами [281, 282].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 4, УУР C)

При эндоподтекании в проксимальной зоне фиксации протеза после эндоваскулярной реконструкции АБА из всех методик эндоваскулярного вмешательства в первую очередь рекомендуется расширение проксимальной зоны имплантации стент-графта*** с использованием фенестрированных и браншированных изделий [148, 283-289].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 4, УУР C)

Эндоподтекания II типа связаны с ретроградным кровотоком в аневризматический мешок. Зачастую они представляют сложные эндоподтекания с несколькими каналами притока и оттока. Ретроградный кровоток может поступать из поясничных артерий, нижней брыжеечной артерии, добавочных почечных артерий или других коллатеральных сосудов. Поскольку между ВБА и чревной артерией имеется устойчивое коллатеральное сообщение, эндоподтекание II типа может возникнуть из чревного ствола, если для этого сосуда отсутствует фенестрация или бранша и не выполнено стентирование. Часто он самопроизвольно прекращается, а риск разрыва низок (<1%) [278, 290, 291]. При наличии расширения аневризматического мешка из-за подозрения на эндоподтекание типа II необходимо провести соответствующее визуализирующее исследование, чтобы исключить другие причины увеличения, например ненадлежащую герметизацию или эндоподтекание типа III (соединение, целостность протеза или отверстия от швов) [291].

Описаны различные методы лечения эндоподтекания типа II. Эндоваскулярное лечение заключается в трансартериальной, транслюмбальной, транскавальной эмболизации аневризматического мешка и питающих сосудов. Для лечения эндоподтекания типа II используют несколько материалов для эмболизации [275]. Эндоваскулярное лечение успешно в 60-80% случаев; однако четкое определение успешного вмешательства отсутствует, что может повлиять на интерпретацию этих результатов. Согласно систематическому обзору, транслюмбальная эмболизация может иметь более высокий уровень успеха при меньшем количестве осложнений [291].

Расширение аневризматического мешка в диаметре ≥1 см, выявляемое при последующем наблюдении после эндоваскулярной реконструкции АБА с использованием одного визуализирующего метода и методики измерения, рекомендуется рассматривать как обоснованное пороговое значение значимого увеличения [71].

ESVS/ЕОК I B (УДД 1, УУР B)

Вопрос о повторном вмешательстве по поводу эндоподтекания типа II после эндоваскулярной реконструкции АБА, главным образом эндоваскулярными методами, рекомендуется рассматривать при наличии значимого роста аневризмы [71, 291].

ESVS/ЕОК I B (УДД 1, УУР B)

При сохраняющемся увеличении аневризматического мешка после попытки (попыток) эндоваскулярного устранения эндоподтеканий II типа рекомендуется плановая конверсия в открытое вмешательство с сохранением или удалением стент-графта*** [148, 292-294].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 4 ,УУР C)

Эндоподтекания III типа могут возникать в результате отсоединения стент-графта, недостаточного перекрытия, разрыва или отсоединения ткани. Для обозначения локализации эндоподтекания в конкретном модульном компоненте также используют буквы A, B и C. Эндоподтекание типа IIIA описывает недостаточное перекрытие или соединение между любыми из модульных компонентов в аорте либо подвздошных сосудах, включая любой проксимальный стент-графт грудного отдела аорты, фенестрированный или браншированный компонент, дистальное бифуркационное устройство либо удлинительные стенты подвздошных артерий. Эндоподтекание типа IIIB по-прежнему определяют как разрыв ткани протеза, который может быть дополнительно охарактеризован как незначительный (<2 мм) или крупный (≥2 мм). Наконец, новую категорию типа IIIC определяют как недостаточное перекрытие или соединение либо разъединение между одним или несколькими соединительными стентами целевого сосуда либо между соединительным стентом целевого сосуда и манжетой или фенестрацией аортального эндопротеза.

У пациентов с эндоподтеканием типа III после эндоваскулярной реконструкции АБА рекомендуется оценить необходимость повторного вмешательства, главным образом эндоваскулярными методами [281].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4, УУР C)

Эндоподтекания IV типа. Под эндоподтеканиями IV типа понимают наличие кровотока через неповрежденный аортальный стент-графт, обусловленного пористой тканью, в течение первых 30 дней после процедуры. Это обозначение неприменимо к разрывам ткани протеза или сохранению кровотока через ткань в течение более чем 30 дней, что следует классифицировать как эндоподтекание типа IIIB.

Неопределенное эндоподтекание. Этим термином обозначают эндоподтекания, которые обнаруживают при визуализирующих исследованиях, не имеющие определенного источника.

Эндотензия. Увеличение аневризматического мешка более чем на 5 мм без признаков эндоподтекания при визуализирующих исследованиях классифицируют как эндотензию. Она может возникать вследствие эндоподтекания, которое не определяется из-за неоптимального проведения визуализирующих исследований или ограничений доступных методов визуализирующих исследований.

Эндотензия может привести к разрыву АБА, хотя это случается крайне редко и в литературе описаны только единичные случаи [281].

Увеличение размера аневризматического мешка после эндоваскулярной реконструкции АБА без видимого эндоподтекания по результатам стандартного визуализирующего исследования рекомендуется рассматривать в качестве основания для дополнительного диагностического обследования с использованием альтернативных методов визуализации, чтобы исключить наличие неидентифицированного эндоподтекания, при этом также рекомендуется проведение соответствующего лечения [71, 281, 295-297].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4, УУР C)

При наличии эндоподтекания, сопровождающегося увеличением сердечного выброса, сердечной недостаточностью или эмболией легочной артерии, после эндоваскулярной реконструкции АБА с разрывом в нижнюю полую вену рекомендуется рассмотреть возможность эндоваскулярного закрытия аорто-кавальной фистулы [148].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 5, УУР C)

Комментарии: изменение диаметра аневризматического мешка следует описывать за конкретный период последующего наблюдения. В отчетах о сложной эндоваскулярной реконструкции аорты также следует указывать клиническую корреляцию диаметра аневризматического мешка и наличия эндоподтеканий или других осложнений. Поскольку размер может изменяться в каждом из трех измерений, важными параметрами являются как объем, так и диаметр мешка. Под "увеличением" или "сокращением аневризматического мешка" понимают увеличение либо уменьшение диаметра более чем на 5 мм или измеренного объема более чем на 5% соответственно.

Миграция стент-графта обычно определяется как смещение стент-графта на 10 мм по сравнению с фиксированными анатомическими ориентирами, подтвержденными на реконструкциях КТ-изображений по осевой линии потока, или любая миграция, приводящая к появлению симптомов либо повторному вмешательству [298]. Миграция может привести к эндоподтеканию I типа, разъединению модулей стент-графта, его перекручиванию и окклюзии. Факторами риска проксимальной миграции являются короткая проксимальная фиксация, изогнутая шейка, большой размер аневризмы и тип стент-графта [298-300]. Роль чрезмерного размера является спорной, однако есть признаки того, что превышение размера стент-графта больше чем на 30% относительно номинального может повышать риск миграции [301, 302]. Прогрессирование заболевания с расширением шейки может быть причиной поздней миграции и связано с исходным диаметром шейки [303].

В табл. ПА3-2 обобщены важные показатели морфологических и технических исходов, включая диаметр, длину, объем, эндоподтекание, размеры места прикрепления, смещение, извитость и морфологию ветвей сосудов.

3.2.2. Открытая реконструкция

Показания к открытой хирургической реконструкции

Основные показания к проведению открытой реконструкции АБА:

• дегенеративные АБА с благоприятной анатомией при невысоком риске смертельного исхода и осложнений, высокой ожидаемой продолжительности жизни;
• дегенеративные АБА с неблагоприятной анатомией (юкстаренальные АБА) при невысоком риске смертельного исхода и осложнений;
• воспалительные АБА при выраженном гидронефрозе и предположительно низком риске смертельного исхода и осложнений;
• микотические АБА;
• тромбированные АБА, сочетание АБА и синдрома Лериша;
• АБА при наличии добавочных почечных артерий;
• АБА у пациентов с наследственными заболеваниями соединительной ткани;
• проведение ОР в отдаленном периоде после ЭЛАБА;
• разрыв АБА в условиях:
  • - выраженной нестабильности гемодинамики;
  • - неблагоприятной анатомии;
  • - наличия обширной забрюшинной гематомы;
  • - наличия первичной аорто-дуоденальной фистулы.

Типы протезов

Нет никаких данных, позволяющих предположить, что какой-либо один протез будет лучше другого. Доступны сосудистые протезы с противомикробными веществами, такими как серебро либо триклозан, однако нет доказательств, поддерживающих рутинное использование этих протезов для предотвращения инфицирования аортального протеза, или того, что профилактическое замачивание протеза в растворе рифампицина уменьшает риск его инфицирования [304].

В хирургии инфраренальной АБА могут применяться как вязаные протезы (Dacron), так и вспененный ПТФЭ (PTFE). В хирургии юкста- и супраренальной аорты - только вязаные сосудистые протезы.

Хирургический доступ

Решение о варианте доступа к брюшной аорте пациентам с АБА рекомендовано принимать с учетом предпочтений врача-хирурга и факторов, связанных в том числе с желанием пациента [305].

ESVS/ЕОК I C (УДД 2, УУР A)

Комментарий: срединная лапаротомия (по белой линии живота от мечевидного отростка до лобка) является широко используемой техникой из-за ее гибкости и возможности относительно легкого доступа ко всем органам брюшной полости. Альтернативным доступом является поперечный подреберный разрез ниже грудной клетки, обеспечивающий хороший доступ к юкстаренальной, супраренальной и чревной частям аорты. В Кохрановском обзоре, однако, не было обнаружено клинически значимой разницы между срединным и поперечным разрезами при общих хирургических вмешательствах на органах брюшной полости [306], что было подтверждено в более позднем РКИ [305].

Основные принципы открытого протезирования аорты

Чтобы свести к минимуму риск тромбоза из-за стаза, НМГ/НФГ, как правило, вводят системно перед поперечным пережатием. Приемлемые дозы находятся в диапазоне от 50 до 100 МЕ/кг [307], а эффективность гепарина можно проверить на основании результатов анализа активированного времени свертывания крови (AВС) для обеспечения адекватной антикоагулянтной активности [308]. После восстановления периферической перфузии может быть введена расчетная доза протамина сульфата** для инактивации НФГ на основании результатов анализа AВC и наличия диффузного кровотечения.

Перед поперечным пережатием аорты рекомендуется внутривенное введение #Гепарин натрия** (50-100 МЕ/кг) для профилактики тромбоэмболических осложнений [308].

ESVS/ЕОК I A (УДД 3, УУРВ)

Рекомендуется накладывать проксимальный анастомоз как можно ближе к почечным артериям, чтобы предотвратить дальнейшее развитие аневризмы в оставшемся инфраренальном сегменте аорты [309, 310].

ESVS/ЕОК I C (УДД 3, УУР А)

При открытой реконструкции АБА рекомендуется сохранить приток крови хотя бы к одной внутренней подвздошной артерии для снижения риска развития ягодичной перемежающейся хромоты, ишемии толстой кишки и импотенции [311-314].

ESVS/ЕОК I C (УДД 4, УУР С)

Возможность сохранения почечного перешейка и аномальных почечных артерий диаметром >3 мм рекомендуется рассматривать как при открытой, так и эндоваскулярной реконструкции АБА с сопутствующим наличием подковообразной почки [254, 315, 316].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 3, УУР B)

Ретроперитонеальный доступ для пациентов, нуждающихся в открытой хирургической или гибридной реконструкции, при наличии анатомических возможностей рекомендуется рассматривать как предпочтительный вариант хирургии АБА с сопутствующим наличием подковообразной почки [245, 316, 317].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 5, УУР С)

Нижняя брыжеечная артерия и внутренние подвздошные артерии

Наличие ретроградного кровотока из НБА при нормальном внешнем виде ободочной кишки свидетельствует о возможности ее безопасной перевязки при проведении открытых операций при АБА. Такую перевязку следует выполнять в устье НБА с целью сохранения кровотока в левой ободочной артерии. Реимплантацию проходимой НБА следует рассмотреть при неудовлетворительном ретроградном кровотоке и повышенном риске развития ишемии ободочной кишки, который присутствует при окклюзии чревного ствола/верхней брыжеечной артерии, после резекции кишечника, при длительном пережатии аорты, массивной кровопотере во время и после операции, а также при отключении кровотока обеих внутренних подвздошных артерий [53, 318-320]. По той же причине рекомендуется сохранить кровоток как минимум в одной из проходимых внутренних подвздошных артерий.

При подозрении на недостаточную перфузию органов малого таза с риском ишемии толстой кишки рекомендуется выполнение реимплантации нижней брыжеечной артерии во время открытой реконструкции АБА [321, 322].

ESVS/ЕОК I B (УДД 2, УУР А)

Открытая хирургия аорты в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения

Открытое хирургическое вмешательство на аорте после эндоваскулярного лечения рекомендуется только в условиях специализированных центров [71].

ESVS/ЕОК I C (УДД 5, УУР C)

Комментарий: при проведении открытой операции на аорте после эндоваскулярного лечения необходимо решить ряд технических вопросов, а именно: выбрать хирургический доступ, определить уровень пережатия аорты, разработать тактику по отношению к установленному стент-графту, формирования проксимального анастомоза и других вспомогательных вмешательств [323].

Если открытая операция после эндоваскулярного лечения проводится с целью устранения вторичной аорто-дуоденальной фистулы, то сложное, комплексное вмешательство на тонком кишечнике следует проводить после завершения операции на сосудах [323].

При проведении открытой операции после эндоваскулярного лечения 30-дневная смертность выше по сравнению с первичным открытым вмешательством, что обусловлено обширностью хирургического доступа, большей длительностью операции, пережатием аорты на более высоком уровне, необходимостью установки бифуркационного протеза и более высокой частотой кровотечений во время и после операции. Согласно последним опубликованным данным, смертность при проведении открытой операции после эндоваскулярного лечения достигает 22% [323].

В отдельных случаях при нарушении герметичности в проксимальной зоне фиксации стент-графта*** после эндоваскулярной реконструкции АБА рекомендуется рассмотреть возможность плановой конверсии в открытое вмешательство в качестве альтернативы сложным эндоваскулярным вмешательствам при условии приемлемости хирургического риска [148, 283].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 5, УУР C)

3.2.3. Лапароскопическая реконструкция аорты

Лапароскопическое хирургическое вмешательство на аорте - это минимально инвазивная альтернатива открытому хирургическому вмешательству в тех случаях, когда не показана ЭЛАБА [324, 325].

Лапароскопические методы лечения АБА включают полностью лапароскопический подход, хирургический подход с лапароскопической ассистенцией (лапароскопическая диссекция с эндоаневризморафией через мини-лапаротомию), лапароскопический доступ с ручной ассистенцией и роботизированный лапароскопический доступ. Эти методы технически сложны и требуют большого опыта в лапароскопической хирургии.

Лапароскопическая реконструкция АБА не рекомендуется в рутинной клинической практике, вне узкоспециализированных центров, регистров или исследований [325].

ESVS/ЕОК III B (УДД 3, УУР B)

Послеоперационное ведение

Несвоевременное выявление и лечение осложнений - это главный определяющий фактор периоперационной смертности как после открытой, так и после эндоваскулярной реконструкции АБА. В связи с этим пациентов, которым проводится открытая реконструкция АБА, как правило, следует госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для дополнительного наблюдения и своевременного выявления и лечения осложнений. Местная оснащенность и ресурсы влияют на выбор пациентов, которым необходима госпитализация в ОРИТ, но обычно всем пациентам, которым проводится открытая операция, и пациентам с повышенным периоперационным риском, которым проводится ЭЛАБА, следует предлагать наблюдение в условиях ОРИТ. Кроме того, реконструкция АБА должна проводиться на базе больниц с постоянным и непосредственным доступом к оборудованию для катетеризации коронарных артерий [75]. Информация о стратегиях ведения пациентов после хирургической реконструкции АБА представлена в соответствующем определении.

3.2.4. Тактика ведения пациентов с разрывом АБА

Операции при симптомной АБА

Оптимальные сроки хирургического вмешательства при симптомной неразорвавшейся АБА окончательно не определены. Считается, что при этих аневризмах выше риск разрыва, чем при бессимптомных аневризмах, в то же время экстренное реконструктивное вмешательство при менее благоприятных обстоятельствах связано с более высоким риском периоперационных осложнений [326-329]. Тактика ведения должна включать короткий период быстрой оценки и оптимизации с последующим проведением отсроченного реконструктивного вмешательства в оптимальных условиях [327]. В период ожидания операции важен тщательный суточный мониторинг со строгим контролем АД.

Пациентов с симптомной АБА и болевым синдромом рекомендуется госпитализировать в ОРИТ для мониторинга, проведения гипотензивной терапии, выполнения необходимого дообследования [326-329].

ESVS/ЕОК I B (УДД 2, УУР B)

Комментарий: при усилении болевого синдрома показана экстренная операция. При стабильном состоянии, купировании болевого синдрома и снижении АД операцию должны выполнять в срочном порядке (48-72 ч) квалифицированные врачи-хирурги. Экстренная операция также показана больным, у которых имеются предикторы разрыва по данным УЗИ органов брюшной полости (комплексного) и КТА брюшной аорты (признак "серпа", фиссурация пристеночного тромба, локальный частичный надрыв стенки аорты, синдром "драпирующей" аорты) [71].

Периоперационное ведение

Оптимальная гипотензия

Интенсивное восстановление объема циркулирующей крови при разрыве АБА приводит к выраженному повышению АД, которое может привести к возобновлению кровотечения [330]. Первым методику так называемой "допустимой гипотензии" предложил E. Crawford [331]. У пациентов с разрывом АБА до операции объем циркулирующей крови следует восполнить до уровня допустимой гипотензии (80-100 мм рт. ст.) [330, 332].

У пациентов с разрывом АБА, находящихся в сознании, рекомендуется проводить стратегию допустимой гипотензии, ограничивая интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию [330, 333-337].

ESVS/ЕОК I B (УДД 3, УУР B)

Комментарий: большинство авторов рекомендовали бы проводить стратегию допустимой гипотензии, пока пациент остается в сознании, с целевым значением систолического давления 70-90 мм рт. ст. [330, 333-337].

Анестезиологическое пособие

Необходимо тесное сотрудничество врача анестезиолога-реаниматолога с врачом-хирургом, поскольку вазодилатация при индукции анестезии часто приводит к внезапной артериальной гипотензии. Таким образом, хирургическая бригада должна быть готова к операции, операционное поле должно быть подготовлено до начала анестезии. Это важно для сведения к минимуму задержек и быстрой остановки кровотечения.

В отличие от открытой хирургии, одним из основных преимуществ ЭЛАБА при разрыве АБА является возможность проведения вмешательства под местной анестезией в сочетании, если это необходимо, с тотальной внутривенной анестезией [338].

В качестве предпочтительного метода анестезии при эндоваскулярной операции по поводу разрыва АБА рекомендуется рассматривать местную, если это приемлемо для пациента [338-340].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 4, УУР С)

Хирургическая тактика: открытая и эндоваскулярная реконструкция

У пациентов с разрывом АБА и подходящей анатомией в качестве метода выбора рекомендуется эндоваскулярная реконструкция. В зависимости от состояния пациента, анатомических особенностей, местной практики, опыта бригады и предпочтений пациента, хирургическая тактика может быть изменена решением сосудистой команды [341-343].

ESVS/ЕОК IIa B (УДД 1, УУР B)

Возможность проведения открытой реконструкции или сложной эндоваскулярной реконструкции у пациентов с юкстаренальной АБА рекомендуется рассмотреть после оценки состояния пациента, анатомических особенностей, местной практики, опыта бригады и предпочтений пациента [344, 345].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 3, УУР B)

При открытой реконструкции АБА выбор между срединной и поперечной лапаротомией или между трансперитонеальным и ретроперитонеальным доступом рекомендуется осуществлять исходя от предпочтений хирурга и факторов риска со стороны пациента [148, 346].

ESVS/ЕОК IIа В (УДД 3, УУР B)

Комментарий: проксимальный контроль аорты при открытой хирургии достигается либо путем пережатия инфраренального отдела аорты, либо путем супраренального или надчревного пережатия с последующим перемещением зажима в инфраренальное положение как можно скорее. В ряде случаев возможно формирование проксимального сосудистого анастомоза магистральной артерии без выделения стенки аневризмы на супрацелиакальном зажиме.

Проксимальный контроль аорты также может быть достигнут с помощью эндоваскулярной баллонной окклюзии в качестве альтернативы обычному поперечному пережатию аорты у гемодинамически нестабильных пациентов, которым проводится открытая операция [170]. Баллонная окклюзия в том числе может быть исполнена под визуальным контролем через стенку аорты во время открытой операции. По сравнению с обычным пережатием аорты баллонная окклюзия сопровождалась снижением интраоперационной смертности, но не госпитальной летальности [113].

Реконструкция. Для реконструкции в ходе открытой операции по поводу разрыва АБА следует выбирать самый простой метод [171, 318, 347]. По мнению некоторых специалистов, использование эндопротеза с бифуркацией может быть сопряжено с повышенной периоперационной смертностью по причине увеличения общей продолжительности операции.

Забрюшинная гематома. Чтобы не допустить развития абдоминального компартмент-синдрома (АКС), следует по возможности удалить гематому и сгустки крови и дренировать забрюшинное пространство, малый таз и брюшную полость. При парезе кишечника обязательна установка назоинтестинального зонда в тонкую кишку для профилактики компартмент-синдрома и осуществления энтерального питания больных в послеоперационном периоде. В настоящее время существуют самоустанавливающие назоинтестинальные зонды под контролем эндоскопа [171, 318, 347].

Вспомогательные вмешательства. Интраоперационная аутогемотрансфузия для сохранения уровня объема циркулирующей крови (ОЦК) значимо снижает смертность во время открытой операции при разрыве АБА и в ранний послеоперационный период [332, 348]. Указанное вмешательство должно входить в стандартный протокол лечения таких пациентов.

Рекомендуется разработка внутреннего протокола ведения неотложных состояний при АБА исходя из оснащенности, предпочитаемой хирургической техники и накопленного опыта [349-353].

ESVS/ЕОК I B (УДД 4, УУР С)

Комментарии: специальный протокол может обеспечить быструю и безопасную диагностику, рутинное использование допустимой гипотензии в предоперационном периоде [354, 355], регламентировать использование ЭЛАБА [352], местной анестезии [351], а также окклюзии аорты с помощью баллона в случае необходимости [29]. Следует определить, когда и как уведомлять бригаду эндоваскулярных хирургов и обеспечивать подходящую операционную среду, предпочтительно гибридную операционную. Также настоятельно рекомендуется протокольное ведение опасных для жизни послеоперационных осложнений, в частности абдоминального компартмент-синдрома [30, 356].

Конфигурация протеза и выбор стент-графта

Во время открытой операции пораженный сегмент аорты заменяется протезом на основе материала Dacron или из PTFE в линейной или бифуркационной конфигурации, так же как и при плановом реконструктивном вмешательстве. Следует всегда прилагать все усилия для восстановления кровотока хотя бы в одной ВПА, если она проходима.

Пациентам, которым проводится эндоваскулярное реконструктивное вмешательство по поводу разрыва АБА, рекомендуется имплантировать бифуркационный протез, а не линейный, если это анатомически осуществимо [335, 340, 357-359].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 2, УУР B)

Когда визуализирующее исследование при эндоваскулярной реконструкции разорванной АБА проводят на фоне допустимой гипотензии, рекомендуется превышение размера (оверсайзинга) стент-графта*** на величину до 30% [148, 360].

ESVS/ЕОК IIa C (УДД 2, УУР B)

Комментарий: важным техническим аспектом экстренной ЭЛАБА является степень превышения размера стент-графта в условиях имеющейся гиповолемии. Гемодинамическое состояние пациента на момент поступления может повлиять на этот аспект, и, чтобы избежать интраоперационного или позднего эндоподтекания типа Ia, предпочтительнее превышение размера на 30% при проведении вмешательства по поводу АБА, когда КТА брюшной аорты выполнялась в условиях допустимой гипотензии [148].

Эндоваскулярная реконструкция с использованием баллонной окклюзии аорты при разрыве АБА

Примерно треть пациентов с разрывом АБА, которым проводится ЭЛАБА, находятся в гемодинамически нестабильном состоянии, а у каждого четвертого наблюдается сосудистый коллапс [359, 361, 362]. В таких случаях требуется немедленная окклюзия проксимального отдела аорты для остановки кровотечения путем быстрого раздувания эластичного баллонного катетера для баллонной окклюзии аорты. Постоянный контроль с помощью баллонного катетера до полного раскрытия стент-графта и окклюзии места разрыва имеет решающее значение для выживания. Метаанализ результатов 39 исследований показал, что в общей сложности 200 из 1277 пациентов (14,1%) была показана баллонная окклюзия [363]. Смертность была значимо ниже в исследованиях с более высокой частотой проведения баллонной окклюзии. Это свидетельствует о том, что у гемодинамически нестабильных пациентов с разрывом АБА, которым проводится ЭЛАБА, баллонная окклюзия может способствовать лучшим результатам.

У гемодинамически нестабильных пациентов с разрывом АБА, которым проводится открытая или эндоваскулярная операция, рекомендуется рассматривать возможность окклюзии аорты с помощью баллона для обеспечения проксимального контроля в зависимости от состояния пациента, анатомических особенностей, местной практики и опыта бригады [148, 334-336, 338, 359, 362-366].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 2, УУР B)

Комментарий: эндоваскулярное лечение следует рассматривать в качестве приоритетного варианта вмешательства у большинства пациентов с разрывом АБА [107, 357, 367, 368].

Эндоваскулярное лечение при разрыве АБА с неблагоприятной анатомией

У пациентов с разрывом юкста-/параренальной АБА рекомендуется рассмотреть вопрос об открытой или сложной эндоваскулярной реконструкции (с использованием модифицированного врачом фенестрированного стент-графта, готового браншированного стент-графта или методики параллельных стент-графтов) в зависимости от состояния пациента, анатомических особенностей, местной практики и опыта бригады [369, 370].

ESVS/ЕОК IIb C (УДД 3, УУР C)

При открытой или эндоваскулярной реконструкции при разрыве АБА у пациентов с подозрением на ишемию толстой кишки рекомендуется сигмоидоскопия гибким эндоскопом для подтверждения диагноза [148, 371-376].

ESVS/ЕОК IIа В (УДД 2, УУР В)

Абдоминальный компартмент-синдром и внутрибрюшная гипертензия

Смертность в случае развития АКС после открытого и эндоваскулярного лечения разрыва АБА очень высока. Хирургическое удаление гематомы в забрюшинном пространстве и дренирование забрюшинного пространства при проведении операции по поводу разрыва АБА значимо снижает частоту развития АКС (3%) по сравнению с эндоваскулярным лечением (20%) [318, 347, 377]. Наличие обширной забрюшинной гематомы вследствие разрыва АБА также можно рассматривать в качестве дополнительного показания к открытой хирургии.

Внутрибрюшная гипертензия определяется как устойчивое или повторяющееся патологическое повышение внутрибрюшного давления (ВБД) >12 мм рт. ст. АКС определяется как устойчивое ВБД >20 мм рт. ст. (в сочетании со снижением абдоминального перфузионного давления <60 мм рт. ст. или без него), которое сопровождается нарушением/недостаточностью функции органов. Абдоминальное перфузионное давление определяется как разность среднего артериального давления и ВБД [378].

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.