Frequency and structure of combat gunshot vascular injury in an advanced third-medical organization in a modern armed conflict
AbstractObjective – to conduct a retrospective analysis of the frequency and structure of combat gunshot vascular injury in wounded people admitted to an advanced level 3 medical organization in the context of a modern armed conflict.
Material and methods. The medical histories of the wounded with combat gunshot vascular trauma who were admitted to a separate medical battalion deployed at the Central District Hospital of the Ministry of Health of the Russian Federation for 45 days (March–April 2023) were analyzed. In addition, the medical histories of the same wounded from the subsequent stage of medical evacuation were analyzed. All the wounded were men, whose average age was 30.7±4.8 years. The time elapsed from the moment of receiving a combat gunshot vascular injury to the moment of admission to the stage of providing specialized medical care averaged 2.20±1.24 hours. Statistical processing was carried out using Graphpad prism software.
Results and discussion. Combat gunshot vascular injuries were identified in 21 (7%) of 300 consecutively admitted wounded patients. In 15 (71%) of them, vascular injuries were combined, and in 6 (28%) – isolated. The most common injuries were to the vessels of the lower extremities – 9 (43%) victims. It is also necessary to note the diversity of clinical forms and types of combat gunshot vascular injury in different vascular areas. The most severe complications and deaths occurred in those wounded for whom 3 or more hours passed from the moment of injury to admission to the stage of specialized medical care. All wounded with combat gunshot vascular trauma underwent reconstructive vascular operations, which amounted to 17.4% of the total number of operations performed on 300 wounded. All operations were performed no more than 6 hours from the moment of injury. In the postoperative period, the following complications developed: hemorrhagic shock of III and IV degrees [3 (14%) and 1 (5%) wounded, respectively], acute respiratory failure [2 (9%) wounded], acute kidney injury [2 (9%) wounded], disseminated intravascular coagulation syndrome [2 (9%) wounded]. There were 2 (9%) deaths. At the next stage of evacuation, 3 (15%) wounded from this group underwent secondary amputation of the lower limb at the level of the middle third of the thigh.
Conclusion. Considering the high percentage of combat vascular trauma in the overall structure of injuries in a modern large-scale armed conflict, the strengthening of medical teams with narrow specialists (vascular surgeons) at the stage of an advanced medical organization of level 3 leads to a significant reduction in the number of limb amputations and mortality.
Funding. The study had no financial support.
Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.
Authors’ contribution. Study conception and design – Gavrilov E.K.; data collection and handling – Ramazanov A.Y., Lyabah D.D.; statistical processing – Khasanov A.R.; draft manuscript preparation – Ramazanov A.Y.; manuscript revision – Gavrilov E.K., Goncharov A.V.
For citation: Gavrilov E.K., Ramazanov A.Y., Goncharov A.V., Lyabah D.D., Khasanov A.R. Frequency and structure of combat gunshot vascular injury in an advanced third-medical organization in a modern armed conflict. Angiology and Vascular Surgery. Journal named after Academician A.V. Pokrovsky. 2024; 30 (2): 143–50. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-2-143-150
Keywords: combat gunshot vascular injury, CT angiography, ultrasound angioscanning, hemorrhagic shock, acute kidney injury, primary revascularization
References
1. Bryusov P.G. Field surgery of russia during a modern era of local wars: the got experience and prospects of development. Military Medicine. 2015; 4: 36–37. (in Russian)
2. Samohvalov I.M. Voenno-polevaya khirurgiya. Natsional’noe rukovodstvo. 2-e izd., pererab. i dop. Moskva: GEOTAR-Media. 2024; 1056. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-8036-6-VPX-2024-1-1056 (in Russian)
3. Goncharov A.V. Okazanie khirurgicheskoy pomoshchi ranenym v voennykh konfliktakh. Dissertatsiya na soiskanie uchenoy stepeni doktora meditsinskikh nauk. Voenno-meditsinskaya akademiya imeni S.M. Kirova. g. Sankt-Peterburg. 2021; 9–12. (in Russian)
4. Bulavin V.V., Vorona A.A., Kal’manova A.S. i dr. Sovershenstvovanie okazaniya meditsinskoy pomoshchi voennosluzhashchim, poluchivshim raneniya v hode lokal’nykh voyn, voennykh konfliktov i kontrterroristicheskikh operatsiy. Aktual’nye voprosy aviatsionno-kosmicheskoy meditsiny, aviatsionnoy psihologii i voennoy ergonomiki: sb. nauch. tr. Moskva: Pero. 2020; 115–128. (in Russian)
5. Ramazanov A.Y., Tokarev A.P., Grigor’ev N.N., et al. Organ-preserving treatment of peacetime explosive trauma in a garrison hospital. Russian Military Medical Journal. 2022; 343 (4): 64–65. DOI: https://doi.org/10.52424/00269050_2022_343_4_64 (in Russian)
6. White J.M., Stannard A., Burkhardt G.E., et al. The epidemiology of vascular injury in the wars in Iraq and Afghanistan. Annals of Surgery. 2011; 253 (6): 1184–1189. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31820752e3
7. Severin V.V., Ovcharenko A.P., Lemeshkin R.N., Butuzov S.V. Formation and development of multidisciplinary groups of surgical reinforcement. Russian Military Medical Academy Reports. 2020; 39 (S4): 203–207. (in Russian)
8. Shteinle A.V. The analysis of the results of the treatment of wounded men with injuries of main arteries’ of extremities in the course of counterjterrorist operations in the nothern caucasia. Siberian Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2010; 25 (1): 31–36. (in Russian)
9. Kotiv B.N., Samokhvalov I.M., Badalov V.I., et al. Battle-field surgery in the beginning of 21st century. Russian Military Medical Journal. 2016; 337 (5): 4–10. DOI: https://doi.org/10.17816/RMMJ73608 (in Russian)
Обсуждение
Каждый военный конфликт имеет свои индивидуальные особенности. Так, после окончания Второй мировой войны (1939-1945) наметилась тенденция к переходу от крупномасштабных военных конфликтов к локальным. Особенности современных военных конфликтов бросают новые вызовы для медицинских служб воюющих стран. Отличиями военных конфликтов последних десятилетий XX и начала XXI вв. были рейдовый (передвижение по территории противника) характер военного конфликта в Афганистане (1979-1989), маневренный (отсутствие стабильной линии фронта) характер военного конфликта на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2003), стремительный военный конфликт по принуждению Грузии к миру (2008), участие ограниченного контингента Вооруженных Сил Российской Федерации в гражданской войне на территории Сирийской Арабской Республики (2015 - настоящее время) [3].
Современное боевое ранение характеризуется более тяжелым течением, увеличением частоты сочетанных травм и комбинированных поражений [4]. При этом необходимость индивидуального подхода к решению вопроса о сохранении органа после тяжелой травмы требует максимального сокращения временных промежутков от момента получения ранения до поступления на этап оказания специализированной медицинской помощи [5].
Примером утяжеления боевых травм в современных войнах, требующего приближения специализированной хирургической помощи, является увеличение частоты повреждений сосудов среди боевой огнестрельной травмы. Так, согласно некоторым данным, в армии США в современных военных конфликтах повреждения сосудов фиксируются в 5 раз чаще по сравнению с войнами предыдущих десятилетий ХХ в. [6]. По этой причине при подготовке хирургов пристальное внимание должно уделяться вопросам диагностики и хирургического лечения БОСТ [6].
Особенностью контртеррористических операций на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2003) было возрастание доли пострадавших с множественными и сочетанными ранениями (до 60%). Эффективное лечение данного контингента раненых достигалось оказанием сокращенной специализированной хирургической помощи на передовых этапах эвакуации. Эта задача была решена усилением врачами-специалистами из окружных и центральных военный госпиталей Минобороны России [7].
Согласно статистике структуры санитарных потерь в разных военных конфликтах, приведенной в отечественных и западных источниках литературы после Второй мировой войны (1939-1945), прослеживается тенденция возрастания количества раненых и пострадавших с повреждениями магистральных сосудов. Так, в годы Великой Отечественной войны (1941-1945) доля санитарных потерь в Рабоче-крестьянской Красной Армии с повреждениями магистральных сосудов составляла 1,2%, в армии США - 0,96%. В период военного конфликта в Афганистане (1979-1989) количество санитарных потерь данного профиля в советской армии составляло 4,5%, в ходе военного конфликта в Афганистане (2001-2021) доля раненных с повреждением магистральных сосудов в армиях США и Великобритании - 7%. По нашим ретроспективным данным, из 300 раненых, поступивших в передовую медицинскую организацию третьего уровня, у 21 отмечались повреждения магистральных сосудов, которым потребовались реконструктивные оперативные вмешательства, что составило 7%.
Большое количество ампутаций и летальных исходов (27,1 и 12% соответственно) в современных конфликтах может свидетельствовать о том, что лечение повреждений магистральных сосудов на этапах эвакуации проводится не на достаточно высоком уровне. Из нашего ретроспективного анализа следует, что у 21 раненого с БОСТ в 30-дневный период выполнено 2 (9,5%) ампутации нижней конечности на уровне средней трети бедра.
Согласно статистике повреждений магистральных сосудов в ходе военного конфликта в Афганистане (1979-1989), преимущественно отмечались повреждения артерий нижних конечностей - 62,6%, одновременно повреждения нескольких артерий на одной конечности или более - 7,2%, при этом одноименные вены при повреждениях артерий пострадали у 47,7% раненых [8]. Повреждения магистральных артерий у 190 (68,8%) раненых сопровождалось сопутствующими повреждениями других анатомических структур конечностей. По нашим данным, из 21 раненого с БОСТ, доставленного в ОМедБ, повреждения магистральных артерий нижних конечностей отмечались у 9.
На примере обеих контртеррористических кампаний на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2003) количество ранений магистральных сосудов составило 324 (3,9%) общего числа санитарных потерь (8061), 276 (85,1%) из них имели повреждения артерий. По характеру ранения в половине случаев были осколочные, в 39,5% - пулевые, а минно-взрывные ранения составляли 8,3%. По локализации преобладали ранения артерий бедренно-подколенного сегмента - 126 (42%) раненых. Повреждения плечевой артерии составили 66 (22%), артерии голени - 65 (21,7%), артерии предплечья - 26 (3,4%) [8]. Согласно полученным нами данным, приведенным в табл. 3 и 4, количество раненых с повреждениями магистральных сосудов составило 7%. У 21 раненого были повреждения артерий (изолированные либо сочетанные с венами). Преобладающей локализацией повреждений магистральных артерий являлась подколенная артерия - 4, повреждения плечевой и локтевой артерий были у 2 пациентов, повреждения остальных магистральных сосудов встречались у 1 пациента.
Основными причинами 2 летальных исходов были: наличие тяжелого сочетанного огнестрельного ранения, продолжавшееся в ходе эвакуации кровотечение; развитие реперфузионного синдрома после восстановления магистрального кровотока, ОПП и ДВС-синдрома. Это полностью согласуется с другими данными литературы [8].
Следует отметить, что обязательным условием для полноценного оказания специализированной хирургической помощи является наличие соответствующей аппаратуры (компьютерный томограф, экспресс-лаборатория, аппарат ультразвуковой диагностики, С-дуга, аппарат искусственной вентиляции легких), ресурсы службы переливания крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма и др.) [9].
Заключение
Учитывая высокий процент боевой сосудистой травмы в общей структуре ранений в современном крупномасштабном вооруженном конфликте, усиление врачебных бригад специалистами узкого профиля (сосудистыми хирургами) на этапе передовой медицинской организации третьего уровня позволяет добиться значительного снижения ампутаций конечностей и летальности.
Литература
1. Брюсов П.Г. Военно-полевая хирургия России и современную эру локальных войн: полученный опыт и перспективы развития. Военная медицина. 2015; 4: 36-37.
2. Самохвалов И.М. Военно-полевая хирургия. Национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2024; 1056. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-8036-6-VPX-2024-1-1056
3. Гончаров А.В. Оказание хирургической помощи раненым в военных конфликтах. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова. г. Санкт-Петербург. 2021; 9-12.
4. Булавин В.В., Ворона А.А., Кальманова А.С. и др. Совершенствование оказания медицинской помощи военнослужащим, получившим ранения в ходе локальных войн, военных конфликтов и контртеррористических операций. Актуальные вопросы авиационно-космической медицины, авиационной психологии и военной эргономики: сб. науч. тр. Москва: Перо. 2020; 115-128.
5. Рамазанов А.Ю., Токарев А.П., Григорьев Н.Н. и др. Органосохраняющее лечение взрывной травмы мирного времени в условиях гарнизонного госпиталя. Военно-медицинский журнал. 2022; 343 (4): 64-65. DOI: https://doi.org/10.52424/00269050_2022_343_4_64
6. White J.M., Stannard A., Burkhardt G.E., et al. The epidemiology of vascular injury in the wars in Iraq and Afghanistan. Annals of Surgery. 2011; 253 (6): 1184-1189. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31820752e3
7. Северин В.В., Овчаренко А.П., Лемешкин Р.Н., Бутузов С.В. Становление и развитие многопрофильных групп хирургического усиления. Известия Российской военно-медицинской академии. 2020; 39 (S4): 203-207.
8. Штейнле А.В. Анализ результатов лечения раненых с повреждением магистральных артерий конечностей в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2010; 25 (1): 31-36.
9. Котив Б.Н., Самохвалов И.М., Бадалов В.И. и др. Военно-полевая хирургия в начале XXI века. Военно-медицинский журнал. 2016; 337 (5): 4-10. DOI: https://doi.org/10.17816/RMMJ73608
All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.