Secondary aortoduodenal fistula. Repeat aortic prosthetic repair with duodenal resection (case report)
AbstractA secondary aortoduodenal fistula is a rare, difficult-to-diagnose and often fatal complication in aortic surgery.
We herein describe a clinical case concerning surgical treatment of a male patient presenting with an aortoduodenal fistula manifesting as relapsing gastrointestinal bleeding 7 years after abdominal aortic aneurysm repair. Comparing the findings of a comprehensive examination (endoscopic and roentgenological) with the clinical picture and anamnestic data made it possible to avoid mistakes at the diagnostic stage, as well as to choose an appropriate method of surgical treatment, i. e., performing repeat prosthetic repair of the aorta via a thoracoabdominal approach using a synthetic graft (silver-impregnated) with duodenal resection.
Funding. The study had no financial support.
Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.
Authors’ contribution. Study conception and design – Ananyev D.P., Kalinin A.A.; data collection and handling – Salnikov P.S., Osminskaya E.D., Kutyrev O.E., Kruchkova O.V., Yadykov O.A.; statistical processing – Kutyrev O.E., Osminskaya E.D.; draft manuscript preparation – Ananyev D.P., Kalinin A.A., Osminskaya E.D.; manuscript revision – Kalinin A.A., Ananyev D.P., Matveev D.A., Kutyrev O.E.
For citation: Ananyev D.P., Kalinin A.A., Matveev D.A., Yadykov O.A., Kutyrev O.E., Kruchkova O.V., Salnikov P.S., Osminskaya E.D. Secondary aortoduodenal fistula. Repeat aortic prosthetic repair with duodenal resection (case report). Angiology and Vascular Surgery. Journal named after Academician A.V. Pokrovsky. 2024; 30 (2): 124–30. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-2-124-130
Keywords: secondary aorto-intestinal fistula; aorto-enteric fistula; aortoduodenal fistula; secondary aortoduodenal fistula; relapsing gastrointestinal bleeding; complications of aortic repair
References
1. Panasyuk A.I., Kyshtymov S.A., Inozemcev E.O., Grigoryev E.G. 2020. Secondary aorto-duodenal fistula. Recurrent bleeding. Difficulties of topical diagnosis and tactical errors (case from clini-cal practice). Challenges in Modern Medicine. 2020; 43 (1): 146–154. (in Russia)
2. Batvinkov N.I., Goryachev P.A., Vasilevsky V.P., et al. Aortoenteric fistula as a cause of gastrointestinal bleeding. Journal of the Grodno State Medical University. 2013; 3 (43): 105–107. (in Russia)
3. Rüütmann A.M., Kals J. Primary and secondary aortoenteric fistulas in a patient with abdominal aortic aneurysm. International Journal of Surgery Case Reports. 2023; 107: 108344. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2023.108344
4. Piñerúa-Gonsálvez J.F., Zambrano-Infantino R.D.C., Del Pozo C., et al. Secondary aorto-duodenal fistula: a diagnostic challenge in a patient with fever and anemia. Revista Espanola De Enfermedades Digestivas. 2024. DOI: https://doi.org/10.17235/reed.2024.10358/2024
5. Gonzalez-Sagredo A., Busquets J., Carnaval T., et al. Lessons learned in aortoenteric fistula repair: a multidisciplinary team approach and diagnostic-therapeutic algorithm matter. Revista Espanola De Enfermedades Digestivas. 2023; 115 (9): 533–535. DOI: https://doi.org/10.17235/reed.2022.9403/2022
6. Chiesa R., Melissano G., Marone E.M., et al. Aorto-oesophageal and aortobronchial fistulae following thoracic endovascular aortic repair: a national survey. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2010; 39 (3): 273–9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2009.12.007
7. Seeger J.M., Pretus H.A., Welborn M.B., et al. Long-term outcome after treatment of aortic graft infection with staged extra-anatomic bypass grafting and aortic graft removal. Journal of Vascular Surgery. 2000; 32 (3): 451–459. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2000.109471
8. O’Connor S., Andrew P., Batt M., Becquemin J.P. A systematic review and meta-analysis of treatments of aortic graft infection. Journal of Vascular Surgery. 2006; 44 (1): 38–45. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.02.053
9. Harlander-Locke M.P., Harmon L.K., Lawrence P.F., et al. The use of cryopreserved aortoiliac allograft for aortic reconstruction in the United States. Journal of Vascular Surgery. 2014; 59 (3): 669–674. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.09.009
10. Chung J., Clagett G.P. Neoaortoiliac system (NAIS) procedure for the treatment of the infected aortic graft. Seminars in Vascular Surgery. 2011; 24 (4): 220–226. DOI: https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2011.10.012
11. Khamitov F.F., Matochkin E.A., Gadzhimuradov R.U., Kuzubova E.A. Surgical policy in treatment of patients with infected aortofemoral bifurcation allografts. Angiology and Vascular Surgery. 2020; 26 (1): 113–120. DOI: https://doi.org/10.33529/ANGIO2020102 (in Russia)
12. Antoniou G.A., Koutsias S., Antoniou S.A., et al. Outcome after endovascular stent graft repair of aortoenteric fistula: a systematic review. Journal of Vascular Surgery. 2009; 49 (3): 782–789. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.08.068
13. Moulakakis K.G., Sfyroeras G.S., Mylonas S.N., et al. Outcome After Preservation of Infected Abdominal Aortic Endografts. Journal of Endovascular Therapy. 2014; 21 (3): 448–455. DOI: https://doi.org/10.1583/13-4575MR.1
14. Vandermeulen M., Verscheure D., Genser L. Aorto-duodenal fistula secondary to aortic graft replacement. Acta Chirurgica Belgica. 2022; 122 (1): 74–75. DOI: https://doi.org/10.1080/00015458.2021.2021719
15. Krupnick A.S., Lombardi J.V., Engels F.H., et al. 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography as a novel imaging tool for the diagnosis of aortoenteric fistula and aortic graft infection–a case report. Vascular and Endovascular Surgery. 2003; 37 (5): 363–366. DOI: https://doi.org/10.1177/153857440303700509
16. Saito H., Nishikawa Y., J-ichi Akahira, et al. Secondary aortoenteric fistula possibly associated with continuous physical stimulation: a case report and review of the literature. Journal of Medical Case Reports. 2019; 13 (1): 61. DOI: https://doi.org/10.1186/s13256-019-2003-1
17. Narayanan A., Hanna J., Okamura-Kho A., et al. Management of secondary aorto-enteric fistulae: a multi-centre study. ANZ Journal of Surgery. 2023; 93 (10): 2363–2369. DOI: https://doi.org/10.1111/ans.18441
18. Chopra A., Cieciura L., Modrall J.G., et al. Twenty-year experience. with aorto-enteric fistula repair: gastrointestinal complications predict mortality. Journal of the American College of Surgeons. 2017; 225 (1): 9–18. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2017.01.050
Обсуждение
Учитывая редкую частоту встречаемости больных с протезо-кишечными фистулами, вопросы диагностики и выбора хирургической тактики являются наиболее сложными.
С нашей точки зрения, следует согласиться с теми авторами, которые считают МСКТ основным методом диагностики при подозрении на аортокишечные свищи. Его необходимо рекомендовать всем пациентам при подозрении на такое осложнение, у которых в анамнезе протезирование аорты. В ситуациях, когда состояние пациента стабильно, этот метод диагностики может быть рассмотрен как первичный (с учетом специфичности и чувствительности для данной патологии) [14].
Посредством эндоскопических методов исследования возможно лишь выявить язвенные дефекты, опухолевое поражение, и другую патологию ЖКТ. Но у больных с протезированием аорты в анамнезе при обнаружении другой патологии, которая может быть источником кровотечения, нельзя исключать наличие аорто(протезо)кишечных свищей [4].
Cтремление выполнить эндоскопический гемостаз при наличии кровотечения (например, отмывание фиксированного сгустка в двенадцатиперстной кишке в случае наличия свища/попытка обойти "механическое препятствие" в случае пролабирования протеза в просвет кишки) может спровоцировать рецидив кровотечения [2].
По данным литературы, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с использованием 18-фтордезоксиглюкозы является дополнительным диагностическим методом, посредством которого возможно обнаружить участки воспаления, что потенциально способствует более качественной диагностике [15]. Однако другие авторы указывают на значительное количество ложноположительных результатов при ПЭТ, что демонстрирует только вспомогательную функцию данного диагностического метода [16].
Следует отметить, что результаты последних исследований свидетельствуют об использовании эндопротезирования как самостоятельного метода в лечении аорто-дуоденальных свищей, так и временного метода лечения. В частности, по результатам мультицентрового исследования авторами показан опыт лечения 47 пациентов с аортокишечными свищами. 24 (51%) из них была выполнена открытая операция, 15 (32%) - эндопротезирование аорты, из них 6 (13%) пациентам операция проведена как переход к открытой хирургии. Реконструкция двенадцатиперстной кишки у 29 (79%) пациентов, оперированных открыто, была представлена разными вариантами дуоденальных пластик. 30-дневная и 1-летняя смертность для всех больных, подвергшихся вмешательству, составила 21 и 46% соответственно. Статистически значимой разницы между открытыми операциями и эндопротезированием не продемонстрировано. Отмечено, что при любом способе операций смертность в течение первого года остается достаточно высокой [17].
Испанские авторы разработали специальный алгоритм диагностики и лечения таких пациентов. При разработке технологии учитывались параметры общего состояния больных, анатомические особенности и риски инфицирования протезов. Были прооперированы 12 больных. Летальность составила 17% [5].
Проблема еще и в том, что данное осложнение предполагает участие междисциплинарной команды врачей для выбора способа адекватного лечения. В основном эти больные поступают с кровотечением в экстренные стационары общей хирургии, где разобраться в особенностях данного осложнения сложно. Но отказ от операции сопровождается летальностью 100% [18].
С нашей точки зрения, такой доступ, как торакофренолапаротомия, обеспечивает оптимальный проксимальный и дистальный сосудистый контроль у больных с аротезокишечным свищем. Отсутствие явных признаков распространения инфекции по протезу свидетельствует о том, что можно не прибегать к экстраанатомическим вариантам реконструкции аортоподвздошного сегмента, что и было продемонстрировано в данном клиническом наблюдении.
Заключение
Развитие аортодуоденального свища после протезирования брюшного отдела аорты является редким и жизнеугрожающим осложнением. Выполнение МСКТ с внутривенным контрастированием можно признать основным диагностическим методом при подозрении на эту патологию. Отсутствие у больного при поступлении системных признаков воспаления и местных признаков инфицирования синтетического протеза - критерий, на основании которого можно выполнять операцию по представленной технологии.
Литература
1. Панасюк А.И., Кыштымов С.А., Иноземцев Е.О., Григорьев Е.Г. Вторичный аорто-дуоденальный свищ. Рецидивирующее кровотечение. Трудности топической диагностики и лечебно-тактические ошибки (случай из клинической практики). Актуальные проблемы медицины. 2020; 43 (1): 146-154.
2. Батвинков Н.И., Горячев П.А., Василевский В.П. и др. Аорто-энтеральная фистула как причина желудочно-кишечных кровотечений. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2013; 3 (43): 105-107.
3. Rüütmann A.M., Kals J. Primary and secondary aortoenteric fistulas in a patient with abdominal aortic aneurysm. International Journal of Surgery Case Reports. 2023; 107: 108344. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2023.108344
4. Piñerúa-Gonsálvez J.F., Zambrano-Infantino R.D.C., Del Pozo C., et al. Secondary aorto-duodenal fistula: a diagnostic challenge in a patient with fever and anemia. Revista Espanola De Enfermedades Digestivas. 2024. DOI: https://doi.org/10.17235/reed.2024.10358/2024
5. Gonzalez-Sagredo A., Busquets J., Carnaval T., et al. Lessons learned in aortoenteric fistula repair: a multidisciplinary team approach and diagnostic-therapeutic algorithm matter. Revista Espanola De Enfermedades Digestivas. 2023; 115 (9): 533-535. DOI: https://doi.org/10.17235/reed.2022.9403/2022
6. Chiesa R., Melissano G., Marone E.M., et al. Aorto-oesophageal and aortobronchial fistulae following thoracic endovascular aortic repair: a national survey. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2010; 39 (3): 273-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2009.12.007
7. Seeger J.M., Pretus H.A., Welborn M.B., et al. Long-term outcome after treatment of aortic graft infection with staged extra-anatomic bypass grafting and aortic graft removal. Journal of Vascular Surgery. 2000; 32 (3): 451-459. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2000.109471
8. O’Connor S., Andrew P., Batt M., Becquemin J.P. A systematic review and meta-analysis of treatments of aortic graft infection. Journal of Vascular Surgery. 2006; 44 (1): 38-45. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.02.053
9. Harlander-Locke M.P., Harmon L.K., Lawrence P.F., et al. The use of cryopreserved aortoiliac allograft for aortic reconstruction in the United States. Journal of Vascular Surgery. 2014; 59 (3): 669-674. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.09.009
10. Chung J., Clagett G.P. Neoaortoiliac system (NAIS) procedure for the treatment of the infected aortic graft. Seminars in Vascular Surgery. 2011; 24 (4): 220-226. DOI: https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2011.10.012
11. Хамитов Ф.Ф., Маточкин Е.А., Гаджимурадов Р.У., Кузубова Е.А. Тактика хирургического лечения больных с инфекцией аорто-бедренных бифуркационных аллопротезов. Ангиология и сосудистая хирургия. 2020; 26 (1): 113-120. DOI: https://doi.org/10.33529/ANGIO2020102
12. Antoniou G.A., Koutsias S., Antoniou S.A., et al. Outcome after endovascular stent graft repair of aortoenteric fistula: a systematic review. Journal of Vascular Surgery. 2009; 49 (3): 782-789. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.08.068
13. Moulakakis K.G., Sfyroeras G.S., Mylonas S.N., et al. Outcome After Preservation of Infected Abdominal Aortic Endografts. Journal of Endovascular Therapy. 2014; 21 (3): 448-455. DOI: https://doi.org/10.1583/13-4575MR.1
14. Vandermeulen M., Verscheure D., Genser L. Aorto-duodenal fistula secondary to aortic graft replacement. Acta Chirurgica Belgica. 2022; 122 (1): 74-75. DOI: https://doi.org/10.1080/00015458.2021.2021719
15. Krupnick A.S., Lombardi J.V., Engels F.H., et al. 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography as a novel imaging tool for the diagnosis of aortoenteric fistula and aortic graft infection-a case report. Vascular and Endovascular Surgery. 2003; 37 (5): 363-366. DOI: https://doi.org/10.1177/153857440303700509
16. Saito H., Nishikawa Y., J-ichi Akahira, et al. Secondary aortoenteric fistula possibly associated with continuous physical stimulation: a case report and review of the literature. Journal of Medical Case Reports. 2019; 13 (1): 61. DOI: https://doi.org/10.1186/s13256-019-2003-1
17. Narayanan A., Hanna J., Okamura-Kho A., et al. Management of secondary aorto-enteric fistulae: a multi-centre study. ANZ Journal of Surgery. 2023; 93 (10): 2363-2369. DOI: https://doi.org/10.1111/ans.18441
18. Chopra A., Cieciura L., Modrall J.G., et al. Twenty-year experience. with aorto-enteric fistula repair: gastrointestinal complications predict mortality. Journal of the American College of Surgeons. 2017; 225 (1): 9-18. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2017.01.050
All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.