Surgical treatment of a patient with an infrarenal aortic aneurysm and left pelvic kidney (case report)

• Marchenko A.V.
• Myalyuk P.A.
• Kadyraliev B.K.
• Porodikov A.A.
• Samoshina F.B.
• Belov V.A.

Abstract

Even with the current pace of development of medicine, and cardiovascular surgery in particular, we regularly encounter untypical clinical situations when therapeutic decision-making poses a significant challenge.

Presented herein is a clinical case concerning surgical treatment of a patient with an infrarenal aortic aneurysm and left pelvic kidney.

The difficulty of the situation is that ischemia due to cross-clamping of the aorta may damage the kidney, with further transition to renal insufficiency. We proposed a modified methodology of the procedure, during which for the purpose of nephroprotection, the first stage consisted in prosthetic repair of the renal artery, to be only thereafter followed by aortic cross-clamping.

Funding. The study had no financial support.

Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.

Authors’ contribution. Study conception and design – Marchenko A.V., Belov V.A.; data collection and handling – Myalyuk P.A., Kadyraliev B.K.; statistical processing – Porodikov A.A.; draft manuscript preparation – Samoshina F.B.; manuscript revision – Myalyuk P.A., Samoshina F.B.

Keywords:  infrarenal aortic aneurysm; pelvic kidney; prosthetic repair of the renal artery; kidney ischemia

References

1. Starets E.A., Nikitina N.A., Kalashnikova E.A., et al. Congenital anomalies of the interposition and rotation of the kidneys: frequency, etiopathogenesis, prenatal diagnosis, clinic, physical development, diagnosis, treatment and prevention. Child’s Health. 2015; 6: 87. (in Russian)

2. Schneider J.R., Cronenwett J.L. Temporary perfusion of a congenital pelvic kidney during abdominal aortic aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 1993; 17 (3): 613–617.

3. Glock Y., Blasevich R., Laghzaoui A., et al. Abdominal aortic aneurysm and congenital pelvic kidney. A rare association. Texas Heart Institute Journal. 1997; 24 (2): 131–133.

4. Marone E.M., Tshomba Y., Brioschi C., et al. Aorto-iliac aneurysm associated with congenital pelvic kidney: A short series of successful open repairs under hypothermic selective renal perfusion. Journal of Vascular Surgery. 2007; 47 (3): 638–644. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2007.09.017

5. Ouriel K. The use of an aortoiliac side-arm conduit to maintain distal perfusion during thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 2003; 37 (1): 214–218. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2003.72

6. Coney P.M., Shanmugan V., Raman S., et al. Chronic type B dissecting aortoiliac aneurysm repair complicated by congenital pelvic kidney. Journal of Vascular Surgery. 2008; 48 (3): 727–729. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.034

7. Morales J.P., Greenberg R.K. Customised stent graft for complex thoraco-abdominal aneurysm associated with congenital pelvic kidney. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2009; 37 (5): 557–559. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2009.01.006

8. Marrocco-Trischitta M.M., Melissano G., Kahlberg A., et al. The impact of aortic clamping site on glomerular filtration rate after juxtarenal aneurysm repair. Annals of Vascular Surgery. 2009; 23 (6): 770–777. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2009.04.002

9.  Bui T.D., Wilson S.E., Gordon I.L., et al. Renal function after elective infrarenal aortic aneurysm repair in patients with pelvic kidneys. Annals of Vascular Surgery. 2007; 21 (2): 143–148. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2007.01.004

10.  Edwards J.B., Wooster M.D., Tanious A., Back M.R. Management of Aorto-Iliac Aneurysms with Atypical Renal Artery Anatomy. Annals of Vascular Surgery. 2018; 54: 110–117. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2018.05.058

11.  Zotikov A.E., Ilyin S.S., Kulbak V.A., et al. Technique for resection of atherosclerotic abdominal aortic aneurysm with anomalous origin of renal arteries and pelvic dystopia of the left kidney. Aterotromboz. 2019; 1: 121–127. DOI: https://doi.org/10.21518/2307-1109-2019-1-121-127 (in Russian)

Дж.П. Моралиста и соавт. (2009) продемонстрировали, что при аневризме брюшной аорты и тазовой почке эндоваскулярная пластика более эффективна, нежели открытая хирургия [7]. Нефропротекция осуществлялась через фенестрацию в стент-графте в области бифуркации аорты через дополнительную браншу стент-графта. Однако при последующей ангиографии было выявлено эндоподтекание после первичной эндоваскулярной пластики, что потребовало повторного вмешательства. Другие авторы продемонстрировали, что эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной аорты при наличии тазового расположения почки позволяет сохранить почечную функцию [8].

В статье Д.Б. Трунга и соавт. (2007) были рассмотрены 2 пациента с врожденной тазовой почкой и 5 - с трансплантированной тазовой почкой [9]. Авторы показали, что послеоперационные показатели функции почки у пациентов с трансплантированной тазовой почкой значительно хуже, чем с врожденной тазовой. Обосновали это тем, что при врожденной тазовой почке в большинстве случаев выявлены множественные ПА, и это способствует большим шансам перфузии почки за счет ретроградного кровотока при наложении зажима на аорту. В одном случае хирург не шунтировал ПА, рассчитывая на холодовую нефропротекцию, вследствие чего именно у этого пациента зафиксировано значительно повышение креатинина.

В исследование Б. Эдвардса Джеффри и соавт. о лечении аневризм инфраренальной аорты (2018) были включены 18 пациентов с аномалиями мочеполовой системы, 6 из которых имели тазовую почку [10]. Изначально у всех пациентов было запланировано эндоваскулярное оперативное вмешательство. На открытую операцию отобраны больные, у которых по разным причинам эндоваскулярная реконструкция признавалась невозможной. Из группы врожденной единственной/тазовой почки 2 пациентов подверглись открытому восстановлению с реимплантацией почки, 2 другим пациентам с отхождением ПА от бифуркации аорты были имплантированы аорто-подвздошные стент-графты (EVAR). При больших размерах аневризмы и окклюзии аорты для сохранения тазовых почек использовались дополнительные методы в виде аорто-одноподвздошного шунтирования, перекрестного бедренного шунтирования, устройства для окклюзии подвздошных артерий. Критериями выбора открытой или гибридной пластики стали сохранение прямого/антеградного кровотока в ПА с аномальным отхождением и адекватной фиксации стент-графта проксимальнее атипичного почечного отхождения для оптимального исключения аорто-подвздошной аневризмы. При долгосрочном наблюдении у всех пациентов аномально расположенные почки сохранили функцию.

В работе А.Е. Зотикова и соавт. (2019) представлено клиническое наблюдение мужчины, 63 года, с аневризмой брюшной аорты, тазовой дистопией и кистой левой почки, которая получала кровоснабжение по 3 ПА: 2 отходили от бифуркации аорты, 1 - от левой общей подвздошной артерии [11]. Авторы проводили фармакологическую нефропротекцию по левым ПА раствором кустодиола.

В представляемом наблюдении мы проводили нефропротекцию методом первичного аорто-почечного протезирования. Это было возможно и потому, что у больного достаточная длина шейки аневризмы. Выбранная нами тактика позволила сохранить функцию эктопированной почки и выполнить протезирование брюшного отдела аорты.

Заключение

Для выбора адекватной интраоперационной стратегии при сочетании аневризмы брюшного отдела аорты с врожденной аномалией в виде тазового расположения почки важнейшее значение имеет качественная дооперационная диагностика.

Учитывая редкость данной сочетанной патологии и разнообразие морфологических изменений брюшного отдела аорты, при развитии аневризмы выбор стратегии защиты эктопированной почки от ишемии у каждого больного будет разным.

Литература

1. Старец Е.А., Никитина Н.А., Калашникова Е.А. и др. Врожденные аномалии взаиморасположения и поворота почек: частота, этиопатогенез, пренатальная диагностика, клиника, физическое развитие, диагностика, лечение и профилактика. Здоровье ребенка. 2015; 6: 87.

2. Schneider J.R., Cronenwett J.L. Temporary perfusion of a congenital pelvic kidney during abdominal aortic aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 1993; 17 (3): 613-617.

3. Glock Y., Blasevich R., Laghzaoui A., et al. Abdominal aortic aneurysm and congenital pelvic kidney. A rare association. Texas Heart Institute Journal. 1997; 24 (2): 131-133.

4. Marone E.M., Tshomba Y., Brioschi C., et al. Aorto-iliac aneurysm associated with congenital pelvic kidney: A short series of successful open repairs under hypothermic selective renal perfusion. Journal of Vascular Surgery. 2007; 47 (3): 638-644. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2007.09.017

5. Ouriel K. The use of an aortoiliac side-arm conduit to maintain distal perfusion during thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 2003; 37 (1): 214-218. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2003.72

6. Coney P.M., Shanmugan V., Raman S., et al. Chronic type B dissecting aortoiliac aneurysm repair complicated by congenital pelvic kidney. Journal of Vascular Surgery. 2008; 48 (3): 727-729. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.034

7. Morales J.P., Greenberg R.K. Customised stent graft for complex thoraco-abdominal aneurysm associated with congenital pelvic kidney. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2009; 37 (5): 557-559. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2009.01.006

8. Marrocco-Trischitta M.M., Melissano G., Kahlberg A., et al. The impact of aortic clamping site on glomerular filtration rate after juxtarenal aneurysm repair. Annals of Vascular Surgery. 2009; 23 (6): 770-777. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2009.04.002

9. Bui T.D., Wilson S.E., Gordon I.L., et al. Renal function after elective infrarenal aortic aneurysm repair in patients with pelvic kidneys. Annals of Vascular Surgery. 2007; 21 (2): 143-148. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2007.01.004

10. Edwards J.B., Wooster M.D., Tanious A., Back M.R. Management of Aorto-Iliac Aneurysms with Atypical Renal Artery Anatomy. Annals of Vascular Surgery. 2018; 54: 110-117. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2018.05.058

11. Зотиков А.Е., Ильин С.С., Кульбак В.А. и др. Методика резекции атеросклеротической аневризмы брюшного отдела аорты с аномальным отхождением почечных артерий и тазовой дистопией левой почки. Атеротромбоз. 2019; 1: 121-127. DOI: https://doi.org/10.21518/2307-1109-2019-1-121-127

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.