Arguments in favor of practical application of sinus-sparing modification of eversion carotid endarterectomy

• Fokin A.A.
• Treiger G.A.

Abstract

Currently, a patient with significant stenosis of the carotid bifurcation can be offered both open and endovascular reconstruction. Potential complications after an open operation on carotid arteries include myocardial infarction, ischemic or hemorrhagic stroke of the brain, transient disorders of cerebral circulation, postoperative hematomas with compression of cranial nerves or respiratory organs. One of the starting points in the development of these complications is a significant increase in arterial pressure in the early postoperative period. One of the techniques of performing an open operation aimed at preventing postoperative hypertension is sinus-sparing eversion carotid endarterectomy. A peculiarity of this procedure consists in changing the geometry of arteriotomy followed by cutting off the internal carotid artery. Thus, the sinocarotid zone remains intact.

The use of such a modification makes it possible to achieve more manageable parameters of arterial hemodynamics, thereby preventing the development of persistent postoperative arterial hypertension and, accordingly, the complications described above.

Funding. The study had no financial support.

Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.

Authors’ contribution. Study conception and design – Fokin A.A., Treiger G.A.; data collection and handling – Fokin A.A., Treiger G.A.; statistical processing – Treiger G.A.; draft manuscript preparation – Treiger G.A.; manuscript revision – Fokin A.A., Treiger G.A.

For citation: Fokin A.A., Treiger G.A. Arguments in favor of practical application of sinus-sparing modification of eversion carotid endarterectomy. Angiology and Vascular Surgery. Journal named after Academician A.V. Pokrovsky. 2024; 30 (2): 49–55. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-2-49-55

Keywords:  carotid endarterectomy; sinus-sparing modification; carotid sinus nerves; arterial hypertension; rhythmocardiography

References

1. Pokrovsky A.V., Beloyartsev D.F., Adyrkhaev Z.A., et al. Does the method of carotid reconstruction influence the outcomes of the intervention? Angiology and Vascular Surgery. 2012; 18 (3): 81–91. (in Russian)

2. Rantner B., Kollertis B., Roubin G.S., et al. Early endarterectomy carries a lower procedural risk than early stenting in patients with symptomatic stenosis of the internal carotid artery results from 4 randomized controlled trials. Stroke. 2017; 48: 1580e7.

3. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.L.E.L., et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, developed in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Heart Journal. 2018; 39 (9): 763–816. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095

4. Writing Group Members; Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S., et al. Heart Disease and Stroke Statistics – 2016 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2016; 133 (4): e38–360. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000350

5. Antsupov K.A., Lavrentiev A.V., Vinogradov O.A., et al. Peculiarities of glomus-sparing eversion carotid endarterectomy. Angiology and Vascular Surgery. 2011; 17 (2): 119–123. (in Russian)

6. Timmers H.J., Buskens F.G., Wieling W., et al. Long-term effects of unilateral carotid endarterectomy on arterial baroreflex function. Clinical Autonomic Research. 2004; 14 (2): 72–79. DOI: https://doi.org/10.1007/s10286-004-0165-3

7. Boulanger M. Periprocedural myocardial infarction after сarotid еndarterectomy and stenting: systematic review and meta-analysis. Stroke. 2015; 46 (10): 2843–2858. DOI: https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.010052

8. de Borst G.J. Cranial nerve palsy should not be included within a primary composite endpoint in carotid surgery trials. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2014; 47 (6): 583–584. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2013.10.015

9. Demirel S., Macek L., Bruijnen H., et al. Eversion carotid endarterectomy is associated with decreased baroreceptor sensitivity compared to the conventional technique. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2012; 44 (1): 1–8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2012.04.009

10. Vachev A.N., Frolova E.V., Sevryukova V.N., et al. Arterial hypertension after carotid endarterectomy and internal carotid artery stenting. Angiology and Vascular Surgery. Journal named after Academician A.V. Pokrovsky. 2022; 38 (3): 68–76. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-3-68-76 (in Russian)

11. Ignatenko P.V., Gostev A.A., Novikova O.A., et al. Hemodynamic changes in different types of carotid endarterectomy in the short- and long-term postoperative periods in patients with carotid artery stenosis. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2020; 19 (5): 83–91. DOI: https://doi.org/10.15829/1728-8800-2020-2381 (in Russian)

12. Clinical angiology: manual. Ed. A.V. Pokrovsky. Vol. 1. Mоscow: Meditsina, 2004; 734. (in Russian)

13. Radak D., Tanaskovic S., Matic P., et al. Eversion carotid endarterectomy – our experience after 20 years of carotid surgery and 9897 carotid endarterectomy procedures. Annals of Vascular Surgery. 2012; 26 (7): 924–928. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2011.09.011

14.  Mironov V.A., Mironova T.F., Nocolaenko O.V. Analysis of heart rate variability wave structure at diagnosis of arrhythmias of ischemic genesis. Ural Medical Journal. 2017; 7 (151): 110–117. (in Russian)

15. Baevsky R.M. Scientific and theoretical basis for using heart rate variability analysis to assess the degree of tension in the body’s regulatory systems. Computer electrocardiography at the turn of the century: Proceedings of the International Symposium. Moscow: Kruk. 1999; 116–119. (in Russian)

16. Mehta M., Rahmani O., Dietzek A.M. Eversion technique increases the risk for post-carotid endarterectomy hypertension. Journal of Vascular Surgery. 2001; 34 (5): 839–845. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2001.118817

17. Fokin A.A., Borsuk D.A., Mironov V.A., Treiger G.A. Assessing the impact of sinus-saving modifications of carotid endarterectomy on autonomic regulation and central hemodynamics. Patologiya Krovoobrashcheniya I Kardiokhirurgiya. 2016; 20 (1): 19–24. (in Russian)

18. Taurino M., Filippi F., Persiani F., et al. Hemodynamic changes in Chevalier eversion versus conventional carotid endarterectomy. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2014; 48 (5): 514–520. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.08.005

Результаты

По общему количеству осложнений (составная конечная точка) нами были получены следующие значения: 19 (14,9%) пациентов в 1-й группе и 3 (2,7%) - во 2-й группе (p=0,002) (табл. 2). Каждое осложнение подробно разбиралось и обсуждалось. У данных пациентов были зарегистрированы высокие показатели АД, все они неоднократно осматривались кардиологом, проводилась коррекция терапии.

На 1-е сутки после КЭАЭ в группе с сохранением нервов каротидного синуса исследуемые параметры гемодинамики были ниже, чем у пациентов группы с пересечением гломуса (табл. 3).

Патогенетическим обоснованием более управляемых показателей гемодинамики у пациентов исследуемой группы может служить активность парасимпатической регуляции сосудистого тонуса. Здесь мы обращаемся к результатам, полученным с помощью метода ритмокардиографии. Были проанализированы параметры вегетативной регуляции у пациентов обеих групп. В результате зафиксировано, что у пациентов с сохранением каротидного гломуса во время КЭАЭ, параметры симпатической регуляции сосудистого тонуса и сердечного ритма были ниже, чем аналогичные у пациентов 1-й группы. А показатели парасимпатической активности, наоборот, выше, чем у пациентов с пересечением каротидного синуса. Пик изменений изучаемых параметров приходился на первые 3 сут послеоперационного периода, к 4-му дню показатели стабилизировались.

Обсуждение

Сохранение рецепторной активности синокаротидной зоны способствует более благоприятному течению послеоперационного периода, в основном за счет более управляемого АД [9]. На современном этапе развития сосудистой хирургии разработаны и имеют доказанную эффективность ряд модификаций КЭАЭ. Однако, несмотря на многолетний коллективный опыт, оптимизацию подходов к отбору и подготовке пациентов, их периоперационному ведению, совершенствование анестезиологической и хирургической тактики, осложнения послеоперационного периода все же случаются. Одной из таких нерешенных проблем остается стойкое повышение АД в ближайшем периоде после операции.

Так как вегетативная регуляция сосудистого тонуса напрямую связана с активностью хемо- и барорецепторного комплекса, пристальное внимание стоит уделить рефлексогенной зоне, располагающейся непосредственно в зоне хирургического интереса. В норме воздействие на рецепторы каротидного синуса за счет повышения АД провоцирует ответную парасимпатическую реакцию и снижение уровня АД. Соответственно при повреждении данной зоны во время операции можно сделать предположение, что снижение рецепторной активности значимо снижает компенсаторные возможности депрессорного отдела вегетативной регуляции. В силу этого высокая активность симпатической регуляции приводит к стойкому повышению АД. Безусловно, описанные регуляторные механизмы были изучены на неизмененной синокаротидной зоне, и вопрос о том, сохраняются ли данные патофизиологические механизмы при атеросклеротическом поражении бифуркации общей сонной артерии в полном объеме, также остается предметом для дискуссии и однозначных заключений пока не найдено [9].

Что касается результатов выполненного нами исследования, была получена статистически значимая разница по частоте развития послеоперационных гематом в двух группах, а также была определена разница по общему числу неблагоприятных событий. При этом по отдельно взятым осложнениям статистически значимой разницы выявить не удалось, что совпадает с данными, опубликованными S. Demirel et al. [9].

Резюмируя результаты, полученные в нашей работе, а также итоги ряда исследований других авторов [5, 16-18], становится возможным выдвинуть предположение, что практическое применение синус-сберегающей методики может способствовать профилактике послеоперационной АГ и ассоциированных с ней осложнений.

В то же время имеется ряд отечественных работ, посвященных данной проблематике, где отражена и обоснована иная точка зрения. А.Н. Вачёв и соавт. представили данные, согласно которым удаление гломуса с одной стороны в сочетании с КЭАЭ при значимом стенозе ВСА у пациентов с резистентной АГ приводит к стойкому снижению показателей АД [10]. П.В. Игнатенко и соавт. провели анализ и пришли к выводу, что при послеоперационном суточном мониторинге сердечного ритма и АД не обнаружено какой-либо разницы при глобус-сберегающей и стандартной эверсионной КЭАЭ [11]. Данный тезис поддерживает возможность интересной дискуссии в отношении данной проблемы и показывает, что однозначного ответа на этот вопрос пока нет.

Заключение

Сохранение нервов каротидного синуса в хирургии сонных артерий статистически значимо снижает в раннем послеоперационном периоде риск развития у пациентов таких обусловленных АГ осложнений, как послеоперационная гематома.

Данное направление требует дальнейшего изучения в отношении анализа отдаленных результатов выполнения синус-сберегающей модификации КЭАЭ у больных с разными вариантами дооперационного течения АГ.

Литература

1. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Адырхаев З.А. и др. Влияет ли способ каротидной реконструкции на непосредственные результаты вмешательства? Ангиология и сосудистая хирургия. 2012; 18 (3): 81-91.

2. Rantner B., Kollertis B., Roubin G.S., et al. Early endarterectomy carries a lower procedural risk than early stenting in patients with symptomatic stenosis of the internal carotid artery results from 4 randomized controlled trials. Stroke. 2017; 48: 1580e7.

3. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.L.E.L., et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, developed in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Heart Journal. 2018; 39 (9): 763-816. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095

4. Writing Group Members; Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S., et al. Heart Disease and Stroke Statistics - 2016 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2016; 133 (4): e38-360. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000350

5. Анцупов К.А., Лаврентьев А.В., Виноградов О.А. и др. Особенности техники гломус-сберегающей эверсионной каротидной эндартерэктомии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2011; 17 (2): 119-123.

6. Timmers H.J., Buskens F.G., Wieling W., et al. Long-term effects of unilateral carotid endarterectomy on arterial baroreflex function. Clinical Autonomic Research. 2004; 14 (2): 72-79. DOI: https://doi.org/10.1007/s10286-004-0165-3

7. Boulanger M. Periprocedural myocardial infarction after сarotid еndarterectomy and stenting: systematic review and meta-analysis. Stroke. 2015; 46 (10): 2843-2858. DOI: https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.010052

8. de Borst G.J. Cranial nerve palsy should not be included within a primary composite endpoint in carotid surgery trials. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2014; 47 (6): 583-584. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2013.10.015

9. Demirel S., Macek L., Bruijnen H., et al. Eversion carotid endarterectomy is associated with decreased baroreceptor sensitivity compared to the conventional technique. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2012; 44 (1): 1-8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2012.04.009

10. Вачев А.Н., Фролова Е.В., Севрюкова В.Н. и др. Артериальная гипертензия после каротидной эндартерэктомии и стентирования внутренней сонной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2022; 38 (3): 68-76. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-3-68-76

11. Игнатенко П.В., Гостев А.А., Новикова О.А. и др. Динамика гемодинамических параметров при различных видах каротидной эндартерэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у пациентов со стенозирующим каротидным атеросклерозом. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020; 19 (5): 83-91. DOI: https://doi.org/10.15829/1728-8800-2020-2381

12. Клиническая ангиология: руководство. Под ред. А.В. Покровского. Том 1. М.: Медицина. 2004; 734.

13. Radak D., Tanaskovic S., Matic P., et al. Eversion carotid endarterectomy - our experience after 20 years of carotid surgery and 9897 carotid endarterectomy procedures. Annals of Vascular Surgery. 2012; 26 (7): 924-928. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2011.09.011

14. Миронов В.А., Миронова Т.Ф., Николаенко О.В. Анализ волновой структуры сердечного ритма в диагностике аритмий ишемического генеза. Уральский медицинский журнал. 2017; 7 (151): 110-117.

15. Баевский Р.М. Научно-теоретические основы использования анализа вариабельности сердечного ритма для оценки степени напряжения регуляторных систем организма. Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий: Материалы Международного симпозиума. М.: Крук. 1999; 116-119.

16. Mehta M., Rahmani O., Dietzek A.M. Eversion technique increases the risk for post-carotid endarterectomy hypertension. Journal of Vascular Surgery. 2001; 34 (5): 839-845. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2001.118817

17. Фокин А.А., Борсук Д.А., Миронов В.А., Трейгер Г.А. Оценка влияния синус-сберегающих модификаций каротидной эндартерэктомии на вегетативную регуляцию и центральную гемодинамику. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2016; 20 (1): 19-24.

18. Taurino M., Filippi F., Persiani F., et al. Hemodynamic changes in Chevalier eversion versus conventional carotid endarterectomy. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2014; 48 (5): 514-520. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.08.005

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.