Remote results of various strategies of coronary bypass surgery (a retrospective pseudorandomized study)
AbstractWe evaluated multiple (use of both internal thoracic arteries) and single (use of one internal thoracic artery and the great saphenous vein) autoarterial bypass grafting in patients with an isolated lesion of the basin of the left coronary artery. In order to compare patients, we performed propensity score matching by the parameters having differences. Thus, the study consisted of two groups of patients: Group 1 (n=521) subjected to total myocardial revascularization using both internal thoracic arteries and Group 2 (n=521) undergoing shunting using one internal thoracic artery and the great saphenous vein. For differential diagnosis of relapse of angina pectoris in the remote period, coronary bypass angiography was performed in 169 patients. Occlusion of arterial shunts during a follow-up period of up to 13 years was revealed in 35 (14.3%) patients and that of venous shunts in 27 (30%) patients (log-rank = 0.043). With the help of a telephone survey or the data of repeat visits to the polyclinic, we assessed survival of patients after coronary bypass surgery. In the remote period, 56 (11%) Group 1 patients and 72 (14%) Group 2 patients died of cardiovascular pathology (log-rank = 0.045). Over the 13-year follow-up, acute cerebral circulation disorders were diagnosed in 31 (6%) and 35 (7%) cases in Group 1 and Group 2, respectively (log-rank = 0.456). The obtained findings suggest that multiple autoarterial bypass grafting ensures better results of coronary revascularization in the remote period of follow-up.
Funding. The study had no financial support.
Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.
Authors’ contribution. Study conception and design – Bazylev V.V.; data collection and handling – Nachkebiya B.R.; statistical processing – Voevodin A.B.; draft manuscript preparation – Mikulyak A.I.; manuscript revision – Tungusov D.S.
For citation: Bazylev V.V., Tungusov D.S., Nachkebiya B.R., Mikulyak A.I., Voevodin A.B. Remote results of various strategies of coronary bypass surgery (a retrospective pseudorandomized study). Angiology and Vascular Surgery. Journal named after Academician A.V. Pokrovsky. 2024; 30 (2): 43–8. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2024-30-2-43-48
Keywords: coronary artery surgery; propensity score matching; remote results
References
1. Dimeling G., Bakaeen L., Khatri J., Bakaeen F.G. CABG: When, why, and how? Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2021; 88 (5): 295–303. DOI: https://doi.org/10.3949/ccjm.88a.20115
2. Cameron A., Davis K.B., Green G., Schaff H.V. Coronary bypass surgery with internal-thoracic-artery grafts – effects on survival over a 15-year period. New England Journal of Medicine. 1996; 334 (4): 216–219. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJM199601253340402
3. Shah P.J., Bui K., Blackmore S., et al. Has the in situ right internal thoracic artery been overlooked? An angiographic study of the radial artery, internal thoracic artery, and saphenous vein graft patencies in symptomatic patients. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2005; 27 (5): 870–875. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2005.01.027
4. Lytle B.W., Blackstone E.H., Sabic J.H., et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. Annals of Thoracic Surgery. 2004; 78: 2005–2014. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2004.05.070
5. Tatoulis J., Buxton B.F., Fuller J.A. The right internal thoracic artery: the forgotten conduit – 5,766 patients and 991 angiograms. Annals of Thoracic Surgery. 2011; 92 (1): 9–15. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2011.03.099
6. Taggart D.P., Benedetto U., Gerry S., et al. Bilateral versus Single Internal-Thoracic-Artery Grafts at 10 Years. New England Journal of Medicine. 2019; 380 (5): 437–446. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1808783
7. Gaudino M., Bakaeen F.G., Benedetto U., et al. Arterial Grafts for Coronary Bypass: A Critical Review After the Publication of ART and RADIAL. Circulation. 2019; 140 (15): 1273–1284. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041096
8. Taggart D.P. Implications of the 10-year outcomes of the Arterial Revascularization Trial (ART) for multiple arterial grafts during coronary artery bypass graft. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2019; 56 (3): 427–428. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezz174
9. Narayan P. Has Arterial Revascularization Trial [ART] burst the BITA bubble? Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020; 36 (1): 78–80. DOI: https://doi.org/10.1007/s12055-019-00833-y
10. Changal K., Masroor S., Elzanaty A., et al. Meta-Analysis Comparing Multiple Arterial Grafts Versus Single Arterial Graft for Coronary-Artery Bypass Grafting. American Journal of Cardiology. 2020; 130: 46–55. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.06.012
11. Magouliotis D.E., Fergadi M.P., Zotos P.A., et al. Differences in long-term survival outcomes after coronary artery bypass grafting using single vs multiple arterial grafts: a meta-analysis with reconstructed time-to-event data and subgroup analyses. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2023; 71 (2): 77–89. DOI: https://doi.org/10.1007/s11748-022-01891-7
12. Yang X., Fu J., Zhang S. The effect of the multiple arterial grafts compared with single arterial graft for coronary artery bypass grafting on sternal wound complications: A meta-analysis. International Wound Journal. 2023; 20 (8): 3249–3254. DOI: https://doi.org/10.1111/iwj.14204
13. Oswald I., Boening A., Pons-Kuehnemann J., Grieshaber P. Wound Infection after CABG Using Internal Mammary Artery Grafts: A Meta-Analysis. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2021; 69 (7): 639–648. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0040-1713662
14. Gaudino M., Alexander J.H., Bakaeen F.G., et al. Randomized comparison of the clinical outcome of single versus multiple arterial grafts: the ROMA trial-rationale and study protocol. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2017; 52 (6): 1031–1040. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx358
15. Gaudino M.F.L., Taggart D.P., Fremes S.E. The ROMA trial: why it is needed. Current Opinion in Cardiology. 2018; 33 (6): 622–626. DOI: https://doi.org/10.1097/HCO.0000000000000565
Крупнейшим завершенным рандомизированным исследованием является исследование ART (Аrterial Revascularization Trial) [6]. Результаты данного исследования были опубликованы в январе 2019 г. Но полученные в этом исследовании данные трактуются хирургами неоднозначно, и при обсуждении высказываются разные точки зрения по интерпретации опубликованных результатов. В исследовании приняли участие 3102 пациента. В течение 10 лет умерли 644 пациента. Из них 315 (20,3%) из группы билатерального шунтирования и 329 (21,2%) - из группы изолированного шунтирования (ДИ=95%, р=0,62). При анализе вторичных конечных точек (летальность, инфаркт миокарда, инсульт) показано, что из группы бимаммарного шунтирования событие отмечено у 385 (24,9%) и 425 (27,3%) пациентов из группы одномаммарного шунтирования. Статистически значимой разницы также не было при сравнении числа необходимых повторных реваскуляризаций, кровотечений и стернальных осложнений.
Таким образом, в данном рандомизированном исследовании не выявлено статистической разницы между множественным артериальным и одноартериальным шунтированием. Данное исследование имеет и некоторые недостатки. Так, у 22% пациентов из группы одноартериального шунтирования в качестве второго кондуита была применена лучевая артерия, использование которой демонстрирует лучшие результаты отдаленной проходимости, нежели БПВ. Также 14% пациентов, рандомизированных в группу бимаммарного шунтирования, была выполнена операция одномаммарного шунтирования. Высокий уровень конверсии между группами отмечался, вплоть до 100% [7-9]. Таким образом, поиск оптимального второго кондуита продолжается.
Авторами из США в июне 2020 г. был опубликован метаанализ, включающий 10 рандомизированных исследований. В анализе intention-to-treat летальность от всех причин была одинаковой между группами одно- и множественного артериального шунтирования (р=0,49). В анализе as-treated смертность от всех причин была значительно ниже в группе множественного артериального шунтирования по сравнению с группой одноартериального шунтирования (р=0,006). Летальность по кардиологическим причинам оказалась сопоставимой в группах одно- и множественного артериального шунтирования (р=0,77) [10].
В ноябре 2022 г. был опубликован метаанализ сравнения результатов одноартериального и множественного артериального шунтирования.
44 исследования были включены в качественный и 39 - в количественный синтез. Группа множественного артериального шунтирования продемонстрировала более высокую выживаемость (p<0,0001) и более высокую выживаемость без больших сердечных событий по сравнению с группой одноартериального шунтирования (р<0,0001). Кроме того, использование правой ВГА было связано с более высокой выживаемостью по сравнению с использованием лучевой артерии в качестве второго артериального кондуита (p=0,009) [11].
Основным недостатком использования обеих ВГА считается высокий риск развития стернальной инфекции. Так, авторами из Китая выполнен метаанализ, в который было включено 7 исследований частоты развития глубокой стернальной инфекции. Авторами показано, что использование 2 ВГА сопряжено со статистически значимым увеличением частоты развития глубокой стернальной инфекции (р=0,005) [12]. Факторами риска развития стернальной инфекции являются сахарный диабет, женский пол, ожирение, курение и инфаркт миокарда в анамнезе [13].
Необходимо указать также рандомизированное многоцентровое исследование ROMA Trial, направленное на исследование отдаленных результатов множественного и одиночного артериального шунтирования. Исследование началось в феврале 2018 г., в него вошли 4300 пациентов. Первичная конечная точка исследования: совокупность смертей от любых причин, инсультов, инфарктов и необходимость повторной реваскуляризации; вторичная конечная точка - смерть от любой причины. Дизайн исследования был разработан с учетом недостатков исследования ART Trial [14, 15].
Ожидается, что исследование Roma даст ответы на обсуждаемые вопросы, но пока большинство хирургов рутинно используют в повседневной практике стандартную схему, в которой ЛВГА анастомозируют с передней нисходящей артерией, остальные коронарные артерии по показаниям шунтируют с помощью БПВ. И все же такой "универсальный подход" нельзя применять ко всем пациентам. Необходим дифференцированный подход к выбору метода хирургической реваскуляризации миокарда с учетом предикторов несостоятельности коронарных шунтов.
Ограничение исследования: одноцентровое ретроспективное.
Заключение
Полученные в результате ретроспективного псевдорандомизированного исследования данные свидетельствуют, что множественное аутоартериальное шунтирование обеспечивает лучшие результаты коронарной реваскуляризации в отдаленном периоде наблюдения.
Литература/References
1. Dimeling G., Bakaeen L., Khatri J., Bakaeen F.G. CABG: When, why, and how? Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2021; 88 (5): 295-303. DOI: https://doi.org/10.3949/ccjm.88a.20115
2. Cameron A., Davis K.B., Green G., Schaff H.V. Coronary bypass surgery with internal-thoracic-artery grafts - effects on survival over a 15-year period. New England Journal of Medicine. 1996; 334 (4): 216-219. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJM199601253340402
3. Shah P.J., Bui K., Blackmore S., et al. Has the in situ right internal thoracic artery been overlooked? An angiographic study of the radial artery, internal thoracic artery, and saphenous vein graft patencies in symptomatic patients. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2005; 27 (5): 870-875. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2005.01.027
4. Lytle B.W., Blackstone E.H., Sabic J.H., et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. Annals of Thoracic Surgery. 2004; 78: 2005-2014. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2004.05.070
5. Tatoulis J., Buxton B.F., Fuller J.A. The right internal thoracic artery: the forgotten conduit - 5,766 patients and 991 angiograms. Annals of Thoracic Surgery. 2011; 92 (1): 9-15. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2011.03.099
6. Taggart D.P., Benedetto U., Gerry S., et al. Bilateral versus Single Internal-Thoracic-Artery Grafts at 10 Years. New England Journal of Medicine. 2019; 380 (5): 437-446. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1808783
7. Gaudino M., Bakaeen F.G., Benedetto U., et al. Arterial Grafts for Coronary Bypass: A Critical Review After the Publication of ART and RADIAL. Circulation. 2019; 140 (15): 1273-1284. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041096
8. Taggart D.P. Implications of the 10-year outcomes of the Arterial Revascularization Trial (ART) for multiple arterial grafts during coronary artery bypass graft. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2019; 56 (3): 427-428. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezz174
9. Narayan P. Has Arterial Revascularization Trial [ART] burst the BITA bubble? Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020; 36 (1): 78-80. DOI: https://doi.org/10.1007/s12055-019-00833-y
10. Changal K., Masroor S., Elzanaty A., et al. Meta-Analysis Comparing Multiple Arterial Grafts Versus Single Arterial Graft for Coronary-Artery Bypass Grafting. American Journal of Cardiology. 2020; 130: 46-55. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.06.012
11. Magouliotis D.E., Fergadi M.P., Zotos P.A., et al. Differences in long-term survival outcomes after coronary artery bypass grafting using single vs multiple arterial grafts: a meta-analysis with reconstructed time-to-event data and subgroup analyses. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2023; 71 (2): 77-89. DOI: https://doi.org/10.1007/s11748-022-01891-7
12. Yang X., Fu J., Zhang S. The effect of the multiple arterial grafts compared with single arterial graft for coronary artery bypass grafting on sternal wound complications: A meta-analysis. International Wound Journal. 2023; 20 (8): 3249-3254. DOI: https://doi.org/10.1111/iwj.14204
13. Oswald I., Boening A., Pons-Kuehnemann J., Grieshaber P. Wound Infection after CABG Using Internal Mammary Artery Grafts: A Meta-Analysis. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2021; 69 (7): 639-648. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0040-1713662
14. Gaudino M., Alexander J.H., Bakaeen F.G., et al. Randomized comparison of the clinical outcome of single versus multiple arterial grafts: the ROMA trial-rationale and study protocol. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2017; 52 (6): 1031-1040. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx358
15. Gaudino M.F.L., Taggart D.P., Fremes S.E. The ROMA trial: why it is needed. Current Opinion in Cardiology. 2018; 33 (6): 622-626. DOI: https://doi.org/10.1097/HCO.0000000000000565
All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.