P.C. Giulianotti et al. (2011) представили 9 операций робот-ассистированных резекций аневризм селезеночных артерий. 6 из них - резекции аневризм с реконструкцией сосудов (анастомоз "конец-в-конец"). Остальные 3 включали перевязку сосуда с применением робототехники, 1 роботизированную частичную и 1 лапароскопическую спленэктомию. Среднее время операции составило 212±61 мин (от 90 до 300 мин), средняя интраоперационная кровопотеря - 186,6±202,4 мл (от 0 до 500 мин). Летальных исходов не было. Ультразвуковая допплерография показала нормальную перфузию органов у всех пациентов с сосудистой реконструкцией. Авторы считают, что посредством роботизированных технологий возможно точно и филигранно выполнять диссекцию сосудов, а также формировать микроанастомоз. Благодаря этому роботизированная хирургия преодолевает лапароскопические ограничения и способствует расширению минимально инвазивного подхода в области сосудистой хирургии. Кроме того, использование робототехники позволяет выполнять реконструкцию сосуда и снизить риск ишемии селезенки, что не всегда возможно при лапароскопической хирургии [9].
Экстравазальная компрессия чревного ствола
S.J. Thoolen et al. (2015) поделились опытом выполнения декомпрессии чревного ствола при синдроме срединной дугообразной связки (синдроме Донбара) с применением робототехники. Всего было выполнено 9 операций за 2012-2013 гг. Среднее время составило 140 мин (диапазон 100-169 мин), объем кровопотери - <50 мл, длительность пребывания в стационаре - 2 дня (диапазон 2-3 дня). Повторных госпитализаций, вмешательств не требовалось. При контрольных осмотрах все пациенты отмечали улучшение по сравнению с предоперационным состоянием. Регресс симптомов у всех пациентов различался по времени возникновения. У 1 пациента клиническая картина улучшилась на 49-й неделе после операции. Авторы отмечают потенциальные преимущества роботизированных подходов при компрессии чревной артерии за счет повышенной ловкости и трехмерной визуализации, которые, по их мнению, особенно необходимы во время рассечения срединной дугообразной связки вдоль передней стенки сосуда, так как связка может прочно прилегать к сосуду. При этом 3-й манипулятор робота может использоваться для остановки кровотечения, в случае его возникновения как из самого чревного ствола, так и из нижних диафрагмальных артерий [14].
Аорто-мезентеральный пинцет
S. Yu et al. (2019) поделились опытом выполнения 3 транспозиций левой почечной вены при аорто-мезентериальном пинцете. Время операции в 3 наблюдениях составило 150, 175 и 162 мин соответственно, в то время как периоды формирования анастомозов - 19, 22 и 13 мин соответственно. Авторы отмечают, что у всех больных клиническая картина была купирована и послеоперационных осложнений не возникло. По мнению авторов, роботизированная транспозиция левой почечной вены является оптимальным методом лечения синдрома Щелкунчика [15].
Мальформация
S. Fuglsang et al. (2018) описали успешное удаление мальформации, сформировавшейся от носоглотки до гортаноглотки с вовлечением заглоточной и правой парафарингеальной области. Мужчину, 31 год, беспокоило образование в горле, изменение голоса и усиливающийся храп. С помощью робота Da Vinci Si пациенту была выполнена резекция оро- и гипофарингеальной частей образования, составляющих основную часть поражения. Перед операцией больному была проведена профилактическая трахеостомия, после операции установлен назогастральный зонд. Объем кровопотери составил 50 мл. На 5-е сутки пациент вернулся к пероральному питанию. Через 6 мес после контрольного выполнения магнитно-резонансной томографии у мужчины выявлены рубцовые изменения в рото-гортаноглотке справа и неизмененный очаг в носоглотке. Через 1 год динамики роста образования не отмечалось. Авторы считают, что хирургическое лечение мальформации в заглоточном пространстве следует лечить только при наличии симптомов, применение робототехники позволяет обеспечить хорошую визуализацию с малоинвазивным доступом. Это первый зарегистрированный случай удаления заглоточной сосудистой мальформации с использованием робототехники [16].
Синдром верхней апертуры грудной клетки
F. Hoexum et al. (2022) представили серию успешных резекций I аномального ребра. Всего с 2012 по 2016 г. было выполнено 15 резекций I ребра с помощью робота Da Vinci. У всех пациентов регрессировала клиническая картина компрессии подключичной вены. Летальных и неврологических осложнений не зафиксировано. У 1 пациента, которому выполнили конверсию и продолжили операцию трансаксилярным доступом, была диагностирована пневмония. У 2-го больного после выписки на следующий день наблюдался плевральный выпот, потребовавший установки плеврального дренажа. У 3-го пациента выявлен гемоторакс, источник явного кровотечения не был установлен. Среднее время операции составило 147,9 мин (от 88 до 320 мин), объем кровопотери - 79,5 мл (от 10 до 550 мл), длительность пребывания в стационаре - 3,5 сут (от 2 до 9 сут). Авторы полагают, что робот-ассистированная трансторакальная резекция I ребра имеет ряд преимуществ в сравнении с традиционными трансаксилярными доступами. Методика позволяет хирургу выполнять резекцию переднемедиальной части (реберно-грудинного конца) I ребра в улучшенных условиях за счет трехмерной оптической визуализации анатомических структур и манипуляционных возможностей роботических манипуляторов. Помимо костной декомпрессии подключичной вены, трансторакальная резекция на всем протяжении под прямым визуальным контролем позволяет скелетизировать подключичную вену и провести оптимальное высвобождение с наилучшими результатами хирургического лечения. По мнению авторов, одним из недостатков робот-ассистированных резекций I ребра является сложность выполнения интраоперационной венографии с целью контроля остаточного стеноза подключичной вены [17].
Обсуждение
Благодаря развитию хирургических технологий в мире активно развиваются мини-инвазивные, в частности, эндоскопические вмешательства [18]. Робот-ассистированная хирургия в настоящее время является наиболее инновационным направлением [19].
Созданный в конце XX в. робот-хирург Da Vinci назван в честь гения эпохи Возрождения Леонардо да Винчи, применившего знания по анатомии и механике движений человека для создания своих удивительных изобретений [18]. Роботизированный хирургический комплекс Da Vinci представляет сложную роботизированную платформу, цель которой - расширение возможностей хирурга с помощью мини-инвазивного подхода в эндовидеохирургии. Комплекс состоит из 3 основных частей: консоли хирурга, видеостойки и консоли пациента - рабочей части с манипуляторами [5, 18, 19].
Эпоха выполнения робот-асситированных операций в сосудистой хирургии началась два десятилетия назад, когда W. Wisselink et al. впервые описали выполнение аорто-подвздошного шунтирования с применением робототехники [20].
В настоящее время в мире установлено более 4800 роботизированных хирургических комплексов Da Vinci, выполнено более 5 млн операций в различных областях хирургии. Каждые 30 с на планете начинается очередное хирургическое вмешательство с применением робототехники [18].
Основными преимуществами робот-ассистированной хирургии являются комфортные условия для консольного хирурга, заключающиеся в регулируемой высоте и вылете консоли с возможностью опереться руками на подлокотники и лобной частью головы на специальную поверхность [18]. Кроме того, объемное 3D-изображение операционной раны с многократным увеличением (Da Vinci Xi до 10 раз) позволяет осуществлять интуитивное управление системой, в частности определять положение инструментов внутри тела пациента [20], с помощью технологии флуоресцентной визуализации Firefly оценивать состояние сосудов, желчных протоков, лимфатических узлов и перфузию тканей [18]. Отсутствие физиологического тремора способствует проведению оперативных вмешательств с высокой точностью [3, 4, 7]. Созданные по образцу человеческого запястья инструменты EndoWrist имеют даже больший объем движений, чем человеческая рука [18]. Сходно с человеческими сухожилиями внутренние тросы инструментов обеспечивают максимальную реакцию, давая возможность быстро и точно накладывать швы, выполнять диссекцию и проводить манипуляции на тканях [18, 19, 20]. Благодаря технологии удаленного центра движения инструментов осуществляются с минимальным воздействием на стенки тела пациента [18]. Манипуляторы способствуют нахождению инструментов и камеры на весу, уменьшая скручивающий момент на брюшной стенке и соответственно травму тканей [18]. За счет минимальной травмы тканей снижается операционная кровопотеря [9]. Система Da Vinci минимизирует риск инфицирования хирургической бригады гепатитом, вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и т. п. [8, 18].
Сегодня существует возможность пройти обучение на современных роботических установках с помощью механических симуляторов, где манипуляции осуществляются под визуальным контролем в ограниченном пространстве, а также с использованием виртуальных стимуляторов, где основные действия осуществляются в моделированной среде [14, 18]. Благодаря этим условиям учебный процесс с робототехникой имеет короткую кривую обучаемости [8, 11, 18, 20].
Первая операция по декомпрессии чревного ствола с применением робототехники выполнена в 2007 г., о чем сообщили N.P. Jaik et al. [21]. Первая успешная роботизированная пластика аневризмы почечной артерии была проведена в 2001 г. [9]. Хирургическая процедура трансторакальной резекции I ребра с помощью робота была описана впервые B.D. Martinez et al. [22]. В 2009 г. на базе Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова выполнено первое в России робот-ассистированное аорто-бедренное шунтирование [18].
Первая лапароскопическая операция на аорто-подвздошном сегменте впервые выполнена Y.M. Dion еще в 1993 г. Лапароскопическая хирургия аорты была разработана для уменьшения операционной травмы и облегчения реабилитационного периода пациентов. Однако выполнение сосудистого анастомоза с использованием лапароскопических методов является достаточно сложной задачей, а успешное проведение лапароскопической хирургии аорты требуют длительного обучения хирурга, его решимости и самообладания [23].
Роботизированная техника способствует преодолению некоторых ограничений, возникающих при использовании традиционных лапароскопических инструментов [18, 23]. Одним из основных недостатков лапароскопической сосудистой хирургии является длительное время пережатия [11, 23]. Уменьшение времени формирования анастомоза сокращает и период временной ишемии нижних конечностей при наложении аортальных зажимов. Это, в свою очередь, уменьшает уровень нагрузки на сердце и мышечную реперфузию и приводит к улучшению послеоперационных результатов [23]. Робот-ассистированные вмешательства сравнимы со стандартной открытой сосудистой хирургией, которые обеспечивают все преимущества минимально инвазивных хирургических операций [5-8]. В частности, сокращаются сроки госпитализации больных с возможностью раннего возвращения к обычной деятельности и трудовой жизни, которая в большинстве случаев существенно не ограничивается [23]. Еще один немаловажный фактор - отличный косметический результат [18]. Плюсом этого метода является и то, что его можно использовать у пациентов с ожирением, у которых стандартные вмешательства технически сложны и часто возникают проблемы с заживлением операционных ран [1].
Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избегать столкновения манипуляторов робота с лапароскопическими инструментами [1, 18]. Возможным осложнением является отрыв аортального зажима при столкновении с роботизированными "руками" [1]. Связь между ассистентом хирурга за столом и хирургом за консолью имеет первостепенное значение. Следует избегать быстрых, внезапных перемещений инструментов [1, 5-8, 18]. Кроме того, важна правильная установка троакара с достаточным пространством между роботизированными и лапароскопическими инструментами [1]. Роботизированная система не обеспечивает тактильной обратной связи, поэтому следует соблюдать осторожность при обращении с тканями тела, швами и протезным материалом [1, 18, 19]. Важно отметить, что в операционной, когда это необходимо, должны находиться хирурги как для помощи во время роботизированной хирургии, так и для выполнения быстрой конверсии [1].
Некоторым пациентам с тяжелыми формами обструктивных бронхолегочных заболеваний не подходят ни лапароскопические, ни роботизированные операции, поскольку они требуют карбоксиперитонеума. Противопоказание к карбоксиперитонеуму автоматически означает запрет на проведение лапароскопических роботизированных сосудистых вмешательств [6].
Выполнение робот-ассистированых операций является весьма дорогим [3, 15, 19, 22]. По мнению J.C. Lin et al. (2012), стоимость операций может уменьшиться за счет снятия ограничения на количество замен роботизированных инструментов, состав которых почти для всех специальности один: электрокоагулятор с крючком, биполярный пинцет и коагулятор, иглодержатель и ножницы. Другие инструменты многоразового применения использует ассистент из ассистентского порта, которые легко доступны в большинстве операционных [3]. Также к недостаткам робот-ассистированных операций можно отнести продолжительность настройки оборудования, необходимость подготовки и обучения медицинского персонала и отсутствие обратной тактильной связи [3, 19, 20].
Использование современных технологий в эндовидеохирургии позволяет выполнять сложные реконструктивные операции с высокой точностью и минимальными рисками осложнений. Четкое изображение, 10-кратное увеличение, 3D-обзор, контроль за малейшими манипуляциями механических манипуляторов робота являются основными факторами, позволяющими уменьшить травмирующее воздействие на здоровые ткани, благодаря чему уменьшаются кровопотеря и болевой синдром в послеоперационном периоде, а также улучшается период реабилитации больных.
Заключение
Робот-ассистированная сосудистая хирургия в настоящее время является инновационным направлением с большим количеством преимуществ и доказанной эффективностью применения. Роботизированная техника способствует преодолению ряда ограничений, возникающих при проведении традиционных лапароскопических вмешательств.
К наиболее перспективным и значимым плюсам использования робототехники в сосудистой хирургии можно отнести хорошую визуализацию с малоинвазивным доступом, скорость и относительную простоту формирования сосудистых анастомозов, легкость выполнения резекций аневризм, успех и результативность операций благодаря короткой кривой обучения и низкому риску осложнений.
Литература
1. Jongkind V., Diks J., Yeung K.K., et al. Mid-term results of robot-assisted laparoscopic surgery for aortoiliac occlusive disease. Vascular. 2011; 19 (1): 1-7. DOI: https://doi.org/10.1258/vasc.2010.oa0249
2. Dvorák M., Novotný T., Staffa R. Robot-assisted vascular reconstructions in the aortoiliac region. Rozhledy v Chirurgii. 2011; 90 (1): 42-45.
3. Lin J.C., Kaul S.A., Bhandari A., et al. Robotic-assisted aortic surgery with and without minilaparotomy for complicated occlusive disease and aneurysm. Journal of Vascular Surgery. 2012; 55 (1): 16-22. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.06.103
4. Novotný T., Dvorák M., Staffa R. The learning curve of robot-assisted laparoscopic aortofemoral bypass grafting for aortoiliac occlusive disease. Journal of Vascular Surgery. 2011; 53 (2): 414-420. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.09.007
5. Štádler P., Dvořáček L., Vitásek P., et al. Robot assisted Aortic and Non-aortic Vascular Operations. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2016; 52 (1): 22-28. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.02.016
6. Stádler P., Dvoracek L., Vitasek P., Matous P. Robotic vascular surgery, 150 cases. International Journal of Medical Robotics. 2010; 6 (4): 394-398. DOI: https://doi.org/10.1002/rcs.344
7. Štádler P., Dvořáček L., Vitásek P., et al. The da Vinci robot in the field of vascular surgery. Rozhledy v Chirurgii. 2017; 96 (2): 63-68.
8. Stádler P., Dvorácek L., Vitásek P., et al. Current potential of robot-assisted vascular surgery. Rozhledy v Chirurgii. 2010; 89 (1): 28-32.
9. Giulianotti P.C., Buchs N.C., Coratti A., et al. Robot-assisted treatment of splenic artery aneurysms. Annals of Vascular Surgery. 2011; 25 (3): 377-383. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2010.09.014
10. Salloum C., Memeo R., Subar D., et al. Robotic resection of a common hepatic artery aneurysm. Journal of Robotic Surgery. 2014; 8 (3): 295-297. DOI: https://doi.org/10.1007/s11701-013-0445-9
11. Giulianotti P.C., Bianco F.M., Addeo P., et al. Robot-assisted laparoscopic repair of renal artery aneurysms. Journal of Vascular Surgery. 2010; 51 (4): 842-849. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2009.10.104
12. Gheza F., Coratti F., Masrur M., et al. Robot-assisted renal artery aneurysm repair with a saphenous vein Y-graft interposition. Surgical Endoscopy. 2013; 27 (4): 1404-1405. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-012-2590-z
13. Samarasekera D., Autorino R., Khalifeh A., et al. Robot-assisted laparoscopic renal artery aneurysm repair with selective arterial clamping. International Journal of Urology. 2014; 21 (1): 114-116. DOI: https://doi.org/10.1111/iju.12189
14. Thoolen S.J., van der Vliet W.J., Kent T.S., et al. Technique and outcomes of robot-assisted median arcuate ligament release for celiac artery compression syndrome. Journal of Vascular Surgery. 2015; 61 (5): 1278-1284. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2014.10.084
15. Yu S., Hu H., Ding G. Robot-Assisted Laparoscopic Left Renal Vein Transposition for the Treatment of Nutcracker Syndrome: A Preliminary Experience. Annals of Vascular Surgery. 2019; 57: 69-74. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2018.09.039
16. Fuglsang S., Kjærgaard T. Retropharyngeal vascular malformation removed using transoral robotic surgery-A case report. International Journal of Surgery Case Reports. 2018; 51: 71-73. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2018.08.002
17. Hoexum F., Jongkind V., Coveliers H.M., et al. Robot-assisted transthoracic first rib resection for venous thoracic outlet syndrome. Vascular. 2022; 30 (2): 217-224. DOI: https://doi.org/10.1177/1708538121997332
18. Шевченко Ю.Л., Карпов О.Э. (ред.). Робот-ассистированная эндовидеохирургия. М.: ДПК Пресс. 2019; 380.
19. Кригер А.Г., Берелавичус С.В. Робот-ассистированные операции в абдоминальной хирургии. М.: МЕДПРАКТИКА-М. 2017; 132.
20. Rusch R., Hoffmann G., Rusch M., et al. Robotic-assisted abdominal aortic surgery: evidence and techniques. Journal of Robotic Surgery. 2022; 16 (6): 1265-1271. DOI: https://doi.org/10.1007/s11701-022-01390-0
21. Jaik N.P., Stawicki S.P., Weger N.S., et al. Celiac artery compression syndrome: successful utilization of robotic-assisted laparoscopic approach. Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases. 2007; 16 (1): 93-96.
22. Martinez B.D., Wiegand C.S., Evans P., et al. Computer-assisted instrumentation during endoscopic transaxillary first rib resection for thoracic outlet syndrome: a safe alternate approach. Vascular. 2005; 13 (6): 327-335. DOI: https://doi.org/10.1258/rsmvasc.13.6.327
23. Dion Y.M., Katkhouda N., Rouleau C., et al. Laparoscopy-assisted aortobifemoral bypass. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 1993; 3 (5): 425-429.