)
Рис. 7. Проводник выведен в истинный просвет общей бедренной артерии
Осуществлена последовательная ангиопластика реканализованных участков ПоА и ПБА на баллоне 4×200 мм и 5×200 мм. При контрольной ангиографии выявлены протяженная диссекция и ригидный кальцинированный стеноз в дистальной порции ПБА. Решено выполнить стентирование ПБА и ПоА. Позиционированы и последовательно раскрыты стенты 7×150 и 6×150 мм. Постдилатация стентов баллонным катетером 6×150 мм (рис. 8).
)
Рис. 8. Постдилатация установленных стентов в поверхностной бедренной и в подколенной артерии
При контрольной ангиографии отмечен оптимальный ангиографический результат: ПБА, ПоА, ТПС, ПББА и ЗББА проходимы на всем протяжении (рис. 9, 10).
)
Рис. 9. Восстановленный просвет поверхностной бедренной артерии
)
Рис. 10. Артерии голени контрастируются без гемодинамически значимых стенозов
Ранний послеоперационный период без осложнений. После операции отчетливая пульсация на подколенной и ЗББА. ЛПИ составил 0,5/0,4 справа и 0,8/0,7 слева. Пациент выписан на 2-е сутки послеоперационного периода. Койко-день составил 2 дня.
Обсуждение
Критическая ишемия нижней конечности (КИНК) - состояние, которое сопровождается высоким риском ампутации. Единственным вариантом спасения конечности является оперативное вмешательство [1]. Принципиально решается вопрос: выполнять открытую операцию с использованием бедренно-подколенных или бедренно-тибиальных шунтов либо воспользоваться эндоваскулярными способами восстановления кровотока в пораженной конечности (при условии, что стационар имеет необходимое оборудование для эндоваскулярных вмешательств). "Золотым стандартом" считается бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование с использованием аутовены in situ. Также допустимо использовать в качестве кондуита реверсированную вену. Шунтирование с помощью искусственных протезов показало низкий уровень проходимости и высокую частоту тромбозов и реокклюзий в сроке до 2 лет [1-4].
Однако не всегда у пациента может быть пригодная для шунтирования вена (варикозное расширение в системе большой подкожной вены, состояние после перенесенного тромбофлебита, венозная ангиодисплазия). К тому же трофические расстройства на нижней конечности увеличивают риски инфекционного процесса в области оперативного вмешательства. Поэтому у таких пациентов на первый план выходит эндоваскулярное вмешательство [4-8].
Исследование BASIL (шунтирование по сравнению с ангиопластикой при тяжелой ишемии голени) показало эквивалентные результаты хирургического шунтирования и эндоваскулярных вмешательств для реканализации артериального поражения ниже паховой складки [9]. M.I. Soderstrom et al. показали аналогичные результаты при сравнении ангиопластики и шунтирования при поражении подколенной артерии. Обе группы достигли аналогичных результатов: 5-летняя выживаемость конечностей (75,3 против 76%), выживаемость (47,5 против 43,3%) и выживаемость без ампутации (37,7 против 37,3%) [8].
Антеградная реканализация не всегда приводит к техническому успеху, особенно если ей предшествовало оперативное вмешательство на пораженных артериях. Очевидно, что у большинства пациентов проксимальная часть окклюзии более ригидная и тяжелее поддается реканализации. При антеградной реканализации может быть сложнее выйти в истинный просвет артерии. Основываясь на классификации C-TOP окклюзии 2-4 типов легче поддаются ретроградной реканализации. В таких случаях спасением может стать ретроградная пункция через транспедальный доступ [5, 6, 10-12].
Чаще всего для пункции используется ЗББА или ПББА. МБА используется реже в силу своей труднодоступности. Однако обсуждается возможность пункции МБА через межкостную связку (interosseous ligament). Для выполнения адекватного доступа необходим контроль либо с помощью аппарата УЗДС, либо с помощью флюороскопического контроля. Ряд авторов используют для ретроградной пункции артерий голени ангиографию: вводится контрастное вещество через проксимально расположенные артерии и устанавливается режим RoadMap. Однако у этого метода существует два важных недостатка: 1) режим RoadMap требует неподвижного положения конечности пациента, чего не всегда удается достигнуть; 2) значительно увеличивается лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал. Мы используем для траспедальных доступов ультразвуковой контроль. Он относительно прост в использовании, позволяет в реальном времени контролировать пункцию, не несет никакой угрозы для пациента и врача [9, 10].
После пункции устанавливались интродьюсеры 4Fr, 5Fr. Рядом автором рекомендуется установка в тибиальные артерии интродьюсеров не более 4Fr [11]. Тем не менее даже установка более крупных интродьюсеров не влекла за собой никаких осложнений.
После пункции выполняли механическую реканализацию пораженного сегмента с последующей ангиопластикой и/или стентированием. После окончания операции инструменты удаляли, на 2 ч на область пункции накладывали асептическую давящую повязку.
Заключение
Ретроградный транспедальный доступ представляет безопасный и эффективный путь для выполнения механических реканализаций окклюзий бедренно-подколенного и тибиального сегментов. Он может быть настоящим "спасательным кругом" при неудаче антеградной реканализации ригидной окклюзии, впоследствии увеличивая эффективность оперативного вмешательства и способствуя сохранению жизнеспособности пораженной конечности.
Литература/References
1. Davies MG. Critical limb ischemia: epidemiology. Methodist DeBakey Cardiovasc J. 2012; 8 (4): 10-14. doi: 10.14797/mdcj-8-4-10
2. Smolock CJ, Anaya-Ayala JE, Kaufman Y, et al. Current efficacy of open and endovascular interventions for advanced superficial femoral artery occlusive disease. J Vasc Surg. 2013; 58 (5): 1267-1275. doi: 10.1016/j.jvs.2013.02.252
3. Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство. М.: ЛитТерра. 2017; 2250. [Alekyan BG. Rentgenehndovaskulyarnaya khirurgiya. Natsional’noe rukovodstvo. M.: LiTTerra. 2017; 2250. (In Russ.)]
4. Kudo T, Chandra FA, Ahn SS. The effectiveness of percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of critical limb ischemia: a 10-year experience. J Vasc Surg. 2005; 41 (3): 423-435. doi: 10.1016/j.jvs.2004.11.041
5. Bazan HA, Le L, Donovan M, et al. Retrograde pedal access for patients with critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2014; 60 (2): 375-382. doi: 10.1016/j.jvs.2014.02.038
6. Saab F, Jaff MR, Diaz-sandoval LJ, et al. Chronic total occlusion crossing approach based on plaque cap morphology: the CTOP classification. J Endovasc Ther. 2018; 25 (3): 284-291. doi: 10.1177/15266028187 59333
7. Ruzsa Z, Nemes B, Bansaghi Z, et al. Transpedal access after failed anterograde recanalization of complex below-theknee and femoropoliteal occlusions in critical limb ischemia. Catheter Cardiovasc Interv. 2014; 83 (6): 997-1007. doi: 10.1002/ccd.25262
8. Soderstrom MI, Arvela EM, Korhonen M, et al. Infrapopliteal surgery as first-line strategies in critical leg ischemia: a propensity score analysis. Ann Surg. 2010; 252 (5): 765-772. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181fc3c73
9. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, et al. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: an intention-to-treat analysis of amputation-free and overall survival in patients randomized to a bypass surgery-first or a balloon angioplasty-first revascularization strategy. J Vasc Surg. 2010; 51 (Suppl 5): 5S-17S. doi: 10.1016/j.jvs.2010.01.073
10. Gur S, Oguzkurt L, Gurel K, et al. US-guided retrograde tibial artery puncture for recanalization of complex infrainguinal arterial occlusions. Diagn Interv Radiol. 2013; 19 (2): 134-140. doi: 10.4261/1305-3825.DIR.6122-12.1
11. El-Sayed H, Bennett ME, Loh TM, Davies MG. Retrograde pedal access and endovascular revascularization: a safe and effective technique for high-risk patients with complex tibial vessel disease. Ann Vasc Surg. 2016; 31: 91-98. doi: 10.1016/j.avsg.2015.09.015
12. Sabri SS, Hendricks N, Stone J, et al. Retrograde pedal access technique for revascularization of infrainguinal arterial occlusive disease. J Vasc Interv Radiol. 2015; 26 (1): 29-38. doi: 10.1016/j.jvir.2014.10.008