Hybrid treatment of a patient with a thoracic aortic aneurysm and lung cancer (case report)
AbstractIn this article, we present a clinical case of staged treatment of a patient with lung cancer and a thoracic aortic aneurysm. At the first stage, the patient underwent an extended upper lobectomy on the right with resection of the apical segment of the lower lobe of the lung and mediastinal lymph node dissection. At the second stage, a hybrid operation was performed, including partial debranching of the aortic arch and endovascular thoracic aortic aneurysm repair. The chosen approach made it possible to reduce the overall traumaticity of surgical interventions, while maintaining the radical nature of treatment.
This clinical example is an illustration of the fact that the modern hybrid strategy for the treatment of thoracic aortic pathology (in particular, the aortic arch) significantly expands the possibilities of treating patients with combined pathology, allowing to reduce the risks of both general surgical complications and cerebral circulation impairments. However, the place of this approach can only be determined after assessing the long-term results, in particular the risks and frequency of aortic remodeling.
Funding. The study had no financial support.
Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.
Authors’ contribution. Study conception and design – Papoyan S.A.; data collection and handling – Ter-Ovanesov M.D., Shchegolev A.A.; draft manuscript preparation – Chernaya N.R.; manuscript revision – Amirkhanyan D.S., Chernaya N.R.
For citation: Papoyan S.A., Ter-Ovanesov M.D., Shchegolev A.A., Chernaya N.R., Amirkhanyan D.S. Hybrid treatment of a patient with a thoracic aortic aneurysm and lung cancer (case report). Angiology and Vascular Surgery. Journal named after Academician A.V. Pokrovsky. 2023; 29 (3): 53–8. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-3-53-58 (in Russian)
Keywords: thoracoabdominal aortic aneurysm; endovascular aortic aneurysm repair; debranching; lung cancer; lobectomy
References
1. Andrushchuk V.V. Simultaneous surgical treatment of malignant neoplasms of various localizations and competing coronary heart disease. Medical Journal. 2005; 3: 13. (in Russian)
2. Lukin A.A. Problems of diagnosis and treatment of associated oncological diseases and atherosclerotic changes in the arteries. Collection of scientific papers. Edited by prof. A.A. Fokin and Honored Doctor of the Russian Federation Professor A.V. Vazhenin. Problems of vascular pathology in cancer patients. Chelyabinsk. 2002; 65–66. (in Russian)
3. Shalnova S.A., Drapkina O.M. Trends in mortality from diseases of the circulatory system and malignant neoplasms in Russian men and women 2000–2016. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2019; 15 (1): 77–83. DOI: https://doi.org/10.20996/1819-64462019-15-1-77-83 (in Russian)
4. Kunihara T., Grun T., Aicher D., et al. Hypothermic circulatory arrest is not a risk factor for neurologic morbidity in aortic surgery: a propensity score analysis. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2005; 130 (3): 712–718. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2005.03.043
5. Di Eusanio M., Schepens M.A., Morshuis W.J., et al. Brain protection using antegrade selective cerebral perfusion: a multicenter study. Annals of Thoracic Surgery. 2003; 76 (4): 1181–1188. DOI: https://doi.org/10.1016/S0003-4975(03)00824-5
6. Zotikov A.E., Maryan D.I., Ilyin S.S., et al. Features of debranching technique for aortic dissections and aneurisms in thoratic and thoraco-abdominal aortas. Atherothrombosis. 2019; (1): 128–137. DOI: https://doi.org/10.21518/2307-1109-2019-1-128-137 (in Russian)
7. Waterman A.L., Feezor R.J., Lee W.A., et al. Endovascular treatment of acute and chronic aortic pathology in patients with Marfan syndrome. Journal of Vascular Surgery. 2012; 55 (5): 1234–41. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.11.0894
8. Vivacqua A., Idrees J.J., Johnston D.R., et al. Thoracic endovascular repair first for extensive aortic disease: the staged hybrid approach. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2015; 49 (3): 764–769. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezv274
9. Belov Yu.V., Abugov S.A., Charchyan E.R. Application of «hybrid» technologies in the treatment of patients with dissection of the entire aorta. Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2008; 1: 80–83. (in Russian)
10. Hasegawa R., Hagino I., Nakajima M., et al. A successful case of simultaneous operation of aortic arch aneurysm and left lung cancer. Kyobu Geka. 1999; 52 (13): 1133–1136.
11. Aono Y., Higashiyama M., Kodama K., et al. Simultaneous operation of lung cancer accompanied with aortic arch aneurysm: report of a case. Kyobu Geka. 1998; 51 (7): 605–608.
12. Makino T., Kawada K., Masuhara H., et al. One-stage operation for thoracic aortic arch aneurysm and left lung carcinoma: a case report. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2016; 11 (1): 51. DOI: https://doi.org/10.1186/s13019-016-0440-0
13. Eguchi T., Fukui D., Takasuna K., et al. Successful lung lobectomy for a lung cancer following thoracic endovascular aortic repair for a thoracic aortic aneurysm: report of a case. Surgery Today. 2014; 44 (5): 940–943. DOI: https://doi.org/10.1007/s00595-012-0470-8
14. Jibawi A., Ahmed I., El-Sakka K., Yusuf S.W. Management of concomitant cancer and abdominal aortic aneurysm. Cardiology Research and Practice. 2011; 2011: 516146. DOI: https://doi.org/10.4061/2011/516146
15. Sun L., Qi R., Zhu J., et al. Total arch replacement combined with stented elephant trunk implantation: A new «standard» therapy for type a dissection involving repair of the aortic arch? Circulation. 2011; 123 (9): 971–978. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.015081
13.02.2020 выполнено эндопротезирование нисходящего отдела грудной аорты. Описание операции: пунктирована правая лучевая артерия. Диагностический катетер заведен в восходящую аорту. При ангиографии протез проходим и состоятелен, экстравазации нет, дистальнее места постановки эндографта - мешковидная аневризма грудного отдела аорты (рис. 7, А). Поперечным доступом в верхней трети левого бедра выделена ОБА, артерия пульсирует. Далее проводник заведен в нисходящую аорту и экстернализирован в левую ОБА. По жесткому проводнику через ОБА слева заведен эндографт Valiant VAMC4036C150TE и имлантирован в зону аневризмы. При контрольной ангиографии дефектов контрастирования нет. Аневризма перекрыта (см. рис. 7, Б). Артериотомия ОБА ушита непрерывным обивным швом нитью пролен 5/0. Гемостаз. Пациент выписан на 3-и сутки.
)
При контрольной МСКТ-ангиографии через 1,5 года данных за эндолик и прогрессирование онкологического процесса нет (рис. 8).
)
Обсуждение
Пациенты со злокачественными новообразованиями легких и аневризмой грудной аорты представляют серьезную проблему для определения тактики лечения. Связано это с риском осложнений и выбором этапности вмешательств. С одной стороны, промедление с операцией по поводу рака может привести к прогрессированию онкологического процесса и метастазированию, с другой стороны, постоянно сохраняется риск разрыва аневризмы [14].
Одномоментная операция, заключающаяся в резекции рака легкого и протезировании дуги аорты, чрезвычайно сложна и сопряжена с высоким риском осложнений. В доступной нам литературе мы не встретили описания одномоментного эндопротезирования грудной аорты и резекции легкого по поводу рака.
T. Makino в 2016 г. опубликовал наблюдение одномоментного протезирования дуги аорты и резекции рака левого легкого [12]. T. Eguchi в 2012 г. представил наблюдение поэтапного эндопротезирования аневризмы грудной аорты и резекции легкого по поводу рака [13].
В представленном клиническом наблюдении хирургическое протезирование дуги аорты с учетом возраста пациента, травматичности вмешательства, коморбидности пациента, а также перенесенной операции на легком в анамнезе представляло собой процедуру высокого риска. Эндоваскулярное "закрытие" локальной аневризмы дуги аорты с учетом ее локализации было сопряжено с риском нарушения проходимости левой сонной и левой подключичной артерий стент-графтом. Ситуация, при которой локализация диссекции либо аневризмы аорты не оставляет достаточной зоны для посадки стент-графта без риска полного или частичного перекрытия левой подключичной артерии, достаточно распространена и может быть решена превентивным переключением левой подключичной артерии в левую ОСА. А при распространении аневризмы или расслоения на более проксимальные участки дуги аорты выполняют субтотальный либо тотальный брахиоцефальный дебранчинг. По данным некоторых авторов, риск развития инсультов при выполнении адекватного дебранчинга брахиоцефальных артерий в качестве первого этапа не превышает 2% [15]. Именно поэтому для данного пациента был выбран гибридный метод лечения. Посредством выбранной стратегии нам удалось минимизировать травматичность вмешательства, а также снизить возможные риски развития нарушений мозгового кровообращения.
Заключение
Современная гибридная стратегия лечения патологии грудной аорты (в частности, дуги аорты) не просто расширяет арсенал хирургических методов лечения, но и является методом выбора у пациентов с раком легкого, позволяя снизить риски как общехирургических осложнений, так и нарушения мозгового кровообращения. Учитывая агрессивный рост аневризмы у данного пациента (выполненное 1 год назад эндопротезирование брюшной аорты по поводу аневризмы, расширение нисходящей аорты после эндопротезирования грудной аорты), следует рекомендовать выполнение регулярного контрольного КТ всей аорты у больных после эндопротезирования аорты по поводу аневризмы.
Литература
1. Андрущук В.В. Симультанное хирургическое лечение злокачественных новообразований различных локализаций и конкурирующей ишемической болезни сердца. Медицинский журнал. 2005; 3: 13.
2. Лукин А.А. Проблемы диагностики и лечения ассоциированных онкологических заболеваний и атеросклеротических изменений артерий. Сборник научных трудов. Под ред. проф. А.А. Фокина и заслуженного врача Российской Федерации профессора А.В. Важенина. Проблемы патологии сосудов у онкологических больных. Челябинск. 2002; 65-66.
3. Шальнова С.А., Драпкина О.М. Тренды смертности от болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований у российских мужчин и женщин 2000-2016 гг. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2019; 15 (1): 77-83. DOI: https://doi.org/10.20996/1819-64462019-15-1-77-83
4. Kunihara T., Grun T., Aicher D., et al. Hypothermic circulatory arrest is not a risk factor for neurologic morbidity in aortic surgery: a propensity score analysis. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2005; 130 (3): 712-718. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2005.03.043
5. Di Eusanio M., Schepens M.A., Morshuis W.J., et al. Brain protection using antegrade selective cerebral perfusion: a multicenter study. Annals of Thoracic Surgery. 2003; 76 (4): 1181-1188. DOI: https://doi.org/10.1016/S0003-4975(03)00824-5
6. Зотиков А.Е., Марьян Д.И., Ильин С.С. и др. Технические особенности выполнения дебранчинга при расслоении и аневризмах грудного и торакоабдоминального отдела аорты. Атеротромбоз. 2019; 1: 128-137. DOI: https://doi.org/10.21518/2307-1109-2019-1-128-137
7. Waterman A.L., Feezor R.J., Lee W.A., et al. Endovascular treatment of acute and chronic aortic pathology in patients with Marfan syndrome. Journal of Vascular Surgery. 2012; 55 (5): 1234-41. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.11.0894
8. Vivacqua A., Idrees J.J., Johnston D.R., et al. Thoracic endovascular repair first for extensive aortic disease: the staged hybrid approach. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2015; 49 (3): 764-769. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezv274
9. Белов Ю.В., Абугов С.А., Чарчян Э.Р. Применение "гибридных" технологий при лечении больных с расслоением всей аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2008; 1: 80-83.
10. Hasegawa R., Hagino I., Nakajima M., et al. A successful case of simultaneous operation of aortic arch aneurysm and left lung cancer. Kyobu Geka. 1999; 52 (13): 1133-1136.
11. Aono Y., Higashiyama M., Kodama K., et al. Simultaneous operation of lung cancer accompanied with aortic arch aneurysm: report of a case. Kyobu Geka. 1998; 51 (7): 605-608.
12. Makino T., Kawada K., Masuhara H., et al. One-stage operation for thoracic aortic arch aneurysm and left lung carcinoma: a case report. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2016; 11 (1): 51. DOI: https://doi.org/10.1186/s13019-016-0440-0
13. Eguchi T., Fukui D., Takasuna K., et al. Successful lung lobectomy for a lung cancer following thoracic endovascular aortic repair for a thoracic aortic aneurysm: report of a case. Surgery Today. 2014; 44 (5): 940-943. DOI: https://doi.org/10.1007/s00595-012-0470-8
14. Jibawi A., Ahmed I., El-Sakka K., Yusuf S.W. Management of concomitant cancer and abdominal aortic aneurysm. Cardiology Research and Practice. 2011; 2011: 516146. DOI: https://doi.org/10.4061/2011/516146
15. Sun L., Qi R., Zhu J., et al. Total arch replacement combined with stented elephant trunk implantation: A new "standard" therapy for type a dissection involving repair of the aortic arch? Circulation. 2011; 123 (9): 971-978. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.015081
All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.