Emergency myocardial revascularization in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (literature review)

• Nishonov A.B.
• Tarasov R.S.

Abstract

Present-day guidelines on treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome do not determine the place of emergency coronary artery bypass grafting in this condition, however underlining that in high-risk patients, revascularization should be performed within the first 24 hours. Analysing the evidence-based data of using emergency coronary artery bypass grafting demonstrated that performing intra-aortic balloon counterpulsation prior to operation in high-risk patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome improved clinical outcomes. It was shown that CABG on the beating heart in patients with acute coronary syndrome improved outcomes of surgical revascularization and may be a method of choice in such patients, provided complete revascularization is achieved.

We also analysed studies comparing the results of coronary artery bypass grafting and percutaneous interventions, demonstrating that CABG at the expense of a persistent effect improved the long-term prognosis and reduced the risk of repeat revascularizations in future.

Keywords: emergency CABG; urgent CABG; non-ST-segment elevation acute coronary syndrome; complete myocardial revascularization; early surgical strategy; percutaneous coronary intervention

Современные рекомендации о месте неотложного коронарного шунтирования при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST высокого риска

Значительная часть вопросов, связанных с выбором метода реваскуляризации при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (ОКСбпST), остается без ответов. Объясняется это тем, что данная группа больных крайне разнородна: от условно стабильных пациентов низкого риска до пациентов с инфарктом миокарда с рецидивирующим ангинозным приступом и преходящими изменениями по электрокардиографии. Причиной такого патологического состояния выступает нестабильная бляшка в коронарной артерии, которая не вызывает ее полной обструкции. Усложняет ситуацию и тот факт, что "портрет" пациента с ОКСбпST в последние годы существенно изменился: увеличился возраст пациентов, стали преобладать больные женского пола, возросла частота таких факторов, как стенокардия и артериальная гипертензия в анамнезе, сахарный диабет и фибрилляция предсердий [1]. Если обратиться к актуальным рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК) по реваскуляризации миокарда 2018 г., то выбор метода реваскуляризации осуществляется кардиокомандой, включающей кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга и специалиста по интервенционной кардиологии [2]. Мультидисциплинарный подход позволяет принять более взвешенное решение [3]. В рекомендациях ЕОК по лечению ОКСбпST 2015 г. неотложное коронарное шунтирование (КШ) предлагается рассматривать у пациентов с кардиогенным шоком, которым проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) невозможно по техническим причинам [4]. Пациентам высокого риска рекомендуется реваскуляризация до 24 ч, промежуточного риска - до 72 ч. Однако применение двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) до определения окончательной тактики ограничивает доступность КШ в целевые сроки, так как способствует достоверному росту рестернотомий в связи с кровотечением и переливаниям препаратов крови после операции [5, 6]. Вместе с тем исследования ACCOAST и ISAR-REACT 5 продемонстрировали безопасность применения ДАТ после диагностической коронароангиографии [7, 8]. В рекомендациях ЕОК по лечению пациентов с ОКСбпST от 2020 г. не предписывается рутинно назначать ингибиторы P2Y12 пациентам с неизвестной коронарной анатомией, что позволит увеличить доступность КШ такой категории больных [9]. Тем не менее прежние вопросы, связанные с экстренным КШ, остались без ответа. В рекомендациях Американской коллегии кардиологов (AHA/ACA) по лечению ОКСбпST 2014 г. относительно экстренного или неотложного КШ также четких предписаний нет. Оговариваются аспекты отмены ДАТ перед экстренной или неотложной операцией [10]. В настоящее время частота КШ при ОКСбпST не превышает 5-7%, тогда как у 50% пациентов в данной группе выявляется многососудистое поражение [11-13]. Таким образом, дефицит доказательной базы, определяющей место КШ при ОКСбпST, а также аспекты применения ДАТ являются основными факторами, ограничивающими выполнение КШ [14]. Именно этим, на наш взгляд, обусловлен возрастающий интерес к данной проблеме за последние годы.

Неотложное коронарное шунтирование при ОКСбпST: доказательная база

При изучении источников литературы следует отметить, что большая часть исследований, посвященных анализу КШ при ОКС, включала пациентов как с ОКС с подъемом, так и без подъема сегмента ST. Именно поэтому данный фактор можно считать одним из ограничений исследования, однако сопоставление результатов КШ при ОКСпST и ОКСбпST представляется нам патогенетически более предпочтительным, чем сравнение с пациентами со стабильными формами ишемической болезни сердца. Особое место среди больных с ОКСбпST занимают пациенты с поражением ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) - именно в данной когорте отмечается высокая потребность во внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК).

Японские ученые K. Kamohara et al. в исследовании, включающем 50 пациентов, проанализировали результаты КШ у больных с инфарктом миокарда (ИМ) и нестабильной стенокардией (НС), которым требовалась ВАБК [15]. Госпитальная летальность при ИМ оставила 9,1% (n=2), а при НС - 3,6% (n=1). Отметим, что в группе НС индекс реваскуляризации был достоверно больше (2,45 в группе ИМ против 3,14 в группе НС, р=0,019), что могло явиться причиной относительно высокой летальности в группе ИМ. Несколько позже израильские ученые изучали результаты КШ у 460 пациентов. Среди них было достоверно больше больных с ОКСбпST (61,5%, n=283, p=0,001). Госпитальная летальность в группе КШ составила 3,7%. Авторы считают КШ у пациентов с ОКС безопасным и эффективным методом реваскуляризации [16].

В другом ретроспективном исследовании M. Hata et al. (2006) проанализированы результаты КШ до 48 ч при поражении СтЛКА >75% и с предоперационной ВАБК [17]. Госпитальная летальность в среднем составила 8,7% (n=9). Важно отметить, что 8 из 9 умерших поступили в операционную в состоянии кардиогенного шока. Пациенты с поражением СтЛКА и предоперационной ВАБК представляют собой наиболее тяжелую группу, которым операция проводится экстренно, так как выполнение ЧКВ сопряжено с высоким риском перипроцедурных осложнений и неблагоприятным прогнозом [18]. H. Ito et al. анализировали ранние и отдаленные результаты экстренного КШ у больных с 2004 по 2014 г., нуждающихся в ВАБК до операции [19]. В исследование вошли 115 пациентов, у которых применялось ВАБК с последующим экстренным КШ. Полная реваскуляризация (ПР) достигнута у 82 (71,3%) пациентов. Внутрибольничная летальность составила 2,6% (n=3).

Позднее A. Sezai et al. (2010) проанализировали результаты КШ у 154 пациентов с НС [20]. Госпитальная летальность составила 1,9% (n=3). Выживаемость через 1, 5 и 10 лет - 93,5; 89,2 и 84,1% соответственно. Полученные данные авторам представляются удовлетворительными. В этом же году S. Christiansen et al. изучили результаты экстренного КШ с 2001 по 2007 г. у 57 пациентов с ОКС в первые 2 ч после поступления в клинику [21]. Госпитальная летальность составила 12,3% (n=7). Через 2 года К.К. Мусаев и др. ретроспективно проанализировали результаты КШ с искусственным кровообращением (ИК) при НС и ИМ у 351 больного [22]. У многих пациентов верифицирована НС (84,5%, n=292, 1-я группа), острый ИМ (15,5%, n=55, 2-я группа). Основные клинико-анамнестические характеристики достоверно не различались. Госпитальная летальность была достоверно больше в группе ИМ (9,1%), тогда как в группе НС - 3%. В заключение авторы призывают применять ВАБК для стабилизации состояния и обеспечения максимальной безопасности операции.

В другом исследовании европейские ученые анализировали эффективность экстренного и неотложного КШ [23]. В группу с ОКСпST вошли 234 (38%) исследуемых, в группу ОКСбпST - 289 (47%). У пациентов с ОКСбпST 48% операций выполнялись экстренно, 26% вмешательств носили неотложный характер. Госпитальная летальность в группе экстренного КШ составила 13%, тогда как в группе неотложного - 41%. 5-летняя выживаемость - 79 и 46% в группах соответственно. Позднее немецкие ученые опубликовали результаты КШ при ОКСбпST у 133 пациентов в зависимости от ожидания операции (<24 ч, 24-72 ч и от 72 ч до 21 дня) [24]. Летальность у больных, оперированных до 24 ч, от 24 до 72 ч и от 72 ч до 21 дня, составила 6; 4,7 и 5,1% (р=0,9) соответственно.

References

1. Erlih A.D. Changes of treatment of patients with non-ST elevation acute coronary syndrome in clinical practice during recent several years (data from a series of the Russian RECORD Registries). Kardiologiya. 2018; 58 (12): 13–21. DOI: https://doi.org/10.18087/cardio.2018.12.10189 (in Russian)

2. Neumann F.J., Sousa–Uva M., Ahlsson A., et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2019; 40 (2): 87–165. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz507

3. Sanchez C.E., Dota A., Badhwar V., et al. Revascularization heart team recommendations as an adjunct to appropriate use criteria for coronary revascularization in patients with complex coronary artery disease. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2016; 88 (4): 103–112. DOI: https://doi.org/10.1002/ccd.26276

4. Roffi M., Patrono C., Collet J.P., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2016; 37 (3): 267–315. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv320

5. Gupta S., Belley–Cote E.P., Agahi P., et al. Antiplatelet therapy and coronary artery bypass grafting: analysis of current evidence with a focus on acute coronary syndrome. Canadian Journal of Cardiology. 2019; 35 (8): 1030–1038. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cjca.2019.06.003.

6. Seese L., Sultan I., Gleason T.G., et al. The impact of preoperative clopidogrel on outcomes after coronary artery bypass grafting. Annals of Thoracic Surgery. 2019; 108 (4): 1114–1120. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2019.03.082

7. Porto I., Bolognese L., Dudek D., et al. ACCOAST Investigators. Impact of access site on bleeding and ischemic events in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction treated with prasugrel: the ACCOAST access Substudy. JACC: Cardiovascular Interventions. 2016; 9 (9): 897–907. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2016.01.041

8. Schulz S., Angiolillo D.J., Antoniucci D., et al. Randomized comparison of ticagrelor versus prasugrel in patients with acute coronary syndrome and planned invasive strategy–design and rationale of the intracoronary stenting and antithrombotic regimen: rapid early action for coronary treatment (ISAR-REACT) 5 trial. Journal of Cardiovascular Translational Research. 2014; 7 (1): 91–100. DOI: https://doi.org/10.1007/s12265-013-9527-3

9. Collet J.P., Thiele H., Barbato E., et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: the task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2021; 42 (14): 1289–1367. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575

10. Amsterdam E.A., Wenger N.K., Brindis R.G., et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 130 (25): 2354–2394. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000133

11. Priluckaya Yu.A., Dvoreckij L.I. The strategy of management patients with non-ST elevation acute coronary syndrome. Kardiologiya. 2019; 59 (9): 40–51. DOI: https://doi.org/10.18087/cardio.2019.9.n366. (in Russian)

12. Roffi M., Radovanovic D., Iglesias J.F., et al. Multisite vascular disease in acute coronary syndromes: increased in-hospital mortality and no improvement over time. European Heart Journal – Acute Cardiovascular Care. 2020; 9 (7): 748–757. DOI: https://doi.org/10.1177/2048872618814708

13. Hassanin A., Brener S.J., Lansky A.J., et al. Stone, prognostic impact of multivessel versus culprit vessel only percutaneous intervention for patients with multivessel coronary artery disease presenting with acute coronary syndrome. EuroIntervention. 2015; 11 (3): 293–300. DOI: https://doi.org/10.4244/EIJY14M08_05

14. Golovina T.S., Neverova Yu.N., Tarasov R.S. Timing of dual antiplatelet therapy in acute coronary syndrome: a problem of coronary artery bypass grafting accessibility for patients. Russian Journal of Cardiology. 2020; 25 (8): 3812. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3812. (in Russian)

15. Kamohara K., Yoshikai M., Yunoki J., et al. Emergency coronary artery bypass grafting for acute coronary syndrome with preoperative intraaortic balloon pumping; comparative surgical outcome and long-term results. Kyobu Geka. 2003; 56 (13): 1075–1081.

16. Solodky A., Behar S., Boyko V., et al. The outcome of coronary artery bypass grafting surgery among patients hospitalized with acute coronary syndrome: the Euro Heart Survey of acute coronary syndrome experience. Cardiology. 2005; 103 (1): 44–47. DOI: https://doi.org/10.1159/000081851

17. Hata M., Shiono M., Sezai A., et al. Outcome of emergency conventional coronary surgery for acute coronary syndrome due to left main coronary disease. Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2006; 12 (1): 28–31.

18. Draganova A.S., Polyakova E.A., Belyaeva O.D., et al. Predictors of prognosis in patients with acute coronary syndrome without ST segment elevation after percutaneous coronary intervention. Ateroskleroz i dislipidemii. 2020; 3 (40): 30–41. DOI: https://doi.org/110.34687/2219–8202.JAD.2020.03.0003 (in Russian)

19. Ito H., Mizumoto T., Tempaku H., et al. Emergency off-pump coronary artery bypass graft surgery for patients on preoperative intraaortic balloon pump. Annals of Thoracic Surgery. 2016; 102 (3): 821–828. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2016.02.088

20. Sezai A., Minami K., Hata M., et al. Long-term results (three-year) of emergency coronary artery bypass grafting for patients with unstable angina pectoris. American Journal of Cardiology. 2010; 106 (4): 511–516. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2010.04.002

21. Christiansen S., Autschbach R. Results and treatment strategy for patients undergoing emergent coronary artery bypass grafting. Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2010; 16 (3): 168–173.

22. Musaev K.K., Abdullaev F.Z., Shihieva L.S., et al. Risk predictors for traditional coronary artery bypass grafting in case of unstable angina and acute myocardial infarction. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2012; 54 (4): 20–26. (in Russian)

23. Axelsson T.A., Mennander A., Malmberg M., et al. Is emergency and salvage coronary artery bypass grafting justified? The Nordic Emergency/Salvage coronary artery bypass grafting study. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2016; 49 (5): 1451–1456. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezv388

24. Davierwala P.M., Verevkin A., Leontyev S., et al. Does timing of coronary artery bypass surgery affect early and long-term outcomes in patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction? Circulation. 2015; 132 (8): 731–740. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015279

25. Grothusen C., Friedrich C., Loehr J., et al. Outcome of stable patients with acute myocardial infarction and coronary artery bypass surgery within 48 hours: a single-center, retrospective experience. Journal of the American Heart Association. 2017; 6 (10): 5498. DOI: https://doi.org/10.1161/JAHA.117.005498

26. Brand Ya.B., Mazanov M.X., Timerbayev A.V., et al. Long-term results of coronary artery bypass grafting in patients with acute coronary sindrome. Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. 2017; 6 (3): 251–256. DOI: https://doi.org/10.23934/2223-9022-2017-6-3-251-256 (in Russian)

27. Rojas S.V., Trinh-Adams M.L., Uribarri A., et al. Early surgical myocardial revascularization in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Journal of Thoracic Disease. 2019; 11 (11): 4444–4452. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd.2019.11.08

28. Liakopoulos OJ, Schlachtenberger G, Wendt D, et al. Early clinical outcomes of surgical myocardial revascularization for acute coronary syndromes complicated by cardiogenic shock: a report from the North-Rhine-Westphalia surgical myocardial infarction eegistry. Journal of the American Heart Association. 2019; 8 (10): 12049. DOI: https://doi.org/10.1161/JAHA.119.012049

29. Yagafarov I.R., Sibagatullin N.G., Zakirov I.R., et al. Regional experience of acute coronary syndrome surgical treatment. Kazan Medical Journal. 2015; 96 (3): 330–334. DOI: https://doi.org/10.17750/KMJ2015-330 (in Russian)

30. Aydin A., Erkut B. On-pump beating heart coronary revascularization: is it valid for emergency revascularization? Annals of Saudi Medicine. 2015; 35 (2): 133–137. DOI: https://doi.org/10.5144/0256-4947.2015.133

31. Davierwala P.M. Current outcomes of off-pump coronary artery bypass grafting: evidence from real world practice. Journal of Thoracic Disease. 2016; 8 (Suppl 10): 772–786. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd.2016.10.102.

32. Neumann A., Vöhringer L., Fischer J., et al. Off-pump coronary artery bypass grafting in acute coronary syndrome: focus on safety and completeness of revascularization. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020; 68 (8): 679–686. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0039-1677834

33. de Feyter P.J., Serruys P.W., Unger F., et al. Bypass surgery versus stenting for the treatment of multivessel disease in patients with unstable angina compared with stable angina. Circulation. 2002; 105 (20): 2367–2372. DOI: https://doi.org/10.1161/01.cir.0000016643.34907.17

34. Hochholzer W., Buettner H.J., Trenk D., et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting as primary revascularization in patients with acute coronary syndrome. American Journal of Cardiology. 2008; 102 (2): 173–179. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2008.03.033

35. Contini G.A., Nicolini F., Fortuna D., et al. Five-year outcomes of surgical or percutaneous myocardial revascularization in diabetic patients. International Journal of Cardiology. 2013; 168 (2): 1028–1033. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.10.030

36. Ben-Gal Y., Mohr R., Feit F., et al. Surgical versus percutaneous coronary revascularization for multivessel disease in diabetic patients with non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome: analysis from the acute catheterization and early intervention triage strategy trial. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2015; 8 (6): 2032. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.002032

37. Pyxaras S.A., Hunziker L., Chieffo A., et al. Long-term clinical outcomes after percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for acute coronary syndrome from the DELTA registry: a multicentre registry evaluating percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for left main treatment. EuroIntervention. 2016; 12 (5): 623–631. DOI: https://doi.org/10.4244/EIJV12I5A102

38. Desperak P., Hawranek M., Hrapkowicz T., et al. Comparison of multivessel percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting in patients with severe coronary artery disease presenting with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Kardiologia Polska. 2018; 76 (10): 1474–1481. DOI: https://doi.org/10.5603/KP.a2018.0151

39. Huckaby L.V., Sultan I., Mulukutla S., et al. Revascularization following non-ST elevation myocardial infarction in multivessel coronary disease. Journal of Cardiac Surgery. 2020; 35 (6): 1195–1201. DOI: https://doi.org/10.1111/jocs.14539

40. Ram E., Sternik L., Klempfner R., et al. Outcomes of different revascularization strategies among patients presenting with acute coronary syndromes without ST elevation. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020; 160 (4): 926–935. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2019.08.130

27. Rojas S.V., Trinh-Adams M.L., Uribarri A., et al. Early surgical myocardial revascularization in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Journal of Thoracic Disease. 2019; 11 (11): 4444-4452. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd.2019.11.08

28. Liakopoulos OJ, Schlachtenberger G, Wendt D, et al. Early clinical outcomes of surgical myocardial revascularization for acute coronary syndromes complicated by cardiogenic shock: a report from the North-Rhine-Westphalia surgical myocardial infarction eegistry. Journal of the American Heart Association. 2019; 8 (10): 12049. DOI: https://doi.org/10.1161/JAHA.119.012049

29. Ягафаров И.Р., Сибагатуллин Н.Г., Закиров И.Р. и др. Региональный опыт хирургического лечения острого коронарного синдрома. Казанский медицинский журнал. 2015; 96 (3): 330-334. DOI: https://doi.org/10.17750/KMJ2015-330

30. Aydin A., Erkut B. On-pump beating heart coronary revascularization: is it valid for emergency revascularization? Annals of Saudi Medicine. 2015; 35 (2): 133-137. DOI: https://doi.org/10.5144/0256-4947.2015.133

31. Davierwala P.M. Current outcomes of off-pump coronary artery bypass grafting: evidence from real world practice. Journal of Thoracic Disease. 2016; 8 (Suppl 10): 772-786. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd.2016.10.102

32. Neumann A., Vöhringer L., Fischer J., et al. Off-pump coronary artery bypass grafting in acute coronary syndrome: focus on safety and completeness of revascularization. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020; 68 (8): 679-686. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0039-1677834

33. de Feyter P.J., Serruys P.W., Unger F., et al. Bypass surgery versus stenting for the treatment of multivessel disease in patients with unstable angina compared with stable angina. Circulation. 2002; 105 (20): 2367-2372. DOI: https://doi.org/10.1161/01.cir.0000016643.34907.17

34. Hochholzer W., Buettner H.J., Trenk D., et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting as primary revascularization in patients with acute coronary syndrome. American Journal of Cardiology. 2008; 102 (2): 173-179. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2008.03.033

35. Contini G.A., Nicolini F., Fortuna D., et al. Five-year outcomes of surgical or percutaneous myocardial revascularization in diabetic patients. International Journal of Cardiology. 2013; 168 (2): 1028-1033. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.10.030

36. Ben-Gal Y., Mohr R., Feit F., et al. Surgical versus percutaneous coronary revascularization for multivessel disease in diabetic patients with non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome: analysis from the acute catheterization and early intervention triage strategy trial. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2015; 8 (6): 2032. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.002032

37. Pyxaras S.A., Hunziker L., Chieffo A., et al. Long-term clinical outcomes after percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for acute coronary syndrome from the DELTA registry: a multicentre registry evaluating percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for left main treatment. EuroIntervention. 2016; 12 (5): 623-631. DOI: https://doi.org/10.4244/EIJV12I5A102

38. Desperak P., Hawranek M., Hrapkowicz T., et al. Comparison of multivessel percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting in patients with severe coronary artery disease presenting with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Kardiologia Polska. 2018; 76 (10): 1474-1481. DOI: https://doi.org/10.5603/KP.a2018.0151

39. Huckaby L.V., Sultan I., Mulukutla S., et al. Revascularization following non-ST elevation myocardial infarction in multivessel coronary disease. Journal of Cardiac Surgery. 2020; 35 (6): 1195-1201. DOI: https://doi.org/10.1111/jocs.14539

40. Ram E., Sternik L., Klempfner R., et al. Outcomes of different revascularization strategies among patients presenting with acute coronary syndromes without ST elevation. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020; 160 (4): 926-935. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2019.08.130

All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.