Objective control over efficacy of therapy for trophic skin disorders in chronic venous insufficiency of lower limbs
AbstractBackground. Objective control of alterations in indurated cellulitis and lipodermatosclerosis, as well as correlation of these conditions with other venospecific symptoms caused by chronic venous insufficiency appear to be a poorly explored but at the same time currently important problem.
Objective. The purpose of this study was to assess efficacy of combined compression and pharmacological therapy in patients with chronic venous insufficiency of lower limbs of clinical classes C4a and C4b according to CEAP in routine clinical practice.
Patients and methods. This prospective observational study enrolled a total of 381 patients with CEAP class C4a, b chronic venous insufficiency, undergoing for 6 months combined conservative treatment. The basic therapy consisted in standardized compression with pharmacological phlebotropic support (micronized purified flavonoid fracture – MPFF). Therapeutic efficacy was assessed based on the dynamics of venospecific symptoms, using visual analog scales (VAS), CEAP classification with the application of the Venous Clinical Severity Score (VCSS), as well as the Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ-14). The state of soft tissues in the area of trophic disorders in all patients was objectively assessed by measuring subcutaneous-fat thickness by means of ultrasonographic examination. In 55 patients, we additionally used durometry, and in 60 patients – curvimetry.
Results. Of the 381 patients initially included into the study, 365 subjects fully completed it. At 6 months, subcutaneous adipose tissue thickness, VCSS and VAS improved significantly (p<0.001 for all evaluated parameters). The number of patients with C4b clinical class decreased by 6.9% compared with the baseline level. Besides, there was a significant decrease in the borders of the zone of trophic disorders (p<0.001), skin hardness (p=0.002), with significant improvement of quality of life by the CIVIQ-14 scores. There were no adverse reactions requiring discontinuation of treatment.
Conclusion. Combined conservative therapy including compression and administration of MPFF in the observed group of patients significantly improved the condition of the skin and soft tissues in patients with CEAP C4a, b chronic venous insufficiency. The dynamics of venospecific symptoms directly correlated with the condition of the skin and subcutaneous fat, evaluated by means of instrumental methods, which may be used in real clinical practice.
Keywords:indurated cellulitis; lipodermatosclerosis; chronic venous insufficiency; MPFF; Detralex
Funding. The study had no financial support.
Conflict of interest. The observational program VAP-PRO-C4 was supported by the Servier Pharmaceuticals LLC (France), not influencing the final results of the study.
Authors’ contribution. Study conception and design – Bogachev V.Yu.; data collection and handling – Boldin B.V., Turkin P.Yu., Varich G.A., Samenkov A.Yu.; statistical processing – Bogachev V.Yu.; draft manuscript preparation – Turkin P.Yu., Samenkov A.Yu.; manuscript revision – Bogachev V.Yu.
For citation: Bogachev V.Yu., Boldin B.V., Turkin P.Yu., Varich G.A., Samenkov A.Yu., VAP-PRO-C4 Study Investigators Group. Objective control over efficacy of therapy for trophic skin disorders in chronic venous insufficiency of lower limbs. Аngiology and Vascular Surgery. 2023; 29 (2): 143–9. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-2-143-149 (in Russian)
References
1. Salim S., Machin M., Patterson B.O., et al. Global epidemiology of chronic venous disease: a systematic review with pooled prevalence analysis. Annals of Surgery. 2021; 274 (6): 971–976. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000004631
2. Gillespie D. Venous ulcer diagnosis, treatment, and prevention of recurrences. Journal of Vascular Surgery. 2010; 52 (5): 8S–14S. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.05.068
3. Rabe E., Pannier F. Societal costs of chronic venous disease in CEAP C4, C5, C6 disease. Phlebology. 2010; 25 (Suppl 1): 64–67. DOI: https://doi.org/10.1258/phleb.2010.010s09
4. Whiteley M. First Letter regarding the role of radical surgery in the management of CEAP C5/6 and lipodermatosclerosis. Phlebology. 2016; 31 (10): 769–769. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355516660657
5. Martis G., Laczik R. The role of radical surgery in the management of CEAP C5/6 and lipodermatosclerosis. Phlebology. 2016; 31 (10): 753–768. DOI: https://doi.org/https://doi.org/10.1177/0268355516652011
6. Rutherford R.B., Padberg F.T. Jr., Comerota A.J., et al. Venous severity scoring: an adjunct to venous outcome assessment. Journal of Vascular Surgery. 2000; 31 (6): 1307–1312. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2000.107094
7. Launois R., Mansilha A., Jantet G. International psychometric validation of the Chronic Venous Disease quality of life Questionnaire (CIVIQ-20). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2010; 40 (6): 783–789. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2010.03.034
8. Launois R., Le Moine J.G., Lozano F.S., Mansilha A. Construction and international validation of CIVIQ-14 (a short form of CIVIQ-20), a new questionnaire with a stable factorial structure. Quality of Life Research. 2012; 21 (6): 1051–1058. DOI: https://doi.org/10.1007/s11136-011-0008-3
9. Kuet M.L., Lane T.R., Anwar M.A., Davies A.H. Comparison of disease-specific quality of life tools in patients with chronic venous disease. Phlebology. 2014; 29 (10): 648–653. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355513501302
10. Rabe E., Agus G., Roztocil K. Analysis of the effects of micronized purified flavonoid fraction versus placebo on symptoms and quality of life in patients suffering from chronic venous disease: from a prospective randomized trial. International Angiology. 2015; 34 (5): 428–436.
11. Nicolaides A., Kakkos S., Baekgaard N., et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I. International Angiology. 2018; 37 (3): 181–254. DOI: https://doi.org/0.23736/S0392-9590.18.03999-8
12. Nicolaides A., Kakkos S., Baekgaard N., et al. Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs – Guidelines According to Scientific Evidence – Part II (Chapters 4, 9-18) International Angiology. 2020; 39 (3): 175–240. DOI: https://doi.org/10.23736/S0392-9590.20.04388-6
13. Raju S., Hollis K., Neglen P. Use compression stockings in chronic venous disease: Patient compliance and efficacy. Annals of Vascular Surgery. 2007; 21 (6): 790–795. doi: 10.1016/j.avsg.2007.07.014
14. Ziaja D., Kocełak P., Chudek J., Ziaja K. Compliance with compression stockings in patients with chronic venous disorders. Phlebology. 2011; 26 (8): 353–360. DOI: https://doi.org/10.1258/phleb.2010.010086
15. Saveliev V.S., Pokrovsky A.V., Sapelkin S.V., et al. Micronized diosmin (Detralex) in the treatment of trophic ulcers of venous etiology – European experience. Angiology and Vascular Surgery. 2006; 12 (3): 53–59. (in Russian)
16. Savel’ev V.S., Kirienko A.I., Bogachev V.Yu. Chronic venous diseases in the Russian Federation. Results of VEIN CONSULT international research program. Flebologiya. 2010; 4 (3): 9–12. (in Russian)
17. Kakkos S.K., Nicolaides A.N. Efficacy of micronized purified flavonoid fraction (Daflon®) on improving individual symptoms, signs and quality of life in patients with chronic venous disease: a systematic review and meta-analysis of randomized double-blind placebo-controlled trials. International Angiology. 2018; 37 (2): 143–154. DOI: https://doi.org/10.23736/S0392-9590.18.03975-5
18. Mansilha A., Sousa J. Pathophysiological mechanisms of chronic venous disease and implications for venoactive drug therapy. International Journal of Molecular Sciences. 2018; 19 (6): 1669. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms19061669
19. Bogachev V., Boldin B., Turkin P., et al. on behalf of the VAP-PRO-C4 Study Investigators Group. Micronized purified flavonoid fraction-based conservative treatment of chronic venous disease in a real-world setting. Future Cardiology. 2022; 18 (10): 777–785. DOI: https://doi.org/10.2217/fca-2022-0026
Обсуждение
Данные, приведенные в табл. 3, демонстрируют, что в качестве базового метода лечения пациентов с С4 СЕАР использована комбинация компрессионной терапии с приемом МОФФ. Местная терапия в различных ее вариациях носила кратковременный спорадический характер, и она не могла повлиять на конечные результаты в исследовании.
Полученные данные (см. табл. 3) демонстрируют, что произошло снижение количества пациентов, принимающих МОФФ, с 77,0% через 3 мес после начала лечения до 67,7% по завершению периода наблюдения. При этом приверженность к компрессионной терапии оставалась на стабильно высоком уровне. Эти данные полностью совпадают с результатами других исследований, демонстрирующих, что по мере увеличения клинического класса хронических заболеваний вен (ХЗВ) соблюдение компрессионного режима пациентами становится более стабильным. Так, если при начальных формах ХЗВ компрессионный режим в течение года соблюдают от 15 до 46% пациентов, то при тяжелых формах заболевания приверженность достигала 70% и более [12-14]. Не вызывает удивления и достаточно высокая эффективность комбинированного (компрессия и МОФФ) лечения, проявившаяся в значимом уменьшении как субъективных, так и объективных проявлений ХВН [15-19]. Ценность полученных в этом исследовании данных заключается в том, что впервые у пациентов с ХВН С4а, C4b по CEAP была оценена эффективность комбинированного лечения в рутинной практике, результаты которой нередко значительно отличаются от результатов рандомизированных клинических исследований.
Наибольшее количество положительных, хотя и слабых, но статистически значимых корреляционных связей (p<0,05) продемонстрировала толщина ПЖК, измеренная с помощью УЗИ. Единственным показателем, с которым со стороны ПЖК была отмечена слабая (p=0,2294), близкая к нулю корреляция, оказалась выраженность экссудации.
Площадь поражения положительно коррелировала с глобальным индексом качества жизни и экссудацией (p<0,05), а плотность кожи - только с болью и чувством жжения (p<0,05). Из субъективных симптомов наиболее сильной и клинически значимой оказалась корреляция между изменением интенсивности боли по ВАШ и глобальным индексом качества жизни. Данный факт позволяет предполагать доминирующее влияние болевого синдрома на качество жизни пациента.
Согласно полученным данным, результаты УЗИ имели большее количество положительных, статистически значимых корреляционных связей с веноспецифическими симптомами у пациентов с ХВН С4 класса по СЕАР. Вместе с тем все они были слабыми, что не позволяет делать какие-либо убедительные выводы. Дюрометрия и курвиметрия использовались у маленькой группы пациентов (n=55 и n=60 соответственно), что не могло не отразиться на определении корреляционных связей. В то же время очевидно, что в реальной клинической практике более востребованы простые недорогие и легко воспроизводимые методы, которые врач может использовать непосредственно во время приема. Для оценки объективности методов курвиметрии и дюрометрии требуется проведение дополнительных исследований для оценки их чувствительности и специфичности в отношении мониторинга состояния кожи и подкожной клетчатки при ХВН.
Ограничением данного исследования следует признать его наблюдательный характер со всеми возможными систематическими ошибками; маленькую выборку центров и пациентов, для которых были использованы, отраженные в новых европейских рекомендациях 2020 г., но не валидированные и не стандартизированные дюрометрия и курвиметрия.
Заключение
У пациентов с ХВН С4a, C4b по СЕАР при комбинированном консервативном лечении, заключающемся в компрессионной и системной медикаментозной терапии длительностью до 6 мес, отмечалось значимое улучшение состояния кожи и ПЖК голени, а также других показателей, отражающих качество жизни. Кроме того, получена статистически значимая положительная корреляция между качественным улучшением состояния мягких тканей голени и жалобами пациента, среди которых доминировал болевой синдром.
Курвиметрию, дюрометрию и УЗИ следует признать перспективными методами исследования для более широкого использования в рутинной клинической практике с целью объективного мониторинга трофических нарушений при ХВН.
Литература
1. Salim S., Machin M., Patterson B.O., et al. Global epidemiology of chronic venous disease: a systematic review with pooled prevalence analysis. Annals of Surgery. 2021; 274 (6): 971-976. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000004631
2. Gillespie D. Venous ulcer diagnosis, treatment, and prevention of recurrences. Journal of Vascular Surgery. 2010; 52 (5): 8S-14S. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.05.068
3. Rabe E., Pannier F. Societal costs of chronic venous disease in CEAP C4, C5, C6 disease. Phlebology. 2010; 25 (Suppl 1): 64-67. DOI: https://doi.org/10.1258/phleb.2010.010s09
4. Whiteley M. First Letter regarding the role of radical surgery in the management of CEAP C5/6 and lipodermatosclerosis. Phlebology. 2016; 31 (10): 769-769. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355516660657
5. Martis G., Laczik R. The role of radical surgery in the management of CEAP C5/6 and lipodermatosclerosis. Phlebology. 2016; 31 (10): 753-768. DOI: https://doi.org/https://doi.org/10.1177/0268355516652011
6. Rutherford R.B., Padberg F.T. Jr., Comerota A.J., et al. Venous severity scoring: an adjunct to venous outcome assessment. Journal of Vascular Surgery. 2000; 31 (6): 1307-1312. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2000.107094
7. Launois R., Mansilha A., Jantet G. International psychometric validation of the Chronic Venous Disease quality of life Questionnaire (CIVIQ-20). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2010; 40 (6): 783-789. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2010.03.034
8. Launois R., Le Moine J.G., Lozano F.S., Mansilha A. Construction and international validation of CIVIQ-14 (a short form of CIVIQ-20), a new questionnaire with a stable factorial structure. Quality of Life Research. 2012; 21 (6): 1051-1058. DOI: https://doi.org/10.1007/s11136-011-0008-3
9. Kuet M.L., Lane T.R., Anwar M.A., Davies A.H. Comparison of disease-specific quality of life tools in patients with chronic venous disease. Phlebology. 2014; 29 (10): 648-653. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355513501302
10. Rabe E., Agus G., Roztocil K. Analysis of the effects of micronized purified flavonoid fraction versus placebo on symptoms and quality of life in patients suffering from chronic venous disease: from a prospective randomized trial. International Angiology. 2015; 34 (5): 428-436.
11. Nicolaides A., Kakkos S., Baekgaard N., et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I. International Angiology. 2018; 37 (3): 181-254. DOI: https://doi.org/0.23736/S0392-9590.18.03999-8
12. Nicolaides A., Kakkos S., Baekgaard N., et al. Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs - Guidelines According to Scientific Evidence - Part II (Chapters 4, 9-18) International Angiology. 2020; 39 (3): 175-240. DOI: https://doi.org/10.23736/S0392-9590.20.04388-6
13. Raju S., Hollis K., Neglen P. Use compression stockings in chronic venous disease: Patient compliance and efficacy. Annals of Vascular Surgery. 2007; 21 (6): 790-795. doi: 10.1016/j.avsg.2007.07.014
14. Ziaja D., Kocełak P., Chudek J., Ziaja K. Compliance with compression stockings in patients with chronic venous disorders. Phlebology. 2011; 26 (8): 353-360. DOI: https://doi.org/10.1258/phleb.2010.010086
15. Савельев В.С., Покровский А.В., Сапелкин С.В. и др. Микронизированный диосмин (Детралекс) при лечении трофических язв венозной этиологии - Европейский опыт. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; 12 (3): 53-59.
16. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хронические заболевания вен в Российской Федерации. Результаты международной исследовательской программы VEIN CONSULT. Флебология. 2010; 4 (3): 9-12.
17. Kakkos S.K., Nicolaides A.N. Efficacy of micronized purified flavonoid fraction (Daflon®) on improving individual symptoms, signs and quality of life in patients with chronic venous disease: a systematic review and meta-analysis of randomized double-blind placebo-controlled trials. International Angiology. 2018; 37 (2): 143-154. DOI: https://doi.org/10.23736/S0392-9590.18.03975-5
18. Mansilha A., Sousa J. Pathophysiological mechanisms of chronic venous disease and implications for venoactive drug therapy. International Journal of Molecular Sciences. 2018; 19 (6): 1669. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms19061669
19. Bogachev V., Boldin B., Turkin P., et al. on behalf of the VAP-PRO-C4 Study Investigators Group. Micronized purified flavonoid fraction-based conservative treatment of chronic venous disease in a real-world setting. Future Cardiology. 2022; 18 (10): 777-785. DOI: https://doi.org/10.2217/fca-2022-0026
All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.