Отсутствие тенденции к уменьшению площади трофических язв расценивалось как неэффективность операции и сохранение КИНК. Так, у 2 (2%) пациентов с III степенью ХАН и 5 (5,1%) пациентов с IV степенью ХАН по А.В. Покровскому сохранялись явления КИНК в раннем послеоперационном периоде. При отсутствии купирования ишемии выполнялось аутовенозное шунтирование: 2 - бедренно-подколенное шунтирование, 5 - бедренно-берцовое шунтирование. На 5-й неделе послеоперационного периода 1 пациенту выполнена малая ампутация на уровне проксимальных фаланг пальцев стопы.
В табл. 6 приведены критерии и их статистическая значимость относительно влияния на купирование ХАН нижних конечностей в послеоперационном периоде.
Через 5 лет отдаленные результаты после операции прослежены у 52 (53%) из 99 больных. 5-летняя проходимость оперированного сегмента составила 97%. У 2 пациентов выявлен гемодинамически значимый рестеноз ГАБ через 6 мес после стандартной ФПП, у 1 пациента - критический рестеноз ОБА через 12 мес после ПНФПП. Пациентам в плановом порядке была проведена БАП баллонным катетером с лекарственным покрытием. За последующий период наблюдения (до 18 мес) у пациентов не было признаков рестеноза ГАБ и рецидива симптомов ХАН. У пациентов после вмешательств на подвздошном сегменте отсутствовали признаки гемодинамически значимых рестенозов и случаев тромбоза подвздошно-бедренного сегмента.
Характеристика повторных операций в послеоперационном периоде представлена в табл. 7.
)
5-летняя сохранность оперированной нижней конечности от ампутации составила 100% (из 52 прослеженных пациентов). Средняя выживаемость - 53,8 мес, 95% ДИ [50,4; 57,2]. Выживаемость за 5 лет прослежена у 52 пациентов (12 умерших, 40 наблюдаемых в течение 5 лет и более). Функция выживаемости отражена на кривых Каплана-Майера (рис. 6).
)
Обсуждение
В работе был проведен анализ факторов, способствующих развитию положительного клинического эффекта после операций по восстановлению непрямого кровотока в н/к через ГАБ, в том числе у пациентов с критической ишемией и трофическими язвами. Особое внимание уделялось состоянию магистрального русла, способного воспринимать коллатеральный кровоток из ГАБ, или так называемой "реципиентной зоны". "Реципиентная зона" включает в себя наличие проходимой одной или нескольких в совокупности следующих зон: нижней 1/3 ПБА, ПкА (частично или на всем протяжении), тибиоперонеальный ствол (частично или на всем протяжении) либо проксимальный отдел как минимум одной из магистральных берцовых артерий.
В литературе при оценке качества воспринимающего русла приводится анализ проходимости подколенной и магистральных берцовых артерий как независимых факторов по отдельности [7, 12]. Для хирургической пластики ГАБ нами была предложена новая техническая модификация - ПНФПП, что было обусловлено необходимостью формирования потока крови по стволу ГАБ, при этом избегая обкрадывания кровотока по его ветвям.
Анатомические характеристики ГАБ могут также влиять и на долгосрочную проходимость после операций на подвздошно-бедренном сегменте. В исследовании N. Balasundaram et al. наличие у ГАБ более 5 ветвей диаметром более 2 мм явилось независимым статистически достоверным предиктором долгосрочной проходимости после операций на подвздошно-бедренном сегменте, в том числе и после ФПП [13].
В литературе приводятся противоречивые результаты относительно эффективности ФПП при КИНК. H. Savolainen отмечает, что в его исследовании не было ни одного случая заживления трофических изменений после выполнения профундопластики [14]. D. Rollins et al., напротив, отмечали высокую эффективность профундопластики при наличии трофических язв (заживление у 53%) [15]. Согласно исследованию Л.А. Бокерия и соавт., выполнение ФПП позволяет получить целевые значения транскутанного напряжения кислорода для заживления трофических язв нижних конечностей у 86,8% пациентов [4].
В нашем исследовании клиническое улучшение было достигнуто у 93% пациентов, регресс трофических изменений в течение послеоперационного наблюдения был достигнут у 26 (84%) из 31 пациента. "Малые" трофические изменения (5-я категория ишемии по R. Rutherford) имели статистически достоверно большую склонность к заживлению по сравнению с "большими" (6-я категория по R. Rutherford). Статистически достоверным предиктором заживления трофических язв оказалось проведение ФПП в комбинации с вмешательством на подвздошных артериях (p=0,020). Наличие сохраненной "реципиентной зоны" явилось статистически значимым предиктором клинического улучшения в послеоперационном периоде (p<0,001), но не показало статистическую значимость в заживлении трофических язв в послеоперационном периоде (p=0,07). Это, вероятно, связано с тем, что у части пациентов не произошло полного заживление язв в течение наблюдения, несмотря на купирование КИНК. В случае отсутствия "реципиентной зоны", а также при наличии у пациента трофических изменений, соответствующих 6-й категории ХАН по R. Rutherford, целесообразно выполнение операции с одномоментным восстановлением прямого кровотока в конечности.
Метод ПНФПП был нами предложен для предотвращения обкрадывания ветвями ГАБ в условиях повышенной резистентности в стволе ГАБ. Повышению резистентности в ГАБ способствует геометрический фактор. Геометрический анализ R. Berguer et al. определил важность этого фактора как причину снижения кровотока через ствол ГАБ. R. Berguer et al. продемонстрировали, что среднее значение отношения площадей (отношение площади поперечного сечения ГАБ к площади поперечного сечения ОБА) равна 0,5. Это означает, что независимо от наличия стенозирующего поражения ГАБ проксимальный отдел артерии сам по себе представляет собой анатомический стеноз около 50%. Начиная от уровня устьев артерий, огибающих бедренную кость, ствол ГАБ делится много раз на достаточно короткой дистанции, при этом на каждом уровне деления общая площадь поперечного сечения увеличивается. В соответствии с геометрическими законами степень проксимального стеноза будет постепенно уменьшаться на уровне каждого деления артерии. Таким образом, весь ствол ГАБ представляет собой геометрический и анатомический стеноз, что создает дополнительное сопротивление в артерии [16, 17]. Феномен обкрадывания ветвями основного ствола артерии описан при "коронарном обкрадывании" (coronary branch steal). В случае стенозирования основного ствола коронарной артерии происходит обкрадывание его дистального отдела за счет нестенозированных ветвей. Данный феномен подтвержден на основании как теоретических, так и экспериментальных моделей. При этом имеются наблюдения, когда после стентирования основного ствола коронарной артерии, напротив, происходит обкрадывание его ветвей [18]. Данный механизм обкрадывания универсален для всех артериальных бассейнов. Так как ветви ствола глубокой артерии бедра преимущественно участвуют в кровоснабжении мышц бедра, подобным образом возможно обкрадывание дистального отдела ствола ГАБ, участвующего в сообщении с "реципиентной зоной", за счет проксимально расположенных его ветвей.
Выполнение изолированной ПНФПП не показало статистически значимого влияния на купирование ХАН. Это может быть связано с тем, что у пациентов с поражением подвздошного сегмента, а именно с проксимальным типом сосудистого поражения, имеется склонность к сохранению дистального магистрального и коллатерального русла на уровне подколенно-берцового сегмента. У всех пациентов, у которых отсутствовала "реципиентная зона", подвздошный сегмент был полностью проходим. Проведение ФПП в комбинации с вмешательством на подвздошных артериях явилось статистически достоверным (p=0,013) критерием клинического улучшения в послеоперационном периоде.
Требуются дополнительные исследования с большим количеством пациентов и группами сравнения различных методов профундопластики, чтобы рекомендовать выполнение ПНФПП.
На основании анализа всех в совокупности полученных результатов лечения больных с КИНК, в том числе при развитии трофических язв, нами предложены алгоритмы по тактике лечения (рис. 7, 8).
)
)
Исследование имеет ограничения, которые заключаются в ретроспективном характере, небольшом количестве пациентов с эндоваскулярной реконструкцией ГАБ, а также ограниченный срок наблюдения после таких операций. В исследовании отсутствует группа сравнения, так как одной из основных задач был поиск предикторов, прогнозирующих эффективность операций по восстановлению кровотока через ГАБ. Требуется проведение экспериментального исследования для достоверной оценки гемодинамической эффективности поток-направляющей профундопластики.
Заключение
Использование реконструктивных операций на ГАБ, а также гибридных вмешательств в комбинации с эндоваскулярным восстановлением артерий подвздошного сегмента позволяет добиться стойкого купирования симптомов ишемии, в том числе при критической ишемии и трофических язвах, и позволяет сохранить нижнюю конечность.
К предикторам эффективной реваскуляризации через ГАБ при КИНК следует относить наличие "реципиентной зоны" и выполнение ФПП в комбинации с восстановлением артерий подвздошного сегмента. При отсутствии "реципиентой зоны", а также наличии трофических нарушений, соответствующих 6-й категории ХАН по R. Rutherford, выполнение реваскуляризирующих операций через ГАБ нецелесообразно.
Литература
1. Светликов А.В., Ишпулаева Л.Э. Современная стратегия улучшения отдаленных результатов хирургического лечения заболеваний периферических артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2020; 26 (4): 23-31. DOI: https://doi.org/10.33529/ANGIO2020423
2. Dick P., Mlekusch W., Sabeti S., et al. Outcome after endovascular treatment of deep femoral artery stenosis: results in a consecutive patient series and systematic review of the literature. Journal of Endovascular Therapy. 2006; 13 (2): 221-228. DOI: https://doi.org/10.1583/05-1766R.1
3. Ravikumar N., Sreejith G., Law S.H.C., et al. Comparative Analysis of Endovascular Intervention and Endarterectomy in Patients with Femoral Artery Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hematology Reports. 2022; 14 (2): 179-202. DOI: https://doi.org/10.3390/hematolrep14020026
4. Бокерия Л.А., Аракелян В.С., Папиташвили В.Г., Цурцумия Ш.Ш. Результаты изолированной профундопластики в сравнении с дистальным шунтированием у больных с сахарным диабетом и трофическими язвами. Кубанский научный медицинский вестник. 2020; 27 (2): 38-48. DOI: https://doi.org/10.25207/1608-6228-2020-27-2-38-48
5. Гавриленко А.В., Котов А.Е., Лепшоков М.К. Результаты профундопластики у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Хирургия. 2017; 9: 17-22. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia2017917-22
6. Strandness D.E. Jr. Functional results after revascularization of the profunda femoris artery. American Journal of Surgery. 1970; 119 (3): 240-245. DOI: https://doi.org/10.1016/0002-9610(70)90043-7
7. Boren C.H., Towne J.B., Bernhard V.M., Salles-Cunha S. Profundapopliteal collateral index. A guide to successful profundaplasty. Archives of Surgery. 1980; 115 (11): 1366-1372. DOI: https://doi.org/10.1001/archsurg.1980.01380110098015
8. Elsharkawi M., Elkassaby M., McVeigh N., et al. Clinical outcomes from profundoplasty performed as a sole procedure for revascularization in critically ischaemic limbs. Vascular. 2021; 29 (3): 396-403. DOI: https://doi.org/10.1177/1708538120963901
9. Кебряков А.В., Светликов А.В., Гамзатов Т.Х. и др. Изолированная пластика глубокой бедренной артерии в лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2022; 21 (3): 12-19. DOI: https://doi.org/10.24884/1682-6655-2022-21-3-12-19
10. Martin P., Crawford J. The Rationale for and Measurement after Profundaplasty. Surgical Clinics of North America. 1974; 54 (1): 95-109.
11. Cotton L.T., Roberts V.C. Extended deep femoral angioplasty: an alternative to femoropopliteal bypass. British Journal of Surgery. 1975; 62 (5): 340-343. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.1800620503
12. Mitchell R.A., Bone G.E., Bridges R., Pomajzl M.J., Fry W.J. Patient selection for isolated profundaplasty. Arteriographic correlates of operative results. American Journal of Surgery. 1979; 138 (6): 912-919. DOI: https://doi.org/10.1016/0002-9610(79)90321-0
13. Balasundaram N., Whitrock J.N., Braet D.J., et al. Importance of the profunda femoris upon patency following aortoiliac procedures. Journal of Vascular Surgery. 2022; 76 (1): 180-187. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2022.02.043
14. Savolainen H., Hansen A., Diehm N., et al. Small is beautiful: why profundaplasty should not be forgotten. World Journal of Surgery. 2007; 31 (10): 2058-2061. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-007-9188-y
15. Rollins D.L., Towne J.B., Bernhard V.M., Baum P.L. Isolated profundaplasty for limb salvage. Journal of Vascular Surgery. 1985; 2 (4): 585-590. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.1985.avs0020585
16. Berguer R., Higgins R.F., Cotton L.T. Geometry, blood flow, and reconstruction of the deep femoral artery. American Journal of Surgery. 1975; 130 (1): 68-73. DOI: https://doi.org/10.1016/0002-9610(75)90460-2
17. Merlini M.P., van Dongen R.J.A.M., Dusmet M. Surgery of the Deep Femoral Artery. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg. 1994; 182. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-642-79045-4
18. Gould K.L., Kirkeeide R., Johnson N.P. Coronary branch steal: experimental validation and clinical implications of interacting stenosis in branching coronary arteries. Circulation: Cardiovascular Imaging. 2010; 3 (6): 701-709. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.110.937656