Объем и распространенность венозного тромбоза в портомезентериальной венозной системе также значимо оказывали влияние на летальность. Среди 14 больных, у которых тромбоз развился только в системе верхней брыжеечной вены (без распространения на воротную вену), смертность составила 21% (3 пациента). При массивном венозном портомезентериальноом тромбозе (11 больных) летальность была 36% (4 пациента) (p=0,409).
Показатели внутригоспитальной летальности представлены в таблице.
)
Причинами летального исхода после резекции нежизнеспособной кишки были прогрессирующая гангрена кишки, полиорганная недостаточность (n=1) и массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (n=2).
Причиной летального исхода среди больных, лечившихся консервативно, были тотальная венозная гангрена кишечника (n=1), острая сердечно-сосудистая недостаточность (n=2) и декомпенсация печеночно-почечной недостаточности (n=1).
Обсуждение
Одной из причин острого нарушения мезентериального кровообращения, приводящей к ишемии и некрозу тонкой кишки, является массивный тромбоз в мезентериальной или портомезентериальной венозной системе. Среди всех причин острой ишемии кишечника доля венозной формы, по данным литературы, колеблется от 5 до 15%, а в ряде эпидемиологических исследований достигает 20% [2, 15]. С активным внедрением КТ с контрастным усилением и венозной фазой частота выявления МВТ значительно возросла [3, 16]. Доля МВТ в нашей клинике за 12-летний период (с 2010 по 2022 г.) составила 7,7%.
В настоящее время КТ-ангиография с венозной или портальной фазой является основным методом диагностики МВТ, что нашло отражение в последних Европейских рекомендациях по диагностике и лечению заболеваний мезентериальных сосудов [17].
В нашей работе за первые 10 лет лечения МВТ доля КТ с внутривенным контрастным усилением как основного метода диагностики составляла лишь 6,7%. Но за последние 2 года это исследование стало основной методикой выявления МВТ и использовалось у 80% больных.
Как правило, МВТ является проявлением другого заболевания, как системного (в первую очередь тромбофилии), так и локального (воспаление, травма и др.) характера. При отсутствии очевидной причины развития МВТ (операционная травма, деструктивный аппендицит и панкреатит, воспалительные заболевания кишечника, гормональная терапия и др.) возникновение МВТ требует в первую очередь исключения у пациента асимптомного онкологического процесса органов брюшной полости, забрюшинного пространства или наличия у пациента наследственной тромбофилии [18, 19]. Доля онкологии как возможной причины развития МВТ в проведенном исследовании составила 12% - у 3 из 25 больных имелись злокачественные новообразования брюшной полости.
Основными стратегиями лечения МВТ являются консервативная антикоагулянтная терапия и активная хирургическая тактика. В хирургической тактике применяются 3 основные методики: открытая хирургия с резекцией нежизнеспособной кишки, эндоваскулярный подход (селективный тромболизис) и гибридные операции, когда во время выполненной лапаротомии с или без резекции кишечника выполняется селективный тромболизис в бассейне верхней брыжеечной вены [2, 11, 20, 21].
Немедленное назначение антикоагулянтной терапии (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) на ранних стадиях МВТ является стратегией выбора у таких пациентов. Тем не менее назначение антикоагулянтных препаратов не всегда предотвращает развитие некроза тонкой кишки.
При некрозе кишки, без сомнения, показана ее резекция. Но вопрос о формировании первичного межкишечного анастомоза или выполнении обструктивной резекции тонкой кишки с последующей "программированной" релапаротомией при МВТ остается открытым [5, 12].
В представляемом исследовании лапаротомия была выполнена 17 пациентам.
При 17 лапаротомиях у 6 больных выполнена резекция кишки при явных признаках его нежизнеспособности. У остальных 11 пациентов после ревизии измененного отдела тонкой кишки последняя признана жизнеспособной, им было проведено лечение антикоагулянтами. Необходимости в проведении релапаротомий "по требованию" из-за внутрибрюшных кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии не было.
В последнее время появляются публикации, посвященные применению эндоваскулярных технологий для реканализации остро окклюзированных брыжеечной и воротной вен. Показанием для них является клиническое ухудшение состояния пациента на фоне проведения антикоагулянтной терапии, но при отсутствии перитонеальной симптоматики [2]. Показанием же к лапаротомии служит не только появление признаков перитонита, но и нестабильная гемодинамика [5, 22].
Описаны несколько способов реваскуляризации тромбированного венозного портомезентериального бассейна: прямой катетерный тромболизис с помощью чрескожно-чреспеченочного доступа; трансъюгулярный доступ с установкой внутрипеченочного шунта; артериальный трансфеморальный или трансрадиальный доступ с катетеризацией верхней брыжеечной артерии и проведением непрямого тромболизиса в артериальном бассейне, а также комбинированный способ у пациентов, которым выполнена лапаротомия. В последнем случае выполняется интраоперационная катетеризация тромбированной верхней брыжеечной вены с последующим проведением прямого тромболизиса [5]. Мы в нашей работе не применяли эндоваскулярные методики в лечении МВТ по нескольким причинам: у пациентов при консервативном лечении в момент осмотра признаков перитонита не было, а больным, которым выполнена лапаротомия при подозрении или наличии перитонита, локальный тромболизис не проводился из-за высокого риска внутрибрюшных геморрагических осложнений.
По данным литературы, необходимость в резекции кишки при МВТ колеблется от 17 до 91%, а показатели летальности при различных видах лечения находятся в пределах 4,5-41% [15, 21, 23-25]. В исследуемой нами группе пациентов общая внутригоспитальная летальность составила 28%, при этом хирургическое лечение пациентов с МВТ сопровождалось большей частотой летальных исходов в сравнении с больными с одной только антикоагулянтной терапией: 50 против 21% (p=0,169). Это было обусловлено более поздними сроками поступления пациентов - все больные госпитализировались с клинической картиной перитонита и у них находили состоявшийся некроз кишки.
Установить диагноз МВТ по клиническим признакам практически невозможно. Это обусловлено невыраженным и длительным болевым синдромом в животе, течением болезни под маской других заболеваний, не требующих активной хирургической тактики (желудочно-кишечное кровотечение, воспалительные заболевания кишечника и др.). Так, в литературе описан клинический случай, в котором МВТ сопровождался приступообразным болевым синдромом в животе в течение 13 сут [5]. Часто МВТ развивается как раннее осложнение после различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости [8, 9].
Заключение
МВТ остается сложным, прежде всего с точки зрения первичной клинической диагностики, заболеванием. Часто диагноз устанавливается на стадии развившейся венозной гангрены тонкой кишки и перитонита.
Основными методами инструментальной диагностики при подозрении на МВТ или портомезентериальный венозный тромбоз являются КТ с внутривенным контрастным усилением и обязательной венозной или портальной фазой, а также лапароскопия.
Антикоагулянтная терапия становится методом выбора у пациентов без клинических проявлений некроза кишки и перитонита.
Литература
1. Болдин Б.В., Пономарь С.А. Мезентериальный венозный тромбоз. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017; (7): 65-68. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia2017765-68
2. Acosta S., Salim S. Management of acute mesenteric venous thrombosis: a systematic review of contemporary studies. Scandinavian Journal of Surgery. 2021; 110 (2): 123-129. DOI: https://doi.org/10.1177/1457496920969084
3. Blumberg S.N., Maldonado T.S. Mesenteric venous thrombosis. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2016; 4 (4): 501-507. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2016.04.002
4. Acosta S. Mesenteric ischemia. Current Opinion in Critical Care. 2015; 21 (2): 171-178. DOI: https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000189
5. Raherinantenaina F., Rakotondrazafy T.F., Ratsimbac R.H.N., Rajaonanahary T.M.A. Acute intestinal ischemia complicating mesenteric venous thrombosis. Journal of Visceral Surgery. 2020; 157 (2): 161-163. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2019.08.006
6. Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Миронков А.Б., Прямиков А.Д. Венозная форма острого нарушения мезентериального кровообращения: диагностика и лечение (обзор литературы). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017: 12: 95-102. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia20171295-102
7. Amaravathi U., Balamurugan N., Pillai V.M., S. Ayyan M. Superior mesenteric arterial and venous thrombosis in COVID-19. Journal of Emergency Medicine. 2021; 60: (5): e103-e107. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2020.12.016
8. Berbari I., Safa R., Dagher G.A. Mesenteric venous thrombosis presenting as gastrointestinal bleeding, a challenging diagnosis. The American Journal of Emergency Medicine. 2019; 37 (2): 378.e1-378.e6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2018.11.007
9. Kayal M., Radcliffe M., Plietz M., et al. Portomesenteric venous thrombosis in patients undergoing surgery for medically refractory ulcerative colitis. Inflammatory Bowel Diseases. 2020; 26 (2): 283-288. DOI: https://doi.org/10.1093/ibd/izz169
10. Yoon S.H., Lee M.J., Jung S.Y., et al. Mesenteric venous thrombosis as a complication of appendicitis in an adolescent: a case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2019; 98 (48): e18002. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000018002
11. Andraska E., Haga L., Reitz K., et al. Acute superior mesenteric venous thrombosis results in high rates of readmission and morbidity. Journal of vascular surgery: venous and lymphatic disorders. 2020; 8 (5): 748-755. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.01.007
12. Salim S., Zarrouk M., Elf J., et al. Improved prognosis and low failure rate with anticoagulation as first-line therapy in mesenteric venous thrombosis. World Journal of Surgery. 2018; 42 (11): 3803-3811. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-018-4667-x
13. Guan X., Huang L., Li L. Acute mesenteric venous thrombosis in a pregnant woman at 35 weeks of gestation: a case report and review of the literature. BMC Pregnancy and Childbirth. 2018; 18: 487. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-018-2126-1
14. Scott J.A., Barry P.J., Jones A.M., Athwal V.S. Management of superior mesenteric venous thrombus in cystic fibrosis related liver disease. Paediatric Respiratory Reviews. 2020; 35: 106-108. DOI: https://doi.org/10.1016/j.prrv.2020.04.007
15. Sun S.L., Wang X.Y., Chu C.N., et al. Predictors of irreversible intestinal resection in patients with acute mesenteric venous thrombosis. World Journal Gastroenterology. 2020; 26 (25): 3625-3637. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v26.i25.3625
16. Harnik I.G., Brandt L.J. Mesenteric venous thrombosis. Vascular Medicine. 2010; 15 (5): 407-418. DOI: https://doi.org/10.1177/1358863X10379673
17. Björck M., Koelemay M., Acosta S., et al. Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins. Clinical Practice Guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2017; 53: 460-510. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.01.010
18. Salim S., Zarrouk M., Elf J., et al. Clinical implications of different risk factor profiles in patients with mesenteric venous thrombosis and systemic venous thromboembolism: a population-based study. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2019; 47: (4): 572-577. DOI: https://doi.org/10.1007/s11239-019-01816-x
19. Zarrouk M., Salim S., Elf J., et al. Testing for thrombophilia in mesenteric venous thrombosis - Retrospective original study and systematic review. Best Pract Res ClinGastroenterol. 2017; 31 (1): 39-48. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpg.2016.11.002
20. Al-Thani H., El-Mabrok J., El-Menyar A., et al. Clinical presentation and outcome of mesenteric vein thrombosis: a single-center experience. Angiology. 2015; 66 (3): 249-256. DOI: https://doi.org/10.1177/0003319714531480
21. Kim H.K., Hwang D., Park S., et al. Treatment outcomes and risk factors for bowel infarction in patients with acute superior mesenteric venous thrombosis. Journal of vascular surgery: venous and lymphatic disorders. 2017; 5 (5): 638-646. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2017.04.011
22. Cui J., Kirkby B. Intestinal ischemia secondary to superior mesenteric venous thrombosis-A case report. International Journal of Surgery Case Reports. 2018; 53: 96-98. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2018.10.039
23. Klempnauer J., Grothues F., Bektas H., Pichlmayr R. Results of portal thrombectomy and splanchnic thrombolysis for the surgical management of acute mesentericoportal thrombosis. British Journal of Surgery. 1997; 84 (1): 129-132.
24. Nagaraja R., Rao P., Kumaran V., et al. Acute mesenteric ischaemia - an Indian perspective. Indian Journal of Surgery. 2015; 77 (Suppl 3): 84-849. DOI: https://doi.org/10.1007/s12262-014-1034-5
25. Salim S., Ekberg O., Elf J., et al. Evaluation of direct oral anticoagulants and vitamin K antagonists in mesenteric venous thrombosis. Phlebology. 2019; 34 (3): 171-178. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355518779517