Клиническое наблюдение
Пациент Л., 70 лет, обратился в Институт хирургии им. А.В. Вишневского по поводу перемежающейся хромоты в правой нижней конечности через 50-100 м после начала ходьбы. Ему выполнили механическую реканализацию и стентирование ПБА в связи с окклюзией артерии в средней и дистальной третях бедра. На контрольных ангиограммах стент проходим, остаточное сужение ПБА не более 20%. По данным ЦДС, выполненного через 1 сут после операции, стент в ПБА проходим, плотно прилежит к стенкам артерии, кровоток магистрального типа с пиковой систолической скоростью 90 см/с без локальных нарушений.
При контрольном ультразвуковом исследовании (УЗИ) через 6 мес после операции стент проходим, по нему регистрируется магистральный кровоток с пиковой систолической скоростью 80-90 см/с без локального повышения на всем протяжении поверхностной бедренной артерии, в том числе и в стентированнном участке.
Через 1 год после операции пациент стал отмечать постепенное уменьшение дистанции безболевой ходьбы. При контрольном УЗИ стент в ПБА был проходим, однако имелось 2 участка сужения просвета артерии. Первый участок сужения был расположен на границе верхней и средней третей бедра в просвете стента. В В-режиме определялось наличие гипоэхогенной неоинтимы с наличием фиброзных неровных краев, значительно суживающей просвет артерии. В режиме цветового дуплексного картирования визуализировался значительный дефект окрашивания (рис. 4). При исследовании кровотока на участке сужения регистрировалось локальное нарушение спектра, определялся турбулентный кровоток с повышением пиковой систолической скорости от 110 см/с до сужения до 350 см/с на участке максимального стеноза, что соответствовало рестенозу артерии более 70% (СПССК составило 3,18, что соответствует рестенозу более 70%). Аналогичный локальный участок сужения определялся на границе средней и нижней третей бедра в просвете стента, где регистрировали локальное повышение пиковой систолической скорости кровотока от 80 до 300 см/с с признаками значительной турбулентности (СПССК составило 3,75).
)
Заключение: атеросклероз артерий нижних конечностей, состояние после механической реканализации и стентирования ПБА. Мультифокальный рестеноз стента в ПБА более 70%, обусловленный неоинтимальной гиперплазией (величина СПССК более 3).
В связи с выявленными изменениями и нарастанием симптомов перемежающейся хромоты больному была выполнена баллонная ангиопластика с лекарственным покрытием в стенте ПБА с хорошим клиническим эффектом и полным восстановлением проходимости стента, что подтверждено ЦДС, выполненным на следующий день и через 6 мес после оперативного вмешательства.
Обсуждение
В связи со стремительным ростом количества хирургических вмешательств на артериях нижних конечностях большую актуальность приобретает проблема динамического инструментального контроля за оперированными пациентами, в том числе после эндоваскулярных хирургических вмешательств. Высокая частота рестенозов, обусловленных неоинтимальной гиперплазией, диктует необходимость регулярного динамического наблюдения за этой группой пациентов. В литературе приводятся данные, что результаты УЗИ и КТ-ангиографии показывают высокую корреляцию в оценке результатов эндоваскулярного лечения артерий б/п сегмента [20]. Благодаря неинвазивности, безопасности и отсутствию ионизирующего излучения УЗИ признано методом первой линии в наблюдении за пациентами, перенесшими такие вмешательства. Однако значительная оператор-зависимость этого исследования диктует необходимость четкой отработки и стандартизации подходов к оценке его результатов, именно с учетом особенностей гемодинамики в артериях нижних конечностей. В отечественной литературе мы не встретили работ, в которых была бы изложена на современном уровне методика цветового дуплексного сканирования с детальной оценкой результатов как открытого, так и эндоваскулярного лечения окклюзионно-стенотического поражения артерий нижних конечностей.
Гемодинамические критерии стенозов артериального русла нижних конечностей достаточно сложны для интерпретации, что обусловлено такими факторами, как:
· влияние центральной гемодинамики;
· большая протяженность сосуда;
· влияние периферического сопротивления;
· частота множественных стенозов и окклюзий;
· сочетание стенозов и окклюзий с множественными коллатеральными сосудами;
· состояние путей притока и оттока.
Именно эти факторы диктуют необходимость иного подхода к оценке степени стеноза, чем, например, в сонных артериях, где одним из основных диагностических допплерографических критериев является абсолютное значение ПССК.
В пионерских работах, появившихся на заре внедрения дуплексного сканирования в клиническую практику, степень стеноза в артериальном русле нижних конечностей определяли на основании регистрации локального повышения скорости кровотока на участке стеноза, поскольку была доказана корреляционная зависимость величины систолической скорости кровотока и степени ангиографически определенного сужения просвета артерии. Так, величина ПССК ≥275 см/с являлась высокоспецифичным предиктором рестеноза более 80% [21]. В дальнейшем стало понятно, что такой критерий будет работать только в случае одиночного локального поражения, а в случае мультифокального и многоэтажного поражения, когда скорость кровотока становится ниже после каждого значимого сужения, абсолютное значение ПССК будет значительно терять свою информативность.
В конце 1990-х годов проведенные исследования показали, что отношение пиковых скоростей кровотока в престенотической зоне и на участке стеноза является основным гемодинамическим критерием при оценке степени стеноза в артериальном русле нижних конечностей. Оказалось, что это отношение в значительно большей степени, чем абсолютное значение пиковой систолической скорости кровотока на участке стеноза, коррелирует с данными рентгеноконтрастной ангиографии [22]. Это явилось следующим этапом в развитии методики УЗИ.
При этом следует учитывать, что в различных сегментах артериального русла конечностей этот критерий различен: так, для стеноза более 50% в подвздошном сегменте показатель СПССК составляет 2,0, а для артерии б/п сегмента - 2,6 [23]. Доказано, что показатель СПССК свободен от влияния мультисегментарного и тандемного характера поражения артериального русла, что так характерно именно для атеросклеротического поражения б/п сегмента. Дело в том, что пиковая скорость кровотока после каждого гемодинамически значимого стеноза будет прогрессивно снижаться, а следовательно, в такой ситуации оценивать стеноз только на основании абсолютного значения ПССК будет ошибочно [15].
Мультидисциплинарный обзор рентгенэндоваскулярных специалистов Азии показал, что в стентированном сосуде вследствие изменения эластических свойств артериальной стенки отношение пиковых систолических скоростей на участке рестеноза и в престенотической зоне будет более высоким, чем в нативной артерии [14].
В представленной работе мы впервые в отечественной литературе предлагаем использовать предложенный нашими зарубежными коллегами подход в качестве диагностического критерия в оценке состояния артериального русла нижних конечностей, поскольку он учитывает ряд приведенных выше особенностей этого региона сосудистого русла.
Предложенный подход интерпретации результатов ЦДС к оценке результатов эндоваскулярного лечения окклюзионно-стенотических поражений артерий б/п сегмента способствовал повышению точности УЗ-диагностики в выявлении нарушений проходимости оперированного сегмента и обеспечил более высокий уровень доверия хирургов к результатам УЗИ. Проведение регулярных динамических осмотров пациентов, которым были выполнены эндоваскулярные вмешательства на б/п сегменте, способствует раннему выявлению и предупреждению развития серьезных сосудистых катастроф. Следует также подчеркнуть необходимость создания стандартизации подхода к интерпретации результатов УЗИ артериального русла нижних конечностей.
Заключение
Предлагаемый подход к оценке результатов эндоваскулярного лечения окклюзионно-стенотических поражений артерий б/п сегмента по данным УЗИ обладает следующими преимуществами.
1. Определяется локализация и протяженность поражения.
2. Оценивается морфологический субстрат поражения.
3. Определяется степень сужения артерии с использованием показателя СПССК, который имеет бо́льшую точность по сравнению с таким критерием, как абсолютная величина ПССК, поскольку не зависит от центральной и периферической гемодинамики и наличия тандемных поражений.
Литература
1. Kotov A., Peters F., Debus E.S., et al. The prospective GermanVasc cohort study. Vasa. 2021; 50 (6): 446-452. DOI: https://doi.org/10.1024/0301-1526/a000966
2. Dotter C.T. Transluminal treatment of atherosclerotic obstructions: descriptions of a new technique and a preliminary report of its application. Circulation. 1964; 30: 654-670. DOI: https://doi.org/10.1161/01.cir.30.5.654
3. Алекян Б.Г., Григорьян А.М., Стаферов А.В., Карапетян Н.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации 2020 год. Эндоваскулярная хирургия. Специальный выпуск. 2021; 8: 5-247.
4. Dake M.D., Scheinert D., Tepe G., et al. Nitinol stents with polymer-free paclitaxel coating for lesions in the superficial femoral and popliteal arteries above the knee: twelve-month safety and effectiveness results from the ZilverPTX single-arm clinical study. Journal of Endovascular Therapy. 2011; 18 (5): 613-623.
5. Шумаков Д.В., Шехян Г.Г., Зыбин Д.И. и др. Рестеноз стента: клиника, гемодинамические проявления, механизмы развития и возможности коррекции. Кардиологический вестник. 2021; 16 (1): 20-27. DOI: https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin20211601120
6. Draxler M., Al-Adas Z., Abbas D., et al. Outcome benefit of arterial duplex stent imaging after superficial femoral artery stent implantation. Journal Vascular Surgery. 2021; 73 (1): 179-188. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.02.055
7. Бондаренко О.Н., Аюбова Н.Л., Галстян Г.Р., Дедов И.И. Транскутанная оксиметрия в динамическом наблюдении за пациентами с сахарным диабетом и критической ишемией нижних конечностей. Сахарный диабет. 2013; 16 (1): 33-42. DOI: https://doi.org/10.14341/2072-0351-3594
8. Jager K.A., Phillips D.J., Martin R.L., et al. Noninvasive mapping of lower limb arterial lesions. Ultrasound Med Biol. 1985; 11 (3): 515-521. DOI: https://doi.org/10.1016/0301-5629(85)90164-4
9. Legemate D.A., Teeuwen C., Hoeneveld H., Ackerstaff R.G. The potential of duplex scanning to replace aorto-iliac and femoro-popliteal angiography. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 1989; 3: 49-54.
10. Leng G.G. Fowkes F.G., Allan P.L., Ruckley C.V. Doppler colour flow imaging in peripheral arterial disease. British Journal of Hospital Medicine. 1991; 45 (4): 200-207.
11. Leng G.G., Whyman M.R. Donnan P.T., et al. Accuracy and reproducibility of duplex ultrasonography in gradding femoropopliteal stenoses. Journal of Vascular Surgery. 1993; 17 (3): 510-517.
12. Ranke C., Creutzig A., Alexander K. Duplex Scanning of the peak velocity with angiographic diameter reduction. Ultrasound Med Biol. 1992; 18 (5): 433-440. DOI: https://doi.org/10.1016/0301-5629(92)90082-l
13. Schlager O., Francesconi M., Haumer M., et al. Duplex sonography versus angiography for assessment of femoral popliteal arterial disease in a "real-world" setting. Journal of Endovascular Therapy. 2007; 14 (4): 452-459. DOI: https://doi.org/10.1177/152660280701400404
14. Kawarada O., Hazava K., Zen K., et al. Peak systolic velocity ratio derived from quantitative vessel anayisis from resten osis after femoropopliteal intervention: a multidisciplinary review from Endovascular Asia. Cardiovascular Intervention and Therapeutics. 2020; 35 (1): 52-61. DOI: https://doi.org/10.1007/s12928-019-00602-z
15. Macharzina R.R., Schmid S.F., Beschorner U., et al. Duplex ultrasound assessment of native stenosis in superficial femoral and popliteal arteries: a comparative stady examining the influence of multisegment lesions. Journal Endovascular Therapy. 2015; 23 (2): 254-260. DOI: https://doi.org/10.1177/1526602815576094
16. Российские Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. M. 2019; 89.
17. Тимина И.Е., Пяткова И.И., Зотиков А.Е., Адырхаев З.А. Диагностическое значение цветового дуплексного сканирования в оценке состояния артерий на этапах инфраингвинальных реконструкций. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017; 23 (1): 51-58.
18. Garcia L.A., Rocha-Singh K.J., Krishnan P., et al. Angiographic classification of patterns of restenosis following femoropopliteal artery intervention: a proposed scoring system. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2017; 90 (4): 639-646. DOI: https://doi.org/10.1002/ccd.27198
19. Ramaswami G., Al-Kutoubi A., Nicolaides A.N., et al. The role of duplex scanning in the diagnosis of lower limb arterial disease. Annals Vascular Surgery. 1999; 13 (5): 494-500. DOI: https://doi.org/10.1007/s100169900289
20. Langenberg H., Schillinger M., Plank K., et al. Agreement of duplex ultrasonography vs. computed tomography angiography for evalution of native and in-stent restenosis-findings from a randomized controlled trial. European Journal Radiology. 2012; 81 (9): 2265-2269. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2011.05.035
21. Baril D., Rhee R.Y., Kim J., et al. Duplex criteria for determination of in-stent stenosis after angioplasty and stenting of the superficial femoral artery. Journal Vascular Surgery. 2009; 49 (1): 133-139. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.09.046
22. Neuerburg-Heusler D., Karasch T. Determining the degree of stenosis of peripheral arteries. Hemodinamic and ultrasound principles. Vasa. 1996; 25 (2): 109-113.
23. Ramaswami G., Al-Kutoubi A., Nicolaides A.N., et al. The role of duplex scanning in the diagnosis of lower limb arterial disease. Annals Vascular Surgery. 1999; 13 (5): 494-500. DOI: https://doi.org/10.1007/s100169900289