Hybrid surgical treatment of false aneurysm of proximal anastomosis after aortobifemoral bypass grafting (case report)
AbstractOne of formidable complications of aortobifemoral bypass grafting or prosthetic repair is a false aneurysm of a proximal anastomosis. Clinical guidelines propose treatment using relaparotomy.
We describe herein a clinical case report regarding a 66-year-old male patient primarily operated on for lower-limb critical ischaemia in 2011, undergoing aortobifemoral bypass surgery and femoropopliteal bypass grafting on the right. In 2018, he again presented to our Clinic, complaining of acute abdominal pain. Examination revealed a false aneurysm of the proximal aortobifemoral bypass graft, followed by operative intervention, i. e., endoprosthetic repair of the defect of the proximal anastomosis, reconstruction of the right distal anastomosis of the aortobifemoral bypass graft. The shunt has been functioning for 4 years, with no evidence of either paraprosthetic infection or critical ischaemia.
Keywords:false aneurysm of aortobifemoral bypass; endoprosthetic repair of false aneurysm; paraprosthetic infection; late complications of aortobifemoral bypass grafting
Funding. The study had no financial support.
Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.
Authors’ contribution. Study conception and design – Krepkogorskiy N.V., Ignatiev I.M., Bredikhin R.A.; data collection and handling – Krepkogorskiy N.V., Volodyukhin M.Yu.; draft manuscript preparation – Krepkogorskiy N.V., Volodyukhin M.Yu.; manuscript revision – Bredikhin R.A., Volodyukhin M.Yu., Ignatiev I.M.
For citation: Krepkogorskiy N.V., Volodyukhin M.Yu., Bredikhin R.A., Ignatiev I.M. Hybrid surgical treatment of false aneurysm of proximal anastomosis after aortobifemoral bypass grafting (case report). Аngiology and Vascular Surgery. 2023; 29 (1): 120–4. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-1-120-124 (in Russian)
References
1. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of aortic diseases (2017). Russian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2018; 11 (1): 7–67. (in Russian)
2. Cronenwett J.L., Johnston K.W. Rutherford’s Vascular Surgery, 7th ed. Vol. 2. London: Saunders Elsevier. 2010; 1630.
3. Mulder E.J., Bockel J.H., Maas J., et al. Morbidity and mortality of reconstructive surgery of noninfected false aneurysms detected long after aortic prosthetic reconstruction. Archives of Surgery. 1998; 133 (1): 45. DOI: https://doi.org/10.1001/archsurg.133.1.45
4. Bosch T.J.A., Waasdorp E.J., de Vries J-P.P.M., et al. The durability of endovascular repair of paraanastomotic aneurysms after previous open aortic reconstruction. Journal of Vascular Surgery. 2011; 54 (6): 1571–1578. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.04.072
5. Duvnjak S., Andersen P.E., Larsen K.E., Roeder O. Endovascular repair of postoperative vascular graft related complications after aorto-iliac surgery. International Angiology. 2014; 33 (4): 386–391.
6. Karaolanis G.I., Pipitone M.D., Torsello G., et al. Endovascular treatment of proximal para-anastomotic aneurysms after previous surgical repair of infrarenal aortic aneurysms by the chimney technique. Vascular. 2019; 27 (1): 3–7. DOI: https://doi.org/10.1177/1708538118805304
7. Trentadue M., Puppini G., Perandini S., et al. Endovascular repair of an unusually complex anastomotic pseudoaneurysm of an aorto-bisiliac graft. Polish Journal of Radiology. 2017; 82: 244–247. DOI: https://doi.org/10.12659/PJR.899825
8. Agostinucci A., Data S., Pagliasso E. Late non-anastomotic rupture of a bifurcated dacron aortic graft treated using a gore excluder limb endoprosthesis. Vascular Specialist International. 2019; 35 (4): 241–244. DOI: https://doi.org/10.5758/vsi.2019.35.4.241
9. Ignatyev I.M., Volodyukhin M.Yu., Zanochkin A.V., et al. Stagewise treatment of a giant false paraanastomotic aneurysm of the abdominal aorta. Angiology and Vascular Surgery. 2016; 22 (2): 71–76. (in Russian)
Выделены правая бранша протеза, ОБА, ГБА, проксимальный анастомоз бедренно-подколенного шунта. Артерии аневризматически расширены. Бранша протеза отсечена поперечно, чуть выше анастомоза, ГБА отсечена от устья, аутовенозный шунт отсечен от места анастомоза. Диастаз между браншой аорто-бифеморального протеза и бедренно-подколенным протезом замещен синтетическим протезом 8 мм. Выполнена реимплантация в протез ГБА.
Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Пациент выписан с улучшением. В послеоперационном периоде боли в мезогастрии не беспокоили на протяжении наблюдения в течение 4 лет, признаков парапротезной инфекции также не выявлено.
На МСКТ-ангиографии через 6 мес (рис. 3-5) проксимальный и дистальные анастомозы проходимы. По сравнению с МСКТ от 18.01.2020 размеры аневризматического мешка прежние. Эндографт хорошо визуализируется. Признаков эндолика нет. Скопления жидкости не отмечено. Парааортальные лимфоузлы не увеличены. Состояние после аорто-бифеморального шунтирования, установки эндографта в просвет шунта.
При контрольном осмотре в 2022 г. пациент жалоб не предъявляет, расстояние безболевой ходьбы составляет более 200 м.
)
)
)
Обсуждение
Встречаемость ложных аневризм анастомоза, по разным оценкам, составляет от 1-5 до 2-29% в зависимости от того, как рассчитывается распространенность используемого метода скрининга, продолжительности периода последующего наблюдения и количества пациентов, потерянных для последующего наблюдения [1]. Кумулятивная частота развития ложной аневризмы увеличивается со временем после первичной реконструкции. В исследованиях долгосрочных результатов после реконструкции аорты продемонстрировано, что кумулятивная частота ложных аневризм через 15 лет от момента выполненного вмешательства составляет 23% [3].
В настоящее время отсутствуют рандомизированные клинические исследования, в которых сопоставляются результаты открытых хирургических и эндоваскулярных вмешательств при псевдоаневризмах аорты. Выбор лечения базируется на основе анатомических особенностей [1]. По данным J.L. Cronenwett, ложные аневризмы возникают как следствие чрезмерного натяжения, неправильной техники наложения швов и очагового истончения стенки артерии после эндартерэктомии. Инфекция, несомненно, играет роль во многих случаях, несмотря на частое отсутствие явных клинических признаков. Ложные аневризмы бедренного анастомоза наиболее распространены и обычно проявляются в виде медленно увеличивающегося пульсирующего опухолевидного образования в паху. Ложные аневризмы проксимального анастомоза нередко обнаруживаются случайно во время рентгенологического исследования по какому-либо поводу. Учитывая возможные осложнения (тромбоз, эмболизация или разрыв с кровотечением) рекомендуется выполнение операции при ложной аневризме дистального анастомоза больше 2 см или ложных аневризм аорты больше 50% диаметра трансплантата [2].
В то же время нельзя не согласиться с мнением других авторов, которые указывают на то, что важно сбалансировать потенциальную пользу от устранения аневризмы с риском хирургического вмешательства, особенно при небольших ложных аневризмах. Как правило, такие пациенты более чем на 10 лет старше, чем были на момент первичной реконструкции. Это означает, что сердечно-легочный риск повторной операции, вероятно, повышен по сравнению с риском первичной реконструкции [3]. В настоящее время в мире накоплен некоторый опыт по эндопротезированию ложных аневризм. Так, наиболее многочисленным исследованием за последние 10 лет, содержащим 58 наблюдений по эндоваскулярному лечению параанастомотических аневризм, можно считать публикацию J.A. Ten Bosch et al. [4]. Авторами демонстрируется, что эндоваскулярное восстановление параанастомотических аневризм аорты и подвздошной артерии после первоначальной операции протезирования аорты безопасно и долговечно у пациентов с соответствующей анатомией. Долгосрочное наблюдение показало меньшее количество осложнений после операций с использованием раздвоенных стент-графтов по сравнению с процедурами с применением линейного стент-графта и стентирования аневризмы.
В исследовании S. Duvnjak et al., включающем 12 наблюдений, приводятся следующие выводы: эндоваскулярное лечение послеоперационных осложнений, связанных с сосудистым трансплантатом, является ценным методом, обеспечивающим более низкие показатели смертности и заболеваемости по сравнению с повторной открытой операцией. Краткосрочное и среднесрочное наблюдение проходит без серьезных осложнений, а при возникновении осложнений большинство из них можно снова лечить эндоваскулярно [5].
G.I. Karaolanis et al. представили 12 больных и показали эффективность лечения проксимальных параанастомотических аневризм аорты после предыдущего открытого восстановления инфраренальной брюшной аневризмы. У всех пациентов была короткая шейка инфраренального отдела аорты (<10 мм), что требовало применения эндопротезирования с использованием методики chimney для эндопротезирования висцеральных ветвей [6]. Таким образом, продемонстрировано, что эндоваскулярное лечение такой патологии аорты является безопасным методом для пациентов, у которых были проксимальные аневризмы области анастомозов и короткая шейка, не подходящая для стандартного эндопротезирования ложной аневризмы.
Имеютcя и другие единичные положительные наблюдения по эндоваскулярному лечению данной патологии [7-9].
Особенностью представляемого клинического наблюдения является сочетание у больного ложной аневризмы проксимального аорто-протезного анастомоза и истинных аневризм дистальных анастомозов. Больному была выполнена гибридная операция в объеме эндоваскулярного закрытия дефекта проксимального анастомоза и отрытой реконструкции дистальных анастомозов с реимплантацией в протез ГБА и бедренно-подколенного шунта.
Заключение
Использование эндоваскулярных технологий при ложной аневризме проксимального аорто-протезного анастомоза после операций аорто-бедренных реконструкций позволяет значительно снизить общую операционную травму и сопровождается хорошими ближайшими и отдаленными результатами.
Литература
1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018; 11 (1): 7-67.
2. Cronenwett J.L., Johnston K.W. Rutherford’s Vascular Surgery, 7th edn. Vol. 2. London: Saunders Elsevier. 2010; 1630.
3. Mulder E.J., Bockel J.H., Maas J., et al. Morbidity and mortality of reconstructive surgery of noninfected false aneurysms detected long after aortic prosthetic reconstruction. Archives of Surgery. 1998; 133 (1): 45. DOI: https://doi.org/10.1001/archsurg.133.1.45
4. Bosch T.J.A., Waasdorp E.J., de Vries J-P.P.M., et al. The durability of endovascular repair of paraanastomotic aneurysms after previous open aortic reconstruction. Journal of Vascular Surgery. 2011; 54 (6): 1571-1578. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.04.072
5. Duvnjak S., Andersen P.E., Larsen K.E., Roeder O. Endovascular repair of postoperative vascular graft related complications after aorto-iliac surgery. International Angiology. 2014; 33 (4): 386-391.
6. Karaolanis G.I., Pipitone M.D., Torsello G., et al. Endovascular treatment of proximal para-anastomotic aneurysms after previous surgical repair of infrarenal aortic aneurysms by the chimney technique. Vascular. 2019; 27 (1): 3-7. DOI: https://doi.org/10.1177/1708538118805304
7. Trentadue M., Puppini G., Perandini S., et al. Endovascular repair of an unusually complex anastomotic pseudoaneurysm of an aorto-bisiliac graft. Polish Journal of Radiology. 2017; 82: 244-247. DOI: https://doi.org/10.12659/PJR.899825
8. Agostinucci A., Data S., Pagliasso E. Late non-anastomotic rupture of a bifurcated dacron aortic graft treated using a gore excluder limb endoprosthesis. Vascular Specialist International. 2019; 35 (4): 241-244. DOI: https://doi.org/10.5758/vsi.2019.35.4.241
9. Игнатьев И.М., Володюхин М.Ю., Заночкин А.В. и др. Этапное лечение гигантской ложной параанастомотической аневризмы брюшной аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2016; 22 (2): 71-76.
All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.