New method of performing operation for thoracic aortic aneurysm complicated by primary aortoesophageal fistula
AbstractPresented herein is a new method of the operation for a thoracic aortic aneurysm complicated by an aortoesophageal fistula and hemorrhage. The technology of performing the procedure was aimed first of all at preventing mediastinitis. The patient underwent prosthetic repair of the thoracic artery with reduction of the aneurysmal sac in the zone of the aortoesophageal fistula according to the developed technique, with no surgical manipulations performed on the esophagus. On POD 16, sutures were removed, with the patient discharged in a satisfactory condition. There was no evidence of esophageal dysfunction. A total of 3 patients were operated on according to the presented technology.
Keywords: aortic aneurysm; thoracic aortic aneurysm; aortoesophageal fistula; aortic prosthetic repair
Funding. The study had no financial support.
Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.
Authors’ contribution. Study conception and design – Vachev A.N.; data collection and handling – Vachev A.N., Chernovalov D.A.; statistical processing – Chernovalov D.A.; draft manuscript preparation – Chernovalov D.A.; manuscript revision – Vachev A.N.
For citation: Vachev A.N., Chernovalov D.A. New method of performing operation for thoracic aortic aneurysm complicated by primary aortoesophageal fistula. Angiology and Vascular Surgery. 2023; 29 (1): 115–9. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-29-1-115-119 (in Russian)
References
1. Hollander J.E., Quick G. Aortoesophageal fistula: a comprehensive review of the literature. American Journal of Medicine. 1991; 91 (3): 279–287. DOI: https://doi.org/10.1016/0002-9343(91)90129-l
2. Burks J.A. Jr., Faries P.L., Gravereaux E.C., et al. Endovascular repair of bleeding aortoenteric fistulas: a 5-year experience. Journal of Vascular Surgery. 2001; 34 (6): 1055–1059. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2001.119752
3. Kieffer E., Chiche L., Gomes D. Aortoesophageal fistula: value of in situ aortic allograft replacement. Annals of Surgery. 2003; 238 (2): 283–290. DOI: https://doi.org/10.1097/01.sla.0000080828.37493.e0
4. Flores J., Shiiya N., Kunihara T., et al. Aortoesophageal fistula: alternatives of treatment case report and literature review. Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2004; 10 (4): 241–246.
5. Kubota S., Shiiya N., Shingu Y., et al. Surgical strategy for aortoesophageal fistula in the endovascular era. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2013; 61 (10): 560–564. DOI: https://doi.org/10.1007/s11748-013-0280-y
6. Canaud L., Ozdemir B.A., Bee W.W., et al. Thoracic endovascular aortic repair in management of aortoesophageal fistulas. Journal of Vascular Surgery. 2014; 59 (1): 248–254. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.07.117
7. Akashi H., Kawamoto S., Saiki Y., et al. Therapeutic strategy for treating aortoesophageal fistulas. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2014; 62 (10): 573–580. DOI: https://doi.org/10.1007/s11748-014-0452-4
8. Popova I.E., Danielyan SH.N., Pogodina A.N., et al. Peculiarities of diagnosis and emergency surgical care in aorto-oesophageal fistula. Angiology and Vascular Surgery. 2020; 26 (3): 108–114. DOI: https://doi.org/10.33529/ANGIQ2020303 (in Russian)
9. Chen C., Kim J.W., Shin J.H., et al. Management of life-threatening aortoesophageal fistula: experiences learned from eight patients. Acta Radiologica. 2021; 62 (4): 447–452. DOI: https://doi.org/10.1177/0284185120933228
10. Zhong X.Q., Li G.X. Successful management of life-threatening aortoesophageal fistula: A case report and review of the literature. World Journal of Clinical Cases. 2022; 10 (12): 3814–3821. DOI: https://doi.org/10.12998/wjcc.v10.i12.3814
11. Leonhardt H., Mellander S., Snygg J., Lönn L. Endovascular management of acute bleeding arterioenteric fistulas. Cardiovascular and Interventional Radiology. 2008; 31 (3): 542–549. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-007-9267-3
12. Ivanov A.I., Popov V.A., Burmistrov M.V. Endoscopic stenting of esophageal perforations. Endoscopic Surgery. 2021; 27 (3): 48–54. DOI: https://doi.org/10.17116/endoskop20212703148 (in Russian)
13. Le´obon B., Roux D., Mugniot A., et al. Endovascular treatment of thoracic aortic fistulas. Annals of Thoracic Surgery. 2002; 74 (1): 247–249. DOI: https://doi.org/10.1016/s0003-4975(02)03466-5
14. Topel I., Stehr A., Steinbauer M.G., et al. Surgical strategy in aortoesophageal fistulae: endovascular stentgrafts and in situ repair of the aorta with cryopreserved homografts. Annals of Surgery. 2007; 246 (5): 853–859. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3180caa3c9
15. Gonza´lez–Fajardo J.A., Gutie´rrez V., Martı´n-Pedrosa M., et al. Endovascular repair in the presence of aortic infection. Annals of Vascular Surgery. 2005; 19 (1): 94–98. DOI: https://doi.org/10.1007/s10016-004-0144-0
16. Takeno S., Ishii H., Nanashima A., Nakamura K. Aortoesophageal fistula: review of trends in the last decade. Surgery Today. 2020; 50 (12): 1551–1559. DOI: https://doi.org/10.1007/s00595-019-01937-z
Обсуждение
АПФ при аневризме грудной аорты - экстренное жизнеугрожающее осложнение. Эндопротезирование грудного отдела аорты по поводу АПФ является менее инвазивным способом лечения, чем открытая операция, но при этом сопряжено с крайне высоким риском инфицирования протеза и развития сепсиса [9, 11]. Кроме того, хорошо известно, что имплантация стента не решает проблему развития инфицирования средостения [12]. Этот факт накладывает ограничение на использование данного метода. Сегодня применение эндоваскулярного лечения у относительно стабильных пациентов с АПФ предлагается использовать в качестве "моста" для открытой хирургии [13-15].
При открытых операциях для предотвращения медиастинита предлагается проводить резекцию пищевода и формировать гастро- и эзофагостому. Данный подход - эзофагэктомия в сочетании с открытым протезированием грудного отдела аорты - показал наибольшую эффективность в лечении больных с АПФ [16].
Во время проведения предлагаемой операции не требуется выделение аорты в области аорто-пищеводного свища, технология не предполагает вскрытия аневризматического мешка (мешок редуцируется обвивным непрерывным швом). Это выполняется в тот момент, когда аорта выше и ниже аневризматического мешка пересечена и кровотечение остановлено. Тем самым удается избежать контакта с соустьем (оно "заваливается" стенкой аорты), нивелируются дополнительная травма пищевода и инфицирование зоны расположения синтетического протеза. Главное при этом - не затронуть стенку пищевода и не разрушить фиброзно-воспалительный вал вокруг места перфорации.
Принципиальным, с нашей точки зрения, является то, что АПФ формируются достаточно продолжительное время и в момент образования соустья (момент прорыва) из-за выраженного воспалительного "каркаса" вокруг самого отверстия инфицирования средостения еще нет. Именно поэтому если не разрушать при выполнении операции этот каркас, инфицирования средостения можно избежать.
Всего по данной технологии были оперированы 3 больных с аневризмой торакоабдоминального отдела аорты, осложненной формированием АПФ.
Одному больному с торакоабдоминальной аневризмой аорты III типа по Crawford, осложненной АПФ, операция протезирования торакоабдоминального отдела аорты с редукцией аневризматического мешка была выполнена в 2004 г. Больной находился под наблюдением 14 лет после операции. Каких-либо особенностей со стороны пищевода не отмечалось, питался естественным образом. Умер от рака легкого через 14 лет.
Другой больной был оперирован в 2008 г. по поводу торакоабдоминальной аневризмы аорты II типа по Crawford, осложненной АПФ в верхней трети пищевода. Проведена операция протезирования торакоабдоминального отдела аорты по методике Crawford с редукцией участка аневризмы аорты в области АПФ. Однако у больного развились параплегия, прогрессирующая дыхательная недостаточность, больной умер на 32-е сутки после операции. Признаков инфицирования протеза аорты, медиастинита и проблем с пищеводом не было, в том числе и по результатам секционного исследования.
Заключение
Посредством применения представленной технологии протезирования аорты при первичных АПФ, заключающейся в редукции аневризматического мешка в области АПФ, возможно избежать интраоперационного контакта с пищеводом и тем самым предотвратить "выход" инфекции в средостение.
Литература
1. Hollander J.E., Quick G. Aortoesophageal fistula: a comprehensive review of the literature. American Journal of Medicine. 1991; 91 (3): 279-287. DOI: https://doi.org/10.1016/0002-9343(91)90129-l
2. Burks J.A. Jr., Faries P.L., Gravereaux E.C., et al. Endovascular repair of bleeding aortoenteric fistulas: a 5-year experience. Journal of Vascular Surgery. 2001; 34 (6): 1055-1059. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2001.119752
3. Kieffer E., Chiche L., Gomes D. Aortoesophageal fistula: value of in situ aortic allograft replacement. Annals of Surgery. 2003; 238 (2): 283-290. DOI: https://doi.org/10.1097/01.sla.0000080828.37493.e0
4. Flores J., Shiiya N., Kunihara T., et al. Aortoesophageal fistula: alternatives of treatment case report and literature review. Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2004; 10 (4): 241-246.
5. Kubota S., Shiiya N., Shingu Y., et al. Surgical strategy for aortoesophageal fistula in the endovascular era. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2013; 61 (10): 560-564. DOI: https://doi.org/10.1007/s11748-013-0280-y
6. Canaud L., Ozdemir B.A., Bee W.W., et al. Thoracic endovascular aortic repair in management of aortoesophageal fistulas. Journal of Vascular Surgery. 2014; 59 (1): 248-254. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.07.117
7. Akashi H., Kawamoto S., Saiki Y., et al. Therapeutic strategy for treating aortoesophageal fistulas. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2014; 62 (10): 573-580. DOI: https://doi.org/10.1007/s11748-014-0452-4
8. Попова И.Е., Даниелян Ш.Н., Погодина А.Н. и др. Особенности диагностики и неотложной хирургической помощи при аорто-пищеводном свище. Ангиология и сосудистая хирургия. 2020; 26 (3): 108-114. DOI: https://doi.org/10.33529/ANGIQ2020303
9. Chen C., Kim J.W., Shin J.H., et al. Management of life-threatening aortoesophageal fistula: experiences learned from eight patients. Acta Radiologica. 2021; 62 (4): 447-452. DOI: https://doi.org/10.1177/0284185120933228
10. Zhong X.Q., Li G.X. Successful management of life-threatening aortoesophageal fistula: A case report and review of the literature. World Journal of Clinical Cases. 2022; 10 (12): 3814-3821. DOI: https://doi.org/10.12998/wjcc.v10.i12.3814
11. Leonhardt H., Mellander S., Snygg J., Lönn L. Endovascular management of acute bleeding arterioenteric fistulas. Cardiovascular and Interventional Radiology. 2008; 31 (3): 542-549. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-007-9267-3
12. Иванов А.И., Попов В.А., Бурмистров М.В. Эндоскопическое стентирование при перфорациях пищевода. Эндоскопическая хирургия. 2021; 27 (3): 48-54.
13. Le´obon B., Roux D., Mugniot A., et al. Endovascular treatment of thoracic aortic fistulas. Annals of Thoracic Surgery. 2002; 74 (1): 247-249. DOI: https://doi.org/10.1016/s0003-4975(02)03466-5
14. Topel I., Stehr A., Steinbauer M.G., et al. Surgical strategy in aortoesophageal fistulae: endovascular stentgrafts and in situ repair of the aorta with cryopreserved homografts. Annals of Surgery. 2007; 246 (5): 853-859. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3180caa3c9
15. Gonza´lez-Fajardo J.A., Gutie´rrez V., Martı´n-Pedrosa M., et al. Endovascular repair in the presence of aortic infection. Annals of Vascular Surgery. 2005; 19 (1): 94-98. DOI: https://doi.org/10.1007/s10016-004-0144-0
16. Takeno S., Ishii H., Nanashima A., Nakamura K. Aortoesophageal fistula: review of trends in the last decade. Surgery Today. 2020; 50 (12): 1551-1559. DOI: https://doi.org/10.1007/s00595-019-01937-z
All articles in our journal are distributed under the CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)
п?? GEOTAR-Media Publishing Group. The use of textual and illustrative content from this publication for the training of any artificial intelligence systems п?? including machine learning models and neural networks п?? is strictly prohibited without the prior written consent of the copyright holder.