В течение 2-летнего периода наблюдения большие ампутации на уровне бедра были выполнены 3 (3%) пациентам в группе стентирования и 2 (2%) - в группе АБШ. Таким образом, показатели сохранения конечностей за 2-летний период составили 97% в группе стентирования и 98% в группе АБШ (p=0,64) (рис. 4).
ЛПИ после операции достоверно увеличился у всех пациентов обеих групп. В группе стентирований до и после операции ЛПИ составил 0,62±0,05 и 0,93±0,16 соответственно (p=0,001). В группе АБШ до и после операции ЛПИ составил 0,60±0,07 и 0,94±0,13 соответственно (p=0,001).
Анализ степени ишемии по Фонтейну-А.В. Покровскому в обеих группах продемонстрировал положительную динамику (в сравнении с дооперационными данными). Показатели динамики послеоперационных изменений ишемии нижних конечностей представлены в табл. 4.
)
)
Обсуждение
В представленном рандомизированном исследовании сравнивались эндоваскулярная и открытая реконструкции у пациентов со стенно-окклюзионным поражением подвздошного сегмента (TASC II C, D). Результаты исследования демонстрируют, что как открытая хирургия, так и эндоваскулярные вмешательства являются основными методами лечения стенно-окклюзионного поражения подвздошного сегмента (TASC II С, D). В обеих группах лечения не было достоверных различий на исходном уровне по демографическим критериям и сопутствующим заболеваниям, в обеих группах достигнуты высокие показатели технического успеха. Пациенты группы АБШ имели достоверно более высокую частоту осложнений (р=0,01) и достоверно более длительный койко-день (р<0,001).
Традиционно открытая реконструкция считается "золотым стандартом" в лечении больных со стенно-окклюзионным поражением аорто-подвздошного сегмента с отличной долгосрочной проходимостью до 87-94% за 5-летний период [3, 4]. Однако пожилой возраст и тяжелая сопутствующая патология пациентов связаны с большим количеством внутрибольничных осложнений и значительно более длительным койко-днем. Поэтому в последние десятилетия активно используются малоинвазивные технологии [10, 11].
Технический успех в группе стентирования составил 97%, первичная 2-летняя проходимость - 82%, частота 30-дневных осложнений - 5%. Продемонстрированные результаты эндоваскулярного лечения сопоставимы с данными других исследований. Так, в систематическом обзоре 19 исследований с включением 1711 пациентов, которым проведено эндоваскулярное лечение подвздошного сегмента (TASC II C, D), показатели технического успеха варьировали от 86 до 100%, первичная проходимость в сроке от 4 до 5 лет - от 60 до 86%. Частота осложнений в этом обзоре широко варьировала от 3 до 45%, а наиболее частыми осложнениями были гематома в месте доступа, развитие дистальной эмболии, псевдоаневризма, разрывы и диссекции артерий [12].
J. Mayor et al. в ретроспективном исследовании сравнили результаты открытого и эндоваскулярного лечения (TASC II C, D). Они сообщили, что общая частота осложнений была значительно выше в группе открытых реконструкций в сравнении с эндоваскулярными вмешательствами (43,3 против 17,8% соответственно, р=0,016). Частота повторного вмешательства была значительно выше в группе эндоваскулярных вмешательств (3,3 против 20,0% соответственно, р=0,038). Совокупная первичная проходимость в сроке до 2 лет была достоверно выше в группе АБШ (96,7 против 80,0% соответственно, р=0,038). Вторичная и ассистированная проходимости в этом же исследовании составили 97 и 80% в группе эндоваскулярного лечения, 100 и 96% в группе открытых реконструкций. Достоверно более высокие показатели осложнений в нашем рандомизированном исследовании были в группе АБШ и составили 17 против 5% в группе стентирования. Однако частота повторных операций в группе стентирований была больше - 18 против 6% группы АБШ [2].
Еще одно осложнение в нашем исследовании в группе АБШ в сроке наблюдения до 2 лет - нагноение аорто-бедренного протеза. По литературным данным, такие осложнения при открытой хирургии аорто-подвздошного сегмента могут составлять от 0,2 до 4,5% [13]. Согласно национальным рекомендациям и рекомендациям European Society for Vascular Surgery (ESVS) пациенту была выполнена эксплантация функционирующего аорто-бедренного протеза с пластикой заплатой из ксеноперикарда дефекта аорты и ОБА [8, 13]. Необходимо отметить, что у пациента не наблюдалось развития критической ишемии оперированной нижней конечности, ампутации нижней конечности удалось избежать.
В 2013 г. был представлен большой метаанализ, включающий более 5300 пациентов с поражением аорто-подвздошного сегмента, перенесших открытые или эндоваскулярные вмешательства. Показатели первичной проходимости через 1, 3 и 5 лет были достоверно выше в группе открытых вмешательств (через год - 94,8 против 86,0%; через 3 года - 86,0 против 80,0%, через 5 лет - 82,7 против 71,4% соответственно, р<0,001). Частота осложнений в группе открытых реконструкций была достоверно выше (18,0 против 13,4% соответственно, р<0,001) [1]. В нашем исследовании 2-летняя первичная проходимость составила 94% в группе АБШ и 82% в группе стентирования (p=0,01). Результаты нашего рандомизированного исследования согласуются с данными, представленными в метаанализе.
Множественные доступы, особенно плечевой артериальный, согласно представленным исследованиям могут быть сопряжены с развитием дополнительных осложнений [4, 12, 14, 15]. Этот факт должен быть учтен при выборе эндоваскулярной технологии. В нашем исследовании у 1 пациента в группе стентирования после вмешательства развилось ОНМК, что подтверждено данными МРТ головного мозга. Необходимо отметить, что в данном случае для реканализации окклюзий подвздошных артерий использовался плечевой доступ справа. Вероятно, манипуляции катетером и проводником на дуге аорты стали причиной церебральной микроэмболии и развитие ОНМК.
В 2019 г. проведен метаанализ, который включал более 4030 пациентов, перенесших открытое или эндоваскулярное вмешательство на аорто-подвздошном сегменте [5]. Средний койко-день был значительно выше в группе открытых реконструкций (7,76 против 3,12 койко-дня, р=0,025). Сопоставимые результаты получены и в нашем исследовании - 14,1±6,9 койко-дня в группе АБШ против 6,1±4,2 дня в группе стентирования (р<0,001). Сохранение конечностей аналогично показателям, представленным в нашем исследовании, без статистически достоверных различий. Однако в приведенном метаанализе показатели выживаемости были достоверно выше в группе открытой хирургии (р=0,01), в отличие от полученных нами результатов, где не наблюдалось достоверных различий в группах по данному критерию. Необходимо отметить, что в представленном метаанализе первичная проходимость в группе открытого хирургического вмешательства была достоверно выше (p=0,0002), что соответствует полученным результатам в группе АБШ в нашем исследовании.
Заключение
У пациентов со стенно-окклюзионным поражением подвздошного сегмента (TASC II C, D) и отсутствием выраженной кальцификации аорты и подвздошных артерий эндоваскулярные вмешательства ассоциируются с достоверно меньшим количеством внутрибольничных системных осложнений и достоверно более коротким койко-днем, но по эффективности эндоваскулярные реваскуляризации достоверно уступают открытой хирургии за период наблюдения до 2 лет.
Дальнейший анализ предикторов и долгосрочных результатов, а также развитие эндоваскулярных технологий, возможно, даст ответы на определение выбора вида оперативного вмешательства (АБШ или стентирование) при стенно-окклюзионных поражениях подвздошного сегмента TASC II С, D.
Ограничения. 1. Одноцентровое исследование. 2. Большая частота аорто-бифеморальной реконструкции из-за сложной дооперационной оценки состояния бифуркации аорты и контралатеральной общей подвздошной артерии. 3. Декальцификация зоны центрального анастомоза плохо прогнозируется, из-за чего возникает необходимость в дополнительной конверсии одностороннего шунтирования в бифеморальную процедуру.
Литература
1. Indes J.E., Pfaff M.J., Farrokhyar F., et al. Clinical outcomes of 5358 patients undergoing direct open bypass or endovascular treatment for aortoiliac occlusive disease: a systematic review and meta-analysis. Journal of Endovascular Therapy. 2013; 20 (4): 443-455. DOI: https://doi.org/10.1583/13-4242.1
2. Mayor J., Branco B.C., Chung J., et al. Outcome Comparison between Open and Endovascular Management of TASC II D Aortoiliac Occlusive Disease. Annals of Vascular Surgery. 2019; 61: 65-71.e3. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2019.06.005
3. van Haren R.M., Goldstein L.J., Velazquez O.C., et al. Endovascular treatment of TransAtlantic Inter-Society Consensus D aortoiliac occlusive disease using unibody bifurcated endografts. Journal of Vascular Surgery. 2017; 65 (2): 398-405. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.08.084
4. Hans S.S., DeSantis D., Siddiqui R., Khoury M. Results of endovascular therapy and aortobifemoral grafting for Transatlantic Inter-Society type C and D aortoiliac occlusive disease. Surgery. 2008; 144 (4): 583-590. DOI: https://doi.org/10.1016/j.surg.2008.06.021
5. Premaratne S., Newman J., Hobbs S., et al. Meta-analysis of direct surgical versus endovascular revascularization for aortoiliac occlusive disease. Journal of Vascular Surgery. 2020; 72 (2): 726-737. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2019.12.035
6. Ye W., Liu C.W., Ricco J.B., et al. Early and late outcomes of percutaneous treatment of Transatlantic Inter-Society Consensus class C and D aorto-iliac lesions. Journal of Vascular Surgery. 2011; 53 (6): 1728-1737. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.02.005
7. Goode S.D., Cleveland T.J., Gaines P.A. STAG Trial Collaborators. Randomized clinical trial of stents versus angioplasty for the treatment of iliac artery occlusions (STAG trial). British Journal of Surgery. 2013; 100 (9): 1148-1153. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.9197
8. Aboyans V., Ricco J-B., Bartelink M-L.E.L., et al. Editor’s Choice e 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018; 55 (3): 305-368. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.07.018
9. Rocha-Singh K.J., Zeller T., Jaff M.R. Peripheral arterial calcification: Prevalence, mechanism, detection, and clinical implications. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2014; 83 (6): E212-E220. DOI: https://doi.org/10.1002/ccd.25387
10. Dorigo W., Piffaretti G., Benedetto F., et al. A comparison between aortobifemoral bypass and aortoiliac kissing stents in patients with complex aortoiliac obstructive disease. Journal of Vascular Surgery. 2017; 65 (1): 99-107. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.06.107
11. Kavaliauskiene Ž., Benetis R., Inčiūra D., et al. Factors affecting primary patency of stenting for TransAtlantic Inter-Society (TASC II) type B, C, and D iliac occlusive disease. Medicina (Kaunas, Lithuania). 2014; 50 (5): 287-294. DOI: https://doi.org/10.1016/j.medici.2014.10.003
12. Jongkind V., Akkersdijk G.J.M., Yeung K.K., Wisselink W. A systematic review of endovascular treatment of extensive aortoiliac occlusive disease. Journal of Vascular Surgery. 2010; 52 (5): 1376-1383. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.04.080
13. Chakfé N., Diener H., Lejay A., et al. Editor’s Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Vascular Graft and Endograft Infections. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2020; 59 (3): 339-384. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.10.016
14. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. 2019; 80.
15. Leville C.D., Kashyap V.S., Clair D.G., et al. Endovascular management of iliac artery occlusions: extending treatment to TransAtlantic Inter-Society Consensus class C and D patients. Journal of Vascular Surgery. 2006; 43 (1): 32-39. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2005.09.034