Гистологическое подтверждение биодеградации клея "Сульфакрилат" после цианоакрилатной облитерации вен по методике ВАКОВ на разных сроках

• Фокин А.А.
• Надвиков А.И.
• Гасников А.В.
• Черноусов В.В.
• Хисамутдинов Д.А.
• Сергеевичев Д.С.
• Брызгалов А.О.

Резюме

Одной из причин ограниченного применения методики цианоакрилатной облитерации вен является отсутствие знания того, что происходит с клеем в вене в отдаленном периоде.

Цель - оценить возможность и степень биодеградации цианоакрилатного клея "Сульфакрилат" после облитерации вен по методике вакуум-ассистированной цианоакрилатной облитерации вен на разных сроках наблюдения.

Материал и методы. Проведено 52 процедуры по методике вакуум-ассистированной цианоакрилатной облитерации вен. После получения добровольного согласия у нескольких пациентов выполнена хирургическая биопсия целевой большой подкожной вены через 1, 6, 12 и 24 мес после процедуры. Сравнение проводилось с контрольной веной, изъятой после классической флебэктомии. Биологические образцы окрашивали гематоксилин-эозином и по методике Маллори. Микропрепараты исследовали с помощью обычной световой микроскопии на микроскопе Axioskop 40FL (Carl Zeiss, Германия).

Результаты. При сравнении гистологических срезов материалов большой подкожной вены, полученных до операции и через 1 и 6 мес после операции вакуум-ассистированной цианоакрилатной облитерации вен, выявлены последовательные процессы формирования внутри просвета большой подкожной вены сначала грануляционной ткани, затем соединительной ткани, большое количество коллагеновых волокон. Через 12 и 24 мес обнаружено отсутствие гистологических признаков реканализации сосудов. К концу 2-го года наблюдения замещающая соединительная ткань полностью прорастала клеевую композицию, имела типичное строение (смесь соединительнотканных волокон и клеток фибробластного ряда). Отмечено снижение интенсивности лимфоцитарной инфильтрации и остаточное ее наличие к концу 2-го года наблюдения в зоне бывшей стенки вены.

Заключение. После цианоакрилатной облитерации вен по методике вакуум-ассистированной цианоакрилатной облитерации вен клеевая композиция "Сульфакрилат" практически полностью биодеградирует и замещается соединительной тканью в период до 24 мес.

Ключевые слова:варикозная болезнь нижних конечностей; большая подкожная вена; малая подкожная вена; цианоакрилатная облитерация; нетермальная нетумесцентная абляция

Введение

Начиная с 2010 г., когда впервые цианоакрилатная клеевая композиция была применена для облитерации вен, этот вид нетермального нетумесцентного (НТНТ) метода стал часто использоваться в лечении варикозной болезни. Метод цианоакрилатной облитерации (ЦАО) получил широкое распространение, продемонстрировав эффективность и безопасность [1-4]. В Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен ЦАО также рекомендована для лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) [5]. Привычная для нас картина полного исчезновения облитерированной вены по данным ультразвукового исследования в отдаленном периоде после термических методов лечения или методов склеротерапии отличается от таковой при использовании метода ЦАО. Это обусловлено тем, что, по сути, в вене присутствует инородное тело - имплантат. В настоящее время остается малоисследованным вопрос о том, что происходит с цианоакрилатным имплантатом в вене с течением времени и как на это реагирует организм в целом. Это приводит к тому, что в профессиональном сообществе формируются мифы, которые снижают привлекательность метода ЦАО в лечении ВБНК.

С 2018 г. нами внедрен в практику новый российский метод ЦАО - вакуум-ассистированная цианоакрилатная облитерация вен (ВАКОВ) с использованием отечественной клеевой композиции "Сульфакрилат". Суть данного метода заключается в том, что перед введением клея в вену она опустошается от крови за счет создания отрицательного давления. Отрицательное давление также приводит к спадению стенок вены вокруг клеевого катетера. Методика была запатентована в 2020 г. (патент на изобретение № 2720742).

В настоящее время имеются следующие данные о частоте окклюзии целевой вены в различные периоды наблюдения: 1 мес - 93,2%, 3 мес - 90,2%, 6 мес - 90,2%, 12 мес - 88,6%, 24 мес - 84,6%. Метод является перспективным в отношении НТНТ и может рассматриваться как альтернатива существующих клеевых методик, зарегистрированных на территории Российской Федерации. Подробнее с методикой можно ознакомиться в работе А.А. Фокина и соавт. [6].

Цель - изучить гистологические образцы облитерированных вен в различные временные периоды после процедуры ВАКОВ для понимания процессов биодеградации цианоакрилатного импланта.

Материал и методы

Начиная с 2018 г. нами проведено 52 процедуры ЦАО вен по методике ВАКОВ. После получения добровольного согласия у нескольких пациентов была выполнена хирургическая биопсия целевой большой подкожной вены (БПВ) в период 1, 6, 12 и 24 мес после процедуры. Сравнение получаемых препаратов проводилось с препаратами контрольной вены, которые были изготовлены из вены после классической флебэктомии. Гистологическое исследование выполнялось специалистами в независимой лаборатории ФГБУ "НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина". Биологические образцы фиксировались в 10% формалине, блокировались в парафиновые блоки. Из блоков изготавливались парафиновые срезы толщиной 4 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином и по методике Маллори. Микропрепараты исследовали с помощью обычной световой микроскопии на микроскопе Axioskop 40FL (Carl Zeiss, Германия). Для получения микрофотографий использовали фотокамеру MRc (Carl Zeiss, Германия) и программное обеспечение AxioVision v.4.7 (Carl Zeiss, Германия).

Результаты

Группа контроля. Описание нормального строения материала. В целом структура стенки в образцах БПВ человека имеет обычное классическое строение. Эндотелиальная поверхность гладкая, без патологических изменений и наслоений. Четко прослеживается клеточный и волоконный состав в структуре венозной стенки - соединительнотканные волокна, гладкомышечные клетки, фибробласты. Характерно отсутствие посторонних (не характерных для данного типа ткани в норме) клеток (рис. 1).

Изменения структуры клеевой композиции с течением времени. После проведения процедуры ВАКОВ масса клеевой композиции "Сульфакрилат" полностью заполняет просвет вены. На ранних временных этапах после процедуры (1, 6 мес) в ходе подготовки гистологического препарата (резки, окраски, заключения под покровное стекло) часть массы клеевой композиции, находящейся внутри просвета БПВ, утрачивается. Происходит это вследствие хрупкости клеевой композиции, которая выкрашивается микротомным ножом на этапе получения гистологических срезов с парафинового блока, содержащего исследуемый образец. Поэтому оставшиеся фрагменты клеевой композиции по внутренней окружности сосуда имеют неравномерную толщину. Просветы самих сосудов на данных гистологических срезах имеют визуально свободные от клея полости. Порции клея, сохранившиеся в просвете сосуда, выглядят разнообразно, иногда в виде тяжей, связанных и не связанных со стенкой БПВ (рис. 2, А, Б).

По истечении 6 мес расположение базы клеевой композиции остается прежним. Практически сразу клеевая композиция смешивается с эритроцитами, большая часть клеевой композиции через 6 мес прорастает соединительной тканью, остаются отдельные, расположенные тяжами в просвете сосуда остатки клеевой композиции, смешанной с эритроцитами, но еще без врастания волокон соединительной ткани (см. рис. 2, В).

По истечении 1 года неизмененные количества клеевой композиции выявляются только в центральной части вены. По окончании 2-летнего периода наблюдения обнаруживаются только остаточные незначительные включения клеевой композиции, расположенные хаотично в глубине облитерированного просвета сосуда (рис. 3).

Миграция клеток в структуру клеевой композиции. Через 1 мес после операции практически вся масса пристеночно расположенной клеевой композиции подвергается инфильтрации мононуклеарными лимфоцитами. Среди них также выделяются зоны со скоплением клеток с эозинофильными гранулами, а также многоядерные клетки макрофагального ряда (foreign body cell - клетка инородного тела). Активно идет процесс "замещения" волокнами соединительнотканного матрикса - формирование грануляционной ткани. Через 6 мес в толще клеевой композиции "Сульфакрилат" практически нет мононуклеарных лимфоцитов, остается лишь сформированная грануляционная ткань. Присутствуют единичные клетки инородного тела (рис. 4).

Внутри оставшихся очагов клеевой композиции через 1 год отсутствуют признаки активной инвазии лимфоидных клеток. По сравнению с периодом до 6 мес общая интенсивность лимфоцитарной инфильтрации значительно ниже, хотя в глубине бывшего просвета сосуда остаются еще небольшие очаги аморфной массы клеевой композиции и измененных тромбов. Через 2 года незначительные количества клеевой композиции "Сульфакрилат" обнаруживаются преимущественно в центральной части облитерированного сосуда без какой-либо клеточной инфильтрации (рис. 5).

Прорастание клеевой композиции соединительнотканными волокнами. На препаратах 1 мес четко видны активные процессы образования элементов грануляционной (рубцовой) ткани и процесс неоангиогенеза. Эти процессы наиболее выражены в субинтимальной зоне, в области присутствия клеевой композиции. После резорбции мононуклеарными клетками поврежденных клеточных элементов и волокон соединительной ткани клетки фибробластного ряда заполняют эти пространства соединительнотканными волокнами грануляционной ткани (коллагеном). Каркас этих волокон преимущественно сетчатого (ячеистого) характера. В толще самой клеевой композиции также идут процессы синтеза этих волокон, однако начались они позже (по сравнению с интимой) и поэтому находятся на более ранней фазе (в толще клеевой композиции на сроке 1 мес доминируют процессы резорбции). К концу 6 мес преинтимальная зона и толща клеевой композиции "Сульфакрилат" практически полностью представлены сформированной грануляционной тканью (коллагеном и клетками фибробластного ряда), которая имеет ячеистую структуру (рис. 6, А, Б).

В течение 1 года наблюдения отмечается практически полное замещение внутреннего пространства вены соединительной тканью. Важно, что значительно менее выраженная остаточная лимфоцитарная инфильтрация (сравнение с 6 мес наблюдения) определяется ближе к зоне бывшей стенки вены, полностью отсутствуют клетки инородного тела и макрофаги, отсутствуют признаки реканализации просвета вены. Через 2 года наблюдения облитерация вены полная. Еще более слабая (по сравнению с наблюдением 1-го года) остаточная лимфоцитарная инфильтрация (скопление мононуклеарных клеток в месте расположения межволоконных пространств бывшей сосудистой оболочки) и клеточный детрит отмечаются только внутри стенки бывшей вены (см. рис. 6, В, Г).

Характер воздействия на различные слои стенки вены. При исследовании контрольной нормальной вены четко прослеживается клеточный и волоконный состав в структуре медии венозной стенки - соединительнотканные волокна, гладкомышечные клетки. Важно отсутствие пустот и плотное равномерное расположение волокон и клеток (рис. 7, А).

Прежде всего клеевая композиция "Сульфакрилат" напрямую влияет на интиму. В результате ее взаимодействия с подлежащими тканями к исходу 1-го мес в препаратах прослеживается гистологическая картина активной резорбции лимфоидными клетками поврежденных тканей и самого агента. Эндотелий на препаратах 1 мес отсутствует. Базальная мембрана фрагментирована и представлена лишь очагами. По окружности сосуда в субинтимальной зоне видны активные процессы резорбции клеевой композиции и погибших клеток мононуклеарными клетками (лимфоцитами и макрофагами). Наблюдаются многоядерные "клетки инородного тела" (foreign body cell), а также процесс формирования новых микрососудов, неоангиогенез (см. рис. 4, В, Г).

На гистологических препаратах БПВ спустя 1 мес после инъекции клеевой композиции "Сульфакрилат" медиа, содержащая гладкомышечные клетки и волокна и клетки фибробластного ряда, имеет очаговые разрыхления за счет межволоконного отека. В ней присутствуют незначительное количество мононуклеарных клеток. Гладкомышечные клетки медии истончены (дистрофия). Строение адвентиции без особенностей (см. рис. 7, Б).

Через 6 мес после операции в зоне нахождения клеевой композиции и в субинтимальной зоне уже видна грануляционная ткань, в то время как в медии появляются обширные зоны с инфильтрацией мононуклеарными лимфоцитами и деструкцией мышечных волокон. На препаратах, окрашенных по Маллори, прослеживаются тотальные дистрофические изменения в гладкомышечных клетках и соединительнотканной прослойке медии. Сходные очаги лимфоцитарной инфильтрации имеются также и в адвентиции (см. рис. 7, Г).

Через 1 год после операции стенка вены атрофирована практически полностью. Утрачены ее структурность и клеточность. Контуры сосудистой стенки прослеживаются с трудом. Через 2 года после введения клеевой композиции стенка вены полностью атрофирована, структурность слоев и их клеточность полностью утрачены (см. рис. 6, В, Г).

Таким образом, при сравнении гистологических срезов материалов БПВ, полученных до операции и через 1 и 6 мес после облитерации вены по методике ВАКОВ с использованием клеевой композиции "Сульфакрилат", выявлены последовательные процессы формирования внутри просвета БПВ сначала грануляционной, затем соединительной ткани, несущих большое количество коллагеновых волокон. При сравнении гистологических срезов, полученных через 1 и 2 года, выявлено отсутствие гистологических признаков реканализации сосудов. К концу 2-го года наблюдения замещающая соединительная ткань полностью проростает клеевую композицию, имеет типичное строение (смесь соединительнотканных волокон и клеток фибробластного ряда). Отмечаются снижение интенсивности лимфоцитарной инфильтрации и остаточное ее наличие к концу 2-го года наблюдения в зоне бывшей стенки вены.

Обсуждение

Несмотря на то что в области флебологии цианоакрилатные адгезивы используются довольно давно, вопрос о том, что происходит с инородной субстанцией в просвете вены, остается открытым. Отсутствие конкретных данных по этому вопросу порождает определенные мифы о том, что после ЦАО в теле человека остается перманентная субстанция, способная вызвать отдаленные осложнения. Данное мнение подкрепляется ультразвуковыми исследованиями, при которых в отдаленные периоды наблюдения после ЦАО облитерированная вена все еще визуализируется в виде гиперэхогенной тени. Непривычная УЗ-картина не соответствует ожиданиям того, что мы привыкли видеть после термических методов облитерации в отдаленном периоде - практически полная резорбция целевой вены с редко заметной линейной тенью фиброзного тяжа. При этом известно, что процессы биодеградации, происходящие после термических методов и после ЦАО, отличаются кардинально. К настоящему времени, несмотря на большое количество выполненных процедур ЦАО во всем мире, гистологических исследований, доступных в литературе, крайне мало.

Впервые гистологическая картина после ЦАО вен у человека была представлена лишь в 2019 г. Авторами выполнено гистологическое исследование образцов облитерированной вены через 5,5 года после ЦАО по методике Venaseal [7]. Показано, что большая часть клеевой композиции замещена соединительной тканью, а в оставшихся небольших частицах клея происходят процессы биодеградации, о чем свидетельствует наличие многоядерных клеток инородного тела. Также продемонстрировано, что процессы деградации происходят и в толще венозной стенки, приводя ее к фиброзу. Наши данные схожи с результатами указанного исследования. Однако процесс практически полного замещения клеевой композиции "Сульфакрилат" происходит быстрее (2 года) в сравнении с Venaseal (5,5 года).

Также в 2019 г. была опубликована работа коллег из Чехии, где проводилось изучение гистологического материала после ЦАО. Описанная оригинальная методика облитерации выполнялась с использованием цианоакрилатного клея Histoacryl в смеси с липоидолом [8]. Авторами проведен анализ гистологических материалов через 6 дней, 6 нед, 6, 12, 24 и 36 мес после процедуры. Это первое исследование, выполненное в динамическом режиме. [9]. Процессы, описанные в исследовании, схожи с теми результатами, которые были получены в нашей работе. Авторы сделали вывод о том, что процесс биодеградации клеевой субстанции Histoacryl занимает 36 мес. Наше исследование также выполнялось в динамическом режиме, что позволило оценить поэтапные процессы биодеградации клеевой субстанции "Сульфакрилат" после применения ее по методике ВАКОВ.

Результаты описанных исследований в целом совпадают с данными, полученными в процессе выполненной работы. Несмотря на то что Venasael и Histoacryl отличаются по химической структуре от российской клеевой субстанции "Сульфакрилат", процессы биодеградации цианоакрилатного имплантата в вене человека имеют одинаковую направленность.

Заключение

После ЦАО вен по методике ВАКОВ клеевая композиция "Сульфакрилат" практически полностью биодеградирует за период до 24 мес. Данные процессы связаны с последовательным формированием сначала грануляционной, затем соединительной ткани. В биодеградации активно принимают участие клетки лимфоцитарного ряда, клетки инородного тела, инфильтрация которых значительно снижается ко второму году наблюдения.

Литература

1. Almeida J.I., Javier J.J., Mackay E., et al. First human use of cyanoacrylate adhesive for treatment of saphenous vein incompetence. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2013; 1 (2): 174-180. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2012.09.010

2. Morrison N., Gibson K., McEnroe S., et al. Randomized trial comparing cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation for incompetent great saphenous veins (VeClose). Journal of Vascular Surgery. 2015; 61 (4): 985-994. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2014.11.071

3. Eroglu E., Yasim A. A Randomised Clinical Trial Comparing N-Butyl Cyanoacrylate, Radiofrequency Ablation and Endovenous Laser Ablation for the Treatment of Superficial Venous Incompetence: Two Year Follow up Results. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2018; 56 (4): 553-560. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.05.028

4. Ovalı C., Sevin M.B. Twelve-month efficacy and complications of cyanoacrylate embolization compared with radiofrequency ablation for incompetent great saphenous veins. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2019; 7 (2): 210-216. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2018.10.019

5. Cтойко Ю.М., Кириенко А.И., Затевахин И.И. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2018; 3: 200-201.

6. Фокин А.А., Надвиков А.И., Гасников А.В. и др. Вакуум-ассистированная клеевая облитерация вен. Отечественная методика цианоакрилатной облитерации вен. Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (1): 51-56. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-1-51-56

7. Almeida J.I., Murray S.P., Romero M.E. Saphenous vein histopathology 5.5 years after cyanoacrylate closure. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2020; 8 (2): 280-284. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2019.04.014

8. Novotny K., Rocek M., Padr R., et al. Treating great and small saphenous vein insufficiency with histoacryl in patients with symptomatic varicose veins and increased risk of surgery. Vasa. 2018; 47 (5): 416-424. DOI: https://doi.org/10.1024/0301-1526/a000716

9. Novotny K., Campr V. Histopathological changes to the vascular wall after treatment of great saphenous veins using n-butyl-2-cyanoacrylate. Vasa. 2019; 48 (5): 399-404. DOI: https://doi.org/10.1024/0301-1526/a000797