Введение
Популяционные и инструментальные исследования показали, что долгосрочная выживаемость пациентов с прогрессирующей ишемической болезнью сердца (ИБС), многососудистым поражением коронарных артерий и нарушением сократительной функции левого желудочка (ЛЖ) после проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ) выше по сравнению с медикаментозным лечением. Но эти данные противоречат результатам наиболее объемного в настоящее время исследования, посвященного хирургическому лечению ишемической кардиомиопатии (ИКМП) - Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) [1-3]. Необходимо отметить, что по-прежнему высокая периоперационная заболеваемость и смертность таких пациентов зависит от многих факторов [2, 3]. Поскольку профиль пациентов, направляемых на АКШ, изменился за последние несколько десятилетий (пациенты старше, имеют более тяжелую ИБС и больше сопутствующих заболеваний), важно тщательно взвешивать риски возможных осложнений у потенциальных кандидатов на реваскуляризацию [4-6].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с парамагнитным контрастным усилением (ПМКУ) представляет уникальный неинвазивный метод исследования объемно- анатомических показателей, функции и жизнеспособности миокарда, который был предложен для прогнозирования его восстановления при ИКМП после проведенной реваскуляризации [7-10].
На основании данных МРТ-исследований сердца было показано, что степень ремоделирования ЛЖ определяет скорость его функционального улучшения после хирургического вмешательства, а у пациентов с высоким конечным систолическим объемом и менее 6 жизнеспособных сегментов вероятность восстановления еще ниже [11]. Мало шансов на улучшение функции после реваскуляризации и у дисфункциональных сегментов с включением контрастного препарата более чем 50% толщины стенки.
Однако количество исследований с использованием МРТ сердца с ПМКУ у пациентов с нарушением функции ЛЖ на практике весьма ограничено. Недостаточно и количество публикаций, в которых изучались факторы риска ранних послеоперационных осложнений, прогнозируемых на основании данных МРТ.
Цель - оценить прогностическую значимость предоперационных факторов риска и показателей МРТ сердца с контрастированием в предсказании развития осложнений в ранние сроки после коронарного шунтирования и хирургической реконструкции ЛЖ у пациентов с ИКМП.
Материал и методы
Пациенты и дизайн
Исследование носило ретроспективный характер. Были проанализированы результаты МРТ сердца с ПМКУ у 44 пациентов с ИКМП (средний возраст - 59,6±6,4 года). Преобладали пациенты мужского пола (97%). Все больные имели многососудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий (выявленное по данным инвазивной коронароангиографии), перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, низкую фракцию выброса (ФВ) (менее 40%) и повышенный конечно-систолический индекс (КСИ) ЛЖ с учетом стандартизированных критериев ИКМП, предложенных в 2002 г. G.M. Felker [12].
Проведена оценка факторов риска. Учитывали при этом возраст, пол, уровень сывороточного креатинина, поражение экстракардиальных артерий, наличие хронических заболеваний легких, грубых неврологических нарушений, предшествовавших кардиохирургических вмешательств, перенесенный ИМ, наличие дисфункции ЛЖ, сахарного диабета, легочной гипертензии, функционального класса (ФК) недостаточности кровообращения (NYHA) и т. д. по шкале EuroSCORE.
Из исследования исключались пациенты с пороками сердца инфекционного, ревматического генеза, с острым нарушением мозгового кровообращения и острой стадией ИМ, наличием правожелудочковой недостаточности и больные с противопоказаниями к операции с искусственным кровообращением.
Всем больным была выполнена МРТ сердца с ПМКУ за 3-5 дней до операции.
В плановом порядке всем больным выполнена реконструкция ЛЖ и АКШ. При наличии хронической ишемической митральной регургитации (II степени по данным эхокардиографии), сопровождавшейся дилатацией кольца клапана, проведена коррекция митральной недостаточности согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологии/Американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA) 2014 г.
Критериями осложненного течения раннего послеоперационного течения явились: смерть в период до 4 нед после операции, использование внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), медикаментозной инотропной поддержки сократительной функции сердца более 3 дней с необходимостью нахождения в отделении интенсивной терапии. В зависимости от течения раннего послеоперационного периода пациенты были разделены на 2 группы - без осложнений и с наличием 1 из указанных осложнений или более.
МРТ сердца с контрастированием
МРТ с ПМКУ сердца до оперативного вмешательства проведено пациентам на магнитно-резонансном томографе Vantage Titan (Toshiba) 1,5 Тл с ЭКГ-синхронизацией и получением изображений миокарда по короткой и длинной осям, до и после введения контрастного препарата (гадовист из расчета 0,1 мл на 1 кг массы тела пациента). Толщина срезов составляла 5-7 мм при отсутствии промежутков между ними, с записью в матрицу 256×256. Протокол МРТ-исследования включал Т1-, Т2-взвешенные последовательности и последовательность с подавлением сигнала от жировой ткани для оценки состояния миокарда, динамические SSFP-последовательности для оценки объемов и функции ЛЖ, градиентные последовательности инверсия-восстановление (GR-IR) для выявления участков патологического контрастирования. Время инверсии подбиралось индивидуально (в среднем: TI = 300±10 мс). Оценка измененных участков в миокарде осуществлялась с учетом 17-сегментной системы топической характеристики миокарда ЛЖ.
Параметры ЛЖ рассчитывали в абсолютных значениях в обе фазы сердечного цикла. Для расчета использовали конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ, конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ, ФВ ЛЖ, массу миокарда ЛЖ, индекс сферичности (отношение короткой к длинной оси ЛЖ). При обработке результатов исследований нами были предложены и определены объемно-миокардиальные индексы: отношение КДО к массе жизнеспособного миокарда (DVM - diastolic volume to mass) и отношение КСО к массе жизнеспособного миокарда (SVM - systolic volume to mass).
Постинфарктные рубцовые изменения определяли как участки задержки вымывания парамагнетика субэндокардиальной и трансмуральной локализации высокой интенсивности с четкими внешними контурами. Определено количество сегментов с высокой трансмуральностью у каждого пациента (с включением парамагнетика более 50% толщины стенки ЛЖ). Расчет массы жизнеспособного миокарда выполняли с использованием пакета программного обеспечения Segment (http://medviso.com). Полуавтоматически рассчитывали величины КДО и КСО ЛЖ, процент жизнеспособного (не накопившего контрастный препарат) миокарда от общей массы ЛЖ.
Хирургическое лечение ИКМП
Предоперационная подготовка и интраоперационный мониторинг были стандартными для кардиохирургических операций. Доступ к сердцу осуществлялся через срединную стернотомию. Основной этап операции - формирование дистальных анастомозов между целевыми коронарными артериями и аутовенозными трансплантатами, далее выполняли хирургическую реконструкцию ЛЖ по методике Menicanti. В наиболее истонченных отделах ЛЖ проводили вентрикулотомию, находили фиброзированный эндокард, при наличии тромботических масс осуществляли их эвакуацию из полости ЛЖ. С помощью сайзеров определялся объем остаточной полости ЛЖ (методика Menicanti подразумевала применение специального сайзера - Mannequin, Chase Medical, США), который имеет физиологичное отношение продольной оси к длинной оси и эллиптическую форму. Эндовентрикулярный кисетный шов нитью Premilene 4/0 накладывался по границе между неизмененным миокардом и рубцовой тканью. Кисетный шов затягивался на сайзере. По размеру дефекта стенки ЛЖ выкраивалась заплата овальной формы из материала Gore-Tex и подшивалась к визуально неизмененному миокарду внутренней поверхности желудочка и кисетному шву.
При наличии хронической ишемической митральной регургитации проводили коррекцию митральной недостаточности согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологии/Американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA) 2014 г. Путем проведения атриосептотомии через овальную ямку осуществлялся доступ к митральному клапану, пластику митрального клапана выполняли полужестким кольцом, подбор размера кольца осуществлялся специальными шаблонами.
Проксимальные анастомозы аортокоронарных шунтов формировали после выполнения мероприятий по профилактике воздушной эмболии, снятия зажима с аорты и восстановления сердечной деятельности.
Статистическая обработка данных
Проверка выборок на соответствие нормальному закону распределения проводилась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (p) принимался равным 0,05. Анализ независимых данных, подчиняющихся нормальному закону распределения, проводился с помощью t-критерия Стьюдента. Количественные данные, подчиняющиеся нормальному закону распределения, представлены в виде среднего и стандартного отклонения - M±SD. С помощью медианы (Me) и 1-го и 3-го интерквантильных интервалов (Q25-Q75) данные представлены при законе распределения, отличающемся от нормального. Качественные данные отображались частотой встречаемости и процентом. Для проверки значимости различия качественных данных использовался критерий χ2 (или точный критерий Фишера в тех случаях, когда χ2 провести невозможно). Для поиска значимых предикторов развития осложненного течения послеоперационного периода были выполнены однофакторный и многофакторный логистические регрессионные анализы, рассчитаны отношения шансов (ОШ) и доверительный интервал (ДИ). Определение чувствительности и специфичности показателя, точек отсечения на группы проводилось с помощью ROC-анализа.
Результаты
Среднее значение EuroSCORE составило 5,0±1,7 балла. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. При сравнении групп пациентов с неосложненным (n=37) и осложненным (n=7) послеоперационным периодом получены следующие результаты. Группы пациентов были сопоставимы по возрасту (60,1±6,4 и 57,5±6,5 года, p=0,8), индексу массы тела (27,6±4,0 и 26,8±3,5 кг/м2, p=0,7), ФК стенокардии и баллам шкалы рисков операции EuroSCORE (4,8±1,7 и 5,8±1,5, p=0,7).
&hide_Cookie=yes)
Необходимо отметить, что случаи коррекции митральной недостаточности составили 28% (n=2) в группе с осложненным течением раннего послеоперационного периода и 29% (n=37) в группе с неосложненным. При необходимости протезирования митрального клапана пациент исключался из исследования.
В ранний послеоперационный период в группе с осложненным течением всем пациентам (n=7) потребовалось использование медикаментозной инотропной поддержки сократительной функции сердца более 3 дней, с необходимостью нахождения в отделении интенсивной терапии, 6 (85%) пациентам - ВАБК. 4 (57%) пациента умерли в течение 4 нед после хирургического вмешательства.
Оценка МРТ-параметров сердца до операции не выявила достоверных различий значений показателей КДО, КСО, КСИ, ФВ ЛЖ, индекса сферичности (ИС), массы жизнеспособного миокарда (МЖМ) между группами. При сравнении объемно-миокардиальных индексов было установлено, что показатели DVM и SVM были значимо выше в группе с осложненным течением раннего послеоперационного периода (табл. 2).
&hide_Cookie=yes)
По результатам однофакторного регрессионного анализа установлено, что только МРТ-показатели DVM и SVM были статистически значимыми предикторами осложненного течения послеоперационного периода.
При проведении многофакторного анализа оказалось, что отношение КСО к МЖМ является единственным независимым фактором риска развития послеоперационных осложнений, а при увеличении показателя SVM на единицу риск развития осложнений в послеоперационном периоде увеличивается в 6,68 раза (табл. 3).
&hide_Cookie=yes)
Чувствительность показателя SVM в предсказании осложненного течения послеоперационного периода составила 62,5%, специфичность - 86,5%, cut-off value = 1,52, AUC (площадь под кривой) = 0,740 (рис. 2).
Обсуждение
В результате исследования уставлено, что для прогноза течения раннего послеоперационного периода у пациентов с ИКМП, и в частности вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений, необходима оценка совокупных органометрических показателей сердца.
По данным литературы, после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) объем ЛЖ увеличивается у 20-30% пациентов, несмотря на медикаментозную терапию и раннюю успешную реваскуляризацию миокарда в бассейне инфаркт-связанной коронарной артерии [13, 14]. Также установлено, что расширение желудочков развивается, когда рубец занимает >20% его периметра [15]. Расширение конфигурации сердца представляет собой адаптационный механизм, который улучшает краткосрочную выживаемость за счет механизма Франка-Старлинга, поскольку отдаленные от области инфаркта участки мышцы увеличиваются в объеме, обеспечивая компенсацию сократительной способности миокарда. Однако увеличение объемов сердца имеет пагубные долгосрочные последствия. Миоциты в поврежденном расширенном сердце экспрессируют аномальные структурные, клеточные, внеклеточные, молекулярные, биохимические и метаболические механизмы [16-18]. Эти изменения, получившие обобщенное название ремоделирования, происходят как сложный ответ на основную особенность растяжения желудочков и способствуют развитию дисфункции миокарда.
&hide_Cookie=yes)