Введение
Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) - одна из наиболее распространенных сосудистых операций при атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий (БЦА) для профилактики ишемического инсульта (ИИ).
Ежегодно в России выполняется около 211 операций на 1 млн населения. При этом, если сравнить показатели со статистическими данными США, где проводятся более 400 вмешательств на 1 млн населения в год, становится понятно, что такая хирургическая активность явно не компенсирует существующие потребности [1, 2]. Оценка показаний к оперативному лечению пациентов с каротидными стенозами комплексная и включает не только степень стеноза, но и наличие неврологического дефицита, особенности сосудистой и местной анатомии, морфологию бляшки сонной артерии, возможный риск развития осложнений [3, 4].
Риск интраоперационных неврологических осложнений при КЭАЭ, по данным разных авторов, колеблется от 2 до 4,2% [2, 5].
Наиболее частым интраоперационным осложнением является ИИ. Развитие необратимого очагового повреждения вещества головного мозга зависит от многих факторов: эмболии во внутричерепные сосуды, дефектов во время установки и удаления временного внутрипросветного шунта (ВПШ), а также времени и степени снижения церебральной перфузии, когда первоначально обратимый неврологический дефицит может трансформироваться в стойкий дефект [5].
Одним из методов предотвращения критической гипоперфузии головного мозга при операциях на сонных артериях является установка ВПШ [6, 7].
Цель исследования - определить оптимальное сочетание методов комбинированного интраоперационного нейромониторинга при КЭАЭ для определения показаний к установке ВПШ.
Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения 206 пациентов, которым была выполнена КЭАЭ в отделении сосудистой хирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Средний возраст пациентов составил 63,9±8,7 года. Мужчин - 142, женщин - 64.
Критериями включения являлось наличие симптомного стеноза у >50% (42) пациентов и бессимптомного стеноза у 70-99% (164) пациентов по критериям NASCET [8].
В зависимости от метода интраоперационного контроля за развитием ишемии головного мозга больные были разделены на 2 группы.
В 1-ю группу вошли 97 пациентов (72 мужчин и 25 женщин; средний возраст - 64±7,6 года). Этим больным во время операции выполняли только измерение ретроградного артериального давления (РАД) во внутренней сонной артерии (ВСА) прямым инвазивным способом в течение 15 мин, рассчитывали индекс ретроградного артериального давления (иРАД) по формуле: РАД систолическое × 100/ АД систолическое (САД) системное как отношение прироста системного систолического артериального давления за одинаковый промежуток времени [9].
Во 2-ю группу вошли 109 пациентов (70 мужчин и 39 женщин; средний возраст - 61±9,4 года. У этих больных, помимо измерения РАД, был применен комплексный интраоперационный нейрофизиологический мониторинг (ИОМ).
В комплексный ИОМ были включены такие диагностические методы, как транскраниальная допплерография (ТКДГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) с использованием системы для ИОМ "Нейро-ИОМ 8-16" компании "Нейрософт" и транскраниальная допплерография на аппарате Sonara компании Natus/Nicolet (США).
Для регистрации корковых ССВП использовались игольчатые скальповые электроды, расположенные при стимуляции верхних конечностей в точках "C3-Fz и C4`-Fz" слева и справа соответственно, согласно международной схеме позиционирования электродов 10-20 [10]. Ритмическая стимуляция периферических нервов (n. medianus) проводилась поочередно справа и слева. Длительность стимула составила 200 мс, частота 4,7 Гц, интенсивность надпорогового стимула подбиралась индивидуально (по визуальному сокращению мышцы, отводящей большой палец) и составляла от 12 до 25 мА, границы фильтра составили 600 Гц - 5,0 кГц, эпоха анализа - 100 мс, количество усреднений - 200-500. Увеличение латентности на 10% и более и/или снижение амплитуды коркового комплекса N20 на 50% и более было критерием постановки шунта.
Для регистрации ЭЭГ регистрирующие электроды устанавливались в лобно-теменно-затылочной и височной области (по международной системе 10-20) f3-c`3, c`3-t3, t3-o1 и f4-c`4, c`4-t4, t4-o2 по 8-канальной схеме с оценкой основного ритма, индекса медленноволновой активности и межполушарной асимметрии, нарастание которых более чем в 2 раза служило критерием постановки ВПШ.
Для выполнения ТКДГ допплерографический датчик 2 мГц устанавливался в височной области [детекции М1 сегмента ипсилатеральной средней мозговой артерии (СМА)]. Оценивали линейную скорость кровотока в СМА и наличие микроэмболических сигналов [3, 4]. Снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) в СМА ниже 30 см/с (либо ее снижение более 50% исходного значения) являлось критерием постановки ВПШ.
Критерии появления интраоперационных признаков критического снижения церебральной перфузии, на основании которых принималось решение о постановке ВПШ, представлены в табл. 1 [5, 6, 8-10].
Анестезиологическое пособие в обеих группах достигалось путем индукции тиопентала 5-7 мг/кг; фентанила 2-3 мкг/кг и рокурония 0,6-1 мг/кг. Далее оно поддерживалось ингаляционным анестетиком Диприван®/севофлуран (МАК 0,5-1,5) с добавлением фентанила (в среднем 1-1,5 мкг/кг в час). Перед и во время пережатия сонных артерий концентрация кислорода поддерживалась на уровне 100%.
Перед пережатием ВСА для профилактики тромбоэмболических осложнений внутривенно вводили гепарин в дозировке 5000/10 000 ЕД. Оценивали состояние свертывающей системы крови (активирующее время свертывания крови в пределах 220 + 15 мин) [3].
Статистическую обработку проводили с использованием программного обеспечения SPSS STATISTIC 26/0 (IBM). Основной описательной статистикой для категориальных данных и порядковых переменных были частота и процентная доля, для количественных переменных - среднее и стандартное отклонение или медиана и квартили. Во всех случаях использовали двусторонние варианты статистических критериев. Нулевую гипотезу отвергали при р<0,05. Качественные показатели по уровням группирующих переменных сравнивали при помощи критерия χ2 Пирсона или точного критерия Фишера. Количественные показатели сравнивали при помощи критерия Стьюдента. Для оценки взаимосвязи показателей использовали корреляционный анализ Пирсона и Спирмена. Для оценки предсказательной способности отдельных показателей в развитии ожидаемых исходов использовали бинарную логистическую регрессию. Адекватность подобранной логистической модели дополнительно оценивали посредством ROC-анализа по предсказанным моделью вероятностям (бинарного исхода) с определением их чувствительности, специфичности и площади под кривой.
Результаты
Между группами отсутствовали статистически значимые возрастные и гендерные различия, а также различия в частоте встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [АГ, дислипидемия, сахарный диабет 2-го типа, ожирение, курение (р>0,05)]. Данные представлены в табл. 2.
Степени атеросклеротического поражения ВСА у больных обеих групп статистически не различались. Сравнение степеней стеноза ВСА представлено в табл. 3.
В группе пациентов, которым не выполняли ИОМ, ИИ наблюдался достоверно чаще, составляя 4 (4,1%) пациента, по сравнению с группой больных, прооперированных с использованием ИОМ - 1 (0,9%) пациент (p=0,048).
ВПШ достоверно чаще использовали в группе с ИОМ у 26,5% (28) пациентов. В группе, где решение о постановке ВПШ принималось только на основании показателей РАД (не проводился ИОМ), частота его использования составила 12,4% (12) пациентов (p=0,025). Частота развития ИИ и постановок ВПШ представлена на рис. 1.
Изменение показателей при ИОМ у больных 2-й группы влияло на принятие решения о необходимости установки шунта на этапе пробного пережатия. ВПШ устанавливался пациентам с показателями РАД выше, чем в 1-й группе, но имевшим значимые изменения по данным ИОМ. Прогностическая ценность показателей ретроградного кровотока при постановке ВПШ в 2 группах оценивалась с помощью ROC-анализа (табл. 4).
В группе с ИОМ ROC-анализ продемонстрировал, что снижение РАД менее 50 мм рт. ст. и падение иРАД более чем на 0,4 при использовании дополнительных критериев ИОМ не обладают 100% чувствительностью и специфичностью.
Прогностическая ценность использованных тестов ИОМ при постановке ВПШ оценивалась с помощью ROC-анализа. Характеристики методов ИОМ в решении вопроса о постановке ВПШ представлены в табл. 5.
Установлено, что применение отдельных методов ИОМ обладало удовлетворительной прогностической значимостью при оценке необходимости постановки ВПШ.
Из 28 пациентов 2-й группы у 8 в момент пробного пережатия не регистрировалось снижение РАД, однако у 6 из них отмечалось соответствующее критериям опасности появление интраоперационных признаков ишемии по данным ТКДГ и ССВП (см. табл. 1).
У 2 больных зафиксировано изолированное значимое снижение ЛСК по данным ТКДГ, что привело к решению о постановке ВПШ. У 20 пациентов изменения параметров РАД совпадало с изменением параметров ИОМ: у 14 пациентов по данным ССВП и ТКДГ у 2 - только по результатам ТКДГ, у 4 пациентов ввиду отсутствия акустического окна и невозможности оценить ЛСК по СМА изменения регистрировались по данным ЭЭГ и ССВП.
Использование ИОМ позволило также оценивать качество постановки ВПШ на протяжении основного этапа оперативного вмешательства. Так, у 12 пациентов за счет регистрации критериев ишемии по данным ССВП, ТКДГ, ЭЭГ (не связанных с изменениями показателей системного АД) проводилась своевременная коррекция постановки ВПШ.
Прогностическую ценность каждого отдельного предиктора (тестов ИОМ) в отношении репозиции ВПШ оценивали посредством ROC-анализа с определением чувствительности и специфичности (табл. 6).
С целью оптимизации количества используемых методов ИОМ и формирования внутригоспитального протокола нейрофизиологического сопровождения операций КЭАЭ оценивали предсказательную способность показателей ИОМ методом логарифмической регрессии (табл. 7).
В результате применения пошагового метода логистической регрессии были отобраны методы по мере возрастания их значимости при постановке ВПШ: скорость кровотока в СМА при пережатии [ОШ 0,915 (0,856; 0,977)], изменение амплитуды ССВП [ОШ 1,08 (1,016; 1,59)], изменение индекса медленноволновой активности [ОШ 1,044 1,000; 1,090)].
Ограничение информативности изменений индекса медленноволновой активности ЭЭГ обусловлено информативностью данной методики только в отношении кортикальной ишемии, сложностью интерпретации в режиме онлайн и ограничением в применяемом количестве каналов (8 каналов ЭЭГ).
Адекватность построенной предиктивной модели (одновременного использования тестов ИОМ - ССВП, ТКДГ, ЭЭГ и ССВП, ТКДГ) в отношении репозиции ВПШ оценивали посредством ROC-анализа с определением их чувствительности и специфичности (рис. 2).