Введение
На хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей приходится 20% общего количества больных с сердечно-сосудистой патологией. У 35-65% таких больных развивается хроническая критическая ишемия нижних конечностей (ХКИНК), а язвенно-некротические осложнения - у 50-60% [1-3]. ХКИНК всегда сопряжена с высокой коморбидностью, характеризуется высокими частотой ампутаций и летальностью. Известно, что 90% всех нетравматических ампутаций выполняются по поводу прогрессирования ХКИНК [4]. В течение первых 6 мес после установления диагноза ХКИНК частота ампутаций при отсутствии оказания квалифицированной медицинской помощи может достигать 40%, летальность - 20% [2, 5]. Однако даже после перенесенной ампутации летальность остается на уровне 38-50% в течение первых 6 мес [6].
Очевидно, что лечение пациентов с ХКИНК должно быть начато в возможно более ранние сроки. В национальных и международных согласительных документах отмечено, что наиболее эффективным лечением является реваскуляризация конечности [1, 7]. Однако у большой группы пациентов с ХКИНК (от 20 до 30%) нет возможности выполнения реваскуляризации из-за отсутствия дистального артериального русла или тяжелой сопутствующей патологии [8, 9].
При отсутствии реваскуляризации нижних конечностей для пациентов с ХКИНК эффект от консервативного лечения временный либо вовсе отсутствует [10, 11]. В настоящее время остается дискутабельным вопрос и об эффективности препаратов простагландина Е1, считающихся наиболее эффективными среди фармакологических средств при ХКИНК [12, 13]. Поэтому сохраняется необходимость поиска альтернативных путей улучшения микроциркуляции в ишемизированных тканях конечностей у этих больных. Большие надежды сегодня возлагаются на методы терапевтического ангиогенеза. В частности, были показаны хорошие результаты от применения препарата плазмиды VEGF-165 у пациентов с ХКИНК с умеренными трофическими нарушениями [14-16]. Показана умеренная эффективность стволовых клеток для неоваскулогенеза при ХКИНК [17-19].
Перспективным и малоизученным методом лечения больных с ХКИНК является использование аутотромбоцитарных проангиогенных ростовых факторов. Сегодня известно мало исследований, посвященных применению при ХКИНК сред, обогащенных тромбоцитами. Следует отметить, что обогащенная тромбоцитами плазма во всех исследованиях применялась либо местно, либо в комплексе с эндоваскулярными методами лечения [20-22].
Широко распространенным способом введения препаратов для ангиогенеза является внутримышечный (в мышцы голени пораженной конечности). Однако четкий алгоритм этой процедуры, регламентация количества препарата для конкретных зон, особенно на основании данных о микроциркуляции, все еще не разработаны.
Цель - определить эффективность применения бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов у неоперабельных пациентов с ХКИНК IV стадии.
Материал и методы
В проспективно-ретроспективное одноцентровое исследование с 2018 по 2022 г. включены 127 пациентов с ХКИНК.
Критерии включения: наличие некротических дефектов на пальцах стоп, невозможность выполнить реваскуляризацию нижних конечностей, реваскуляризирующие операции на заинтересованной конечности ранее не выполнялись.
Критерии исключения: сахарный диабет, облитерирующий тромбангиит, инсульты давностью менее 1 мес, острый инфаркт миокрада давностью менее 1 мес при отсутствии реваскуляризации миокарда, хроническая обструктивная болезнь легких тяжелого течения, хроническая болезнь почек в терминальной стадии, ранее выполненные реваскуляризации на заинтересованной конечности, некомплаентность пациентов, невозможность (для ретроспективной группы) классифицировать трофические нарушения по классификации WIfI (из-за недостаточности медицинской документации).
Все пациенты исследования получали комплексную консервативную терапию, включающую инъекции препарата простагландина Е1, физиотерапию (дарсонвализация, магнитотерапия, гипербарическая оксигенотерапия), проводилась медикаментозная коррекция артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии (терапия назначалась кардиологом).
В 1-ю группу (проспективная, n=57) включены пациенты, у которых комплексная консервативная терапия дополнена введением бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов (БЛАТ) по оригинальной методике.
Во 2-ю группу (ретроспективная, n=70) включены пациенты, которым проведен только курс консервативной терапии.
В качестве первичных методов обследования были ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Метод лучевой диагностики для всех пациентов - гибридное исследование: трехфазная сцинтиграфия с остеотропным радиофармпрепаратом (РФП) 99mТс-пирфотехом, дополненная однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (КТ), совмещенной с рентгеновской КТ нижних конечностей на гибридном аппарате Discovery 670 NM/CT. Посредством данного метода за 1 исследование визуализировали поражение артериального русла нижних конечностей с высокой точностью и оценивали состояние микроциркуляции с помощью трехфазной сцинтиграфии. При распространенном поражении магистральных артерий нижних конечностей, тотальной облитерации путей оттока, отсутствии данных за распределение РФП в тканевую и костную фазы выполнить прямую реваскуляризацию не представлялось возможным ни открытым хирургическим, ни эндоваскулярным методом.
Решение о "неоперабельности" пациентов принималось совместно с рентгенэндоваскулярными хирургами после всех необходимых обследований.
Метод лечения препаратом бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов проводился в три этапа.
На 1-м этапе совместно с сотрудниками отделения радиоизотопной диагностики посредством анализа сцинтиграфии осуществлялся подсчет зон обеднения микроцикуляции или очагов гиперфиксации РФП с приростом коэффициента относительного накопления (КОН) в костную фазу, свидетельствующих о развитии мионекроза. Для этого применялись математические формулы определения объема усеченного конуса или эллипсоида (рис. 1) в зависимости от конфигурации зон ишемии.
Исходя из полученных данных, рассчитывался необходимый объем препарата для введения по формуле:
Vпрепарата = объем ишемизированной зоны ×0,05 мл,
где 0,05 мл - доза препарата в миллилитрах на каждые 1 см3 объема ишемизированной зоны (данные получены при исследовании на культуре клеток ростостимулирующего фактора бесплазменного лизата аутотромбоцитов).
На 2-м этапе осуществлялся забор крови из периферической вены и непосредственно получение препарата бесплазменного лизата аутотромбоцитов. Особенностью данного этапа было выведение обедненной плазмы из препарата и концентрация лизата аутотромбоцитов в физиологическом растворе. Такой препарат содержит достоверно большее количество проангиогенных ростовых факторов, чем обогащенная тромбоцитами плазма (табл. 1).
На 3-м этапе вводили препарат в мышцы голени. Предварительно маркировали на коже зоны обеднения микроциркуляции на основании полученных сцинтиграмм (патент RU 2759478 С1 от 15.11.2021).
После лечения пациенты выписывались на амбулаторный контроль. Назначенная терапия была стандартной: ривароксабан 2,5 мг 2 раза в день и ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз в день. Кроме того, больные принимали препараты, назначенные кардиологом, анальгетики. Контроль осуществлялся в среднем через 6 мес при повторной плановой госпитализации или на амбулаторном приеме.
Статистическую обработку материала проводили с помощью программы STATISTICA для Windows Версия 10.0 (Statsoft, Inc., США). Проверка на нормальность распределения проводилась с помощью метода Шапиро-Уилка. Для сравнения качественных переменных использовали критерий χ2 и исходов лечения применялся тест МакНемара. Сравнение групп по количественным признакам оценивали с помощью критерия Манна-Уитни и критерия знаков. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты
Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 2. Статистически значимых различий между группами нет.
На рис. 2 представлен уровень проксимального поражения артерий. Кроме того, у всех пациентов было тотальное поражение дистального артериального русла с вовлечением артерий голени и артерий стопы.
Учитывая достаточно большую разнородность некротических изменений, всех пациентов стратифицировали по классификации WIfI, отображающей не только характер и размеры некрозов, но и степень поражения артерий [по данным лодыжечного давления (ЛД), лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ)], и описывающей наличие или отсутствие признаков воспаления либо инфицирования (табл. 3).
Группы оказались сопоставимы по характеру некротических изменений.
Больных с несколькими признаками воспаления или признаками нагноения и генерализованной инфекции (fI 2 и 3) в исследовании не было.
При оценке результатов учитывали клиническую картину (купирование боли покоя и заживление либо уменьшение некротических изменений на 50%), инструментальные данные (изменение ЛПИ - повышение значения) и сцинтиграфические критерии (уменьшение или исчезновение зон гипоперфузии и очагов гиперфиксации РФП, расчет КОН радиофармпрепарата для тканевой и костной фаз в очагах некроза).
Клинические исходы, достигнутые через 6 мес после лечения, представлены на рис. 3.
Изменения ЛПИ представлено в табл. 4.
У пациентов 2-й группы было зафиксировано снижение среднего значения ЛПИ, тогда как для 1-й группы среднее значение ЛПИ достоверно возросло.
Визуальное улучшение микроциркуляции по данным сцинтиграфии оказалось характерно для всех пациентов с улучшением в клиническом статусе. Примеры сцинтиграмм представлены на рис. 4.
Дополнительно для оценки эффективности лечения анализировали изменения накопления РФП в очагах некроза. Снижение прироста КОН в тканевую фазу относительно костной свидетельствовал об инволюции некротических изменений и улучшении микроциркуляции. На рис. 5 представлены усредненные значения КОН, количество пациентов, для которых данный показатель рассчитан, и динамика его изменения в процессе лечения.
При наличии зон некроза до лечения мы наблюдали прирост КОН в костную фазу относительно тканевой в участках гиперфиксации РФП. После лечения у пациентов 2-й группы данная сцинтиграфическая картина сохранялась без существенной динамики, что свидетельствовало об отсутствии инволюции некротических изменений. Для пациентов группы БЛАТ, напротив, мы отметили снижение прироста КОН, что расценивали как обратимые процессы в зонах некрозов на ранних стадиях формирования и их регресс при стимуляции ангиогенеза.
За положительный исход принимали улучшение в локальном статусе, подтвержденное инструментально. Для статистического анализа результаты переведены в качественные переменные в формате "улучшение/нет улучшения". Обобщенные результаты, данные по неблагоприятным исходам (летальность и ампутации) представлены в табл. 5.
Статистическая оценка количества улучшений внутри групп до и после лечения составила p=0,04 для 1-й группы и p=0,0001 для 2-й группы.
Обсуждение
Консервативная терапия показана всем пациентам с ХКИНК [10]. Плохой ее эффект у данной категории больных обусловливает рост интереса к методу терапевтического ангиогенеза. Препарат плазмиды VEGF-165 показал хорошие результаты при перемежающейся хромоте [23]. В отношении ХКИНК отмечено, что эффект достижим только для определенных комбинаций по WIfI [14]. Применение аутологичных стволовых клеток ввиду их паракринного действия на микроокружения и способности к синтезу проангиогенных ростовых факторов в условиях тканевой ишемии породило множество исследований. Ряд из них продемонстрировал лучшие результаты по сравнению с контрольными группами.
Существенным ограничением применения генной терапии и стволовых клеток является их дороговизна. Часто для получения стволовых клеток забирают не периферическую кровь, а костный мозг, что требует проведения анестезиологического пособия и может доставлять дискомфорт пациентам.
Поэтому необходим поиск альтернативных, более удобных и финансово выгодных источников ростовых факторов. Таким перспективным источником могут стать аутологичные тромбоциты. Известно, что альфа-гранулы тромбоцитов содержат проангиогенные факторы роста, в частности фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста фибробластов (FGF) и ряд других [20, 24]. Процедура получения плазмы, обогащенной тромбоцитами, достаточно проста и не требует значительных финансовых затрат. Забор крови осуществляется из кубитальной вены в стандартные пробирки с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА), а процесс получения тромбоконцентрата занимает не более 1 сут.
В русскоязычной литературе имеется только одно сообщение, посвященное разработке способа введения препарата для ангиогенеза [14]. В настоящее время генные и клеточные препараты вводятся всем пациентам диффузно в мышцы голени. Оправданность такого "слепого" метода вызывает сомнения.
Применение трехфазной сцинтиграфии (изолированно или на гибридных аппаратах), в отличие от измерения ЛПИ или транскутанной оксиметрии, позволяет объективно оценивать нарушения микроциркуляции, выявлять очаги наибольшего поражения, а также зоны формирования асептических некрозов, что особенно ценно в их обратимой стадии. Разработанный нами метод введения препарата для терапевтического ангиогенеза основан именно на получении таких объективных данных. Расчет объемов очагов поражения позволяет избежать применения излишних доз аутотромбоцитарного препарата.