Применение бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов в лечении неоперабельных пациентов с критической ишемией нижних конечностей

• Михайлов И.П.
• Боровкова Н.В.
• Козловский Б.В.
• Пономарев И.Н.
• Кудряшова Н.Е.
• Лещинская О.В.

Резюме

Цель - определить эффективность использования бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов у неоперабельных пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей IV стадии.

Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 127 неоперабельных пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей IV стадии. Критерии включения: наличие некротических дефектов на пальцах стоп, невозможность выполнить реваскуляризацию нижних конечностей, отсутствие реконструкций в анамнезе на заинтересованной конечности. 1-ю группу (n=57) составили пациенты, которым проведен стандартный курс консервативной терапии, дополненный введением бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов по оригинальной методике. Во 2-ю группу (n=70) вошли пациенты, лечение которых ограничивалось только стандартным курсом консервативной терапии. По клинико-демографическим характеристикам группы статистически достоверно не отличались (p>0,05). Период наблюдения составил 6 мес. Для оценки эффективности лечения использовали радионуклидный метод (трехфазную сцинтиграфию с ^99mТс-пирфотехом), посредством которого изучали изменения тканевого кровотока на фоне лечения.

Результаты. Полное заживление некротических дефектов отмечено у 52,6% пациентов 1-й группы и 30,0% пациентов 2-й группы, купирование боли покоя - у 56,1 и 34,3% больных соответственно. Среднее значение лодыжечно-плечевого индекса возросло с 0,38 [0,31; 0,44] до 0,61 [0,52; 0,67] в 1-й группе (р=0,003609) и снизилось с 0,43 [0,38; 0,46] до 0,37 [0,33; 0,42] во 2-й группе (р=0,02585). Клиническое улучшение у всех больных было сопряжено с улучшением микроциркуляции (равномерное распределение радиофармпрепарата, уменьшение зон гипоперфузии, инволюция очагов некроза на основании отсутствия прироста коэффициента относительного накопления радиофармпрепарата в костную фазу относительно тканевой на сцинтиграммах). По совокупности клинических и инструментальных данных за 6 мес наблюдения удалось добиться улучшения у 61,4% пациентов 1-й группы и 41,4% пациентов 2-й группы (р<0,0001). Ампутаций в 1-й группе - 5,2%, во 2-й группе - 14,3% (р=0,0023). Был 1 летальный исход во 2-й группе.

Заключение. Применение бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов в комплексном терапевтическом лечении больных с хронической критической ишемией нижних конечностей позволяет улучшить результаты лечения данного контингента больных.

Ключевые слова:хроническая критическая ишемия нижних конечностей; терапевтический ангиогенез; неоваскулогенез; бесплазменный лизат аутологичных тромбоцитов; консервативная терапия

Введение

На хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей приходится 20% общего количества больных с сердечно-сосудистой патологией. У 35-65% таких больных развивается хроническая критическая ишемия нижних конечностей (ХКИНК), а язвенно-некротические осложнения - у 50-60% [1-3]. ХКИНК всегда сопряжена с высокой коморбидностью, характеризуется высокими частотой ампутаций и летальностью. Известно, что 90% всех нетравматических ампутаций выполняются по поводу прогрессирования ХКИНК [4]. В течение первых 6 мес после установления диагноза ХКИНК частота ампутаций при отсутствии оказания квалифицированной медицинской помощи может достигать 40%, летальность - 20% [2, 5]. Однако даже после перенесенной ампутации летальность остается на уровне 38-50% в течение первых 6 мес [6].

Очевидно, что лечение пациентов с ХКИНК должно быть начато в возможно более ранние сроки. В национальных и международных согласительных документах отмечено, что наиболее эффективным лечением является реваскуляризация конечности [1, 7]. Однако у большой группы пациентов с ХКИНК (от 20 до 30%) нет возможности выполнения реваскуляризации из-за отсутствия дистального артериального русла или тяжелой сопутствующей патологии [8, 9].

При отсутствии реваскуляризации нижних конечностей для пациентов с ХКИНК эффект от консервативного лечения временный либо вовсе отсутствует [10, 11]. В настоящее время остается дискутабельным вопрос и об эффективности препаратов простагландина Е₁, считающихся наиболее эффективными среди фармакологических средств при ХКИНК [12, 13]. Поэтому сохраняется необходимость поиска альтернативных путей улучшения микроциркуляции в ишемизированных тканях конечностей у этих больных. Большие надежды сегодня возлагаются на методы терапевтического ангиогенеза. В частности, были показаны хорошие результаты от применения препарата плазмиды VEGF-165 у пациентов с ХКИНК с умеренными трофическими нарушениями [14-16]. Показана умеренная эффективность стволовых клеток для неоваскулогенеза при ХКИНК [17-19].

Перспективным и малоизученным методом лечения больных с ХКИНК является использование аутотромбоцитарных проангиогенных ростовых факторов. Сегодня известно мало исследований, посвященных применению при ХКИНК сред, обогащенных тромбоцитами. Следует отметить, что обогащенная тромбоцитами плазма во всех исследованиях применялась либо местно, либо в комплексе с эндоваскулярными методами лечения [20-22].

Широко распространенным способом введения препаратов для ангиогенеза является внутримышечный (в мышцы голени пораженной конечности). Однако четкий алгоритм этой процедуры, регламентация количества препарата для конкретных зон, особенно на основании данных о микроциркуляции, все еще не разработаны.

Цель - определить эффективность применения бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов у неоперабельных пациентов с ХКИНК IV стадии.

Материал и методы

В проспективно-ретроспективное одноцентровое исследование с 2018 по 2022 г. включены 127 пациентов с ХКИНК.

Критерии включения: наличие некротических дефектов на пальцах стоп, невозможность выполнить реваскуляризацию нижних конечностей, реваскуляризирующие операции на заинтересованной конечности ранее не выполнялись.

Критерии исключения: сахарный диабет, облитерирующий тромбангиит, инсульты давностью менее 1 мес, острый инфаркт миокрада давностью менее 1 мес при отсутствии реваскуляризации миокарда, хроническая обструктивная болезнь легких тяжелого течения, хроническая болезнь почек в терминальной стадии, ранее выполненные реваскуляризации на заинтересованной конечности, некомплаентность пациентов, невозможность (для ретроспективной группы) классифицировать трофические нарушения по классификации WIfI (из-за недостаточности медицинской документации).

Все пациенты исследования получали комплексную консервативную терапию, включающую инъекции препарата простагландина Е₁, физиотерапию (дарсонвализация, магнитотерапия, гипербарическая оксигенотерапия), проводилась медикаментозная коррекция артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии (терапия назначалась кардиологом).

В 1-ю группу (проспективная, n=57) включены пациенты, у которых комплексная консервативная терапия дополнена введением бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов (БЛАТ) по оригинальной методике.

Во 2-ю группу (ретроспективная, n=70) включены пациенты, которым проведен только курс консервативной терапии.

В качестве первичных методов обследования были ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Метод лучевой диагностики для всех пациентов - гибридное исследование: трехфазная сцинтиграфия с остеотропным радиофармпрепаратом (РФП) ^99mТс-пирфотехом, дополненная однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (КТ), совмещенной с рентгеновской КТ нижних конечностей на гибридном аппарате Discovery 670 NM/CT. Посредством данного метода за 1 исследование визуализировали поражение артериального русла нижних конечностей с высокой точностью и оценивали состояние микроциркуляции с помощью трехфазной сцинтиграфии. При распространенном поражении магистральных артерий нижних конечностей, тотальной облитерации путей оттока, отсутствии данных за распределение РФП в тканевую и костную фазы выполнить прямую реваскуляризацию не представлялось возможным ни открытым хирургическим, ни эндоваскулярным методом.

Решение о "неоперабельности" пациентов принималось совместно с рентгенэндоваскулярными хирургами после всех необходимых обследований.

Метод лечения препаратом бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов проводился в три этапа.

На 1-м этапе совместно с сотрудниками отделения радиоизотопной диагностики посредством анализа сцинтиграфии осуществлялся подсчет зон обеднения микроцикуляции или очагов гиперфиксации РФП с приростом коэффициента относительного накопления (КОН) в костную фазу, свидетельствующих о развитии мионекроза. Для этого применялись математические формулы определения объема усеченного конуса или эллипсоида (рис. 1) в зависимости от конфигурации зон ишемии.

Исходя из полученных данных, рассчитывался необходимый объем препарата для введения по формуле:

V_{препарата} = объем ишемизированной зоны ×0,05 мл,

где 0,05 мл - доза препарата в миллилитрах на каждые 1 см³ объема ишемизированной зоны (данные получены при исследовании на культуре клеток ростостимулирующего фактора бесплазменного лизата аутотромбоцитов).

На 2-м этапе осуществлялся забор крови из периферической вены и непосредственно получение препарата бесплазменного лизата аутотромбоцитов. Особенностью данного этапа было выведение обедненной плазмы из препарата и концентрация лизата аутотромбоцитов в физиологическом растворе. Такой препарат содержит достоверно большее количество проангиогенных ростовых факторов, чем обогащенная тромбоцитами плазма (табл. 1).

На 3-м этапе вводили препарат в мышцы голени. Предварительно маркировали на коже зоны обеднения микроциркуляции на основании полученных сцинтиграмм (патент RU 2759478 С1 от 15.11.2021).

После лечения пациенты выписывались на амбулаторный контроль. Назначенная терапия была стандартной: ривароксабан 2,5 мг 2 раза в день и ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз в день. Кроме того, больные принимали препараты, назначенные кардиологом, анальгетики. Контроль осуществлялся в среднем через 6 мес при повторной плановой госпитализации или на амбулаторном приеме.

Статистическую обработку материала проводили с помощью программы STATISTICA для Windows Версия 10.0 (Statsoft, Inc., США). Проверка на нормальность распределения проводилась с помощью метода Шапиро-Уилка. Для сравнения качественных переменных использовали критерий χ² и исходов лечения применялся тест МакНемара. Сравнение групп по количественным признакам оценивали с помощью критерия Манна-Уитни и критерия знаков. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 2. Статистически значимых различий между группами нет.

На рис. 2 представлен уровень проксимального поражения артерий. Кроме того, у всех пациентов было тотальное поражение дистального артериального русла с вовлечением артерий голени и артерий стопы.

Учитывая достаточно большую разнородность некротических изменений, всех пациентов стратифицировали по классификации WIfI, отображающей не только характер и размеры некрозов, но и степень поражения артерий [по данным лодыжечного давления (ЛД), лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ)], и описывающей наличие или отсутствие признаков воспаления либо инфицирования (табл. 3).

Группы оказались сопоставимы по характеру некротических изменений.

Больных с несколькими признаками воспаления или признаками нагноения и генерализованной инфекции (fI 2 и 3) в исследовании не было.

При оценке результатов учитывали клиническую картину (купирование боли покоя и заживление либо уменьшение некротических изменений на 50%), инструментальные данные (изменение ЛПИ - повышение значения) и сцинтиграфические критерии (уменьшение или исчезновение зон гипоперфузии и очагов гиперфиксации РФП, расчет КОН радиофармпрепарата для тканевой и костной фаз в очагах некроза).

Клинические исходы, достигнутые через 6 мес после лечения, представлены на рис. 3.

Изменения ЛПИ представлено в табл. 4.

У пациентов 2-й группы было зафиксировано снижение среднего значения ЛПИ, тогда как для 1-й группы среднее значение ЛПИ достоверно возросло.

Визуальное улучшение микроциркуляции по данным сцинтиграфии оказалось характерно для всех пациентов с улучшением в клиническом статусе. Примеры сцинтиграмм представлены на рис. 4.

Дополнительно для оценки эффективности лечения анализировали изменения накопления РФП в очагах некроза. Снижение прироста КОН в тканевую фазу относительно костной свидетельствовал об инволюции некротических изменений и улучшении микроциркуляции. На рис. 5 представлены усредненные значения КОН, количество пациентов, для которых данный показатель рассчитан, и динамика его изменения в процессе лечения.

При наличии зон некроза до лечения мы наблюдали прирост КОН в костную фазу относительно тканевой в участках гиперфиксации РФП. После лечения у пациентов 2-й группы данная сцинтиграфическая картина сохранялась без существенной динамики, что свидетельствовало об отсутствии инволюции некротических изменений. Для пациентов группы БЛАТ, напротив, мы отметили снижение прироста КОН, что расценивали как обратимые процессы в зонах некрозов на ранних стадиях формирования и их регресс при стимуляции ангиогенеза.

За положительный исход принимали улучшение в локальном статусе, подтвержденное инструментально. Для статистического анализа результаты переведены в качественные переменные в формате "улучшение/нет улучшения". Обобщенные результаты, данные по неблагоприятным исходам (летальность и ампутации) представлены в табл. 5.

Статистическая оценка количества улучшений внутри групп до и после лечения составила p=0,04 для 1-й группы и p=0,0001 для 2-й группы.

Обсуждение

Консервативная терапия показана всем пациентам с ХКИНК [10]. Плохой ее эффект у данной категории больных обусловливает рост интереса к методу терапевтического ангиогенеза. Препарат плазмиды VEGF-165 показал хорошие результаты при перемежающейся хромоте [23]. В отношении ХКИНК отмечено, что эффект достижим только для определенных комбинаций по WIfI [14]. Применение аутологичных стволовых клеток ввиду их паракринного действия на микроокружения и способности к синтезу проангиогенных ростовых факторов в условиях тканевой ишемии породило множество исследований. Ряд из них продемонстрировал лучшие результаты по сравнению с контрольными группами.

Существенным ограничением применения генной терапии и стволовых клеток является их дороговизна. Часто для получения стволовых клеток забирают не периферическую кровь, а костный мозг, что требует проведения анестезиологического пособия и может доставлять дискомфорт пациентам.

Поэтому необходим поиск альтернативных, более удобных и финансово выгодных источников ростовых факторов. Таким перспективным источником могут стать аутологичные тромбоциты. Известно, что альфа-гранулы тромбоцитов содержат проангиогенные факторы роста, в частности фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста фибробластов (FGF) и ряд других [20, 24]. Процедура получения плазмы, обогащенной тромбоцитами, достаточно проста и не требует значительных финансовых затрат. Забор крови осуществляется из кубитальной вены в стандартные пробирки с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА), а процесс получения тромбоконцентрата занимает не более 1 сут.

В русскоязычной литературе имеется только одно сообщение, посвященное разработке способа введения препарата для ангиогенеза [14]. В настоящее время генные и клеточные препараты вводятся всем пациентам диффузно в мышцы голени. Оправданность такого "слепого" метода вызывает сомнения.

Применение трехфазной сцинтиграфии (изолированно или на гибридных аппаратах), в отличие от измерения ЛПИ или транскутанной оксиметрии, позволяет объективно оценивать нарушения микроциркуляции, выявлять очаги наибольшего поражения, а также зоны формирования асептических некрозов, что особенно ценно в их обратимой стадии. Разработанный нами метод введения препарата для терапевтического ангиогенеза основан именно на получении таких объективных данных. Расчет объемов очагов поражения позволяет избежать применения излишних доз аутотромбоцитарного препарата.

Другой важной разработкой мы считаем удаление плазмы из полученного тромбоконцентрата и замену ее физиологическим 0,9% раствором хлорида натрия. В дальнейшем лизат тромбоцитов получают в бесплазменной среде. Так как плазменные ферменты отсутствуют, это позволяет сохранить достоверно более высокие концентрации факторов роста и снизить объем вводимого препарата.

В группе пациентов, которым консервативная терапия была дополнена внутримышечным введением бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов, мы отметили достоверно большее число положительных исходов в сравнении с группой стандартной консервативной терапии (61,4 и 41,4% соответственно, p<0,0001) при достоверно меньшем количестве ампутаций (5,2 и 14,3% соответственно, p=0,0023) за период наблюдения 6 мес. Данные подтверждены показателями ЛПИ и радионуклидного исследования. Результаты выполненного исследования позволяют рекомендовать терапию бесплазменным лизатом аутологичных тромбоцитов как перспективный, эффективный и экономически более выгодный метод, дополняющий стандартную консервативную терапию.

Вместе с тем следует отметить ряд ограничений настоящего исследования: небольшая выборка больных, малый срок наблюдения, строгие критерии исключения. Выбранный срок наблюдения (6 мес) основан на высокой частоте ампутаций и летальности за данный период для больных с ХКИНК [7-9]. Кроме того, стандартная терапия проводится в среднем 1 раз в полгода. Остается нерешенным вопрос о частоте повторных введений бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов, особенно если говорить о более длительных сроках наблюдения. Очевидно, требуется продолжение наблюдения за пациентами в рамках более масштабного исследования с тестированием различной периодичности введения бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов и расширением критериев включения. Кроме того, в задачу исследования не входило определение эффективности применения бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов в зависимости от комбинации WIfI, но объективно, что все еще достаточно высокий процент отсутствия улучшений (38,6%) и ампутаций (5,2%) наблюдается именно у пациентов с менее благоприятными комбинациями WIfI. Для таких пациентов необходимы поиски дополнительных путей сохранения конечности или по крайней мере снижения уровня ампутации.

Выводы

1. Дополнение стандартной консервативной терапии локальным внутримышечным введением бесплазменного лизата атологичных тромбоцитов позволяет добиться большей эффективности в лечении неоперабельных пациентов с ХКИНК.

2. Разработанный способ введения препарата на основании данных о микроциркуляции позволил оптимизировать дозировку бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов и повысить его эффективность в наиболее пораженных зонах конечности.

3. Трехфазная сцинтиграфия с остеотропным радиофармпрепаратом является объективным методом оценки эффективности консервативной терапии и ангиогенеза.

Литература

1. Conte M.S., Bradbury A.W., Kolh P., et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2019; 58 (1S): S1-S109.e33. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.05.006

2. Norgen L., Hiatt W.R., Dorandy J.A., et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Journal of Vascular Surgery. 2007; 45 (Suppl): S5-S67. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.12.037

3. Покровский А.В., Казаков Ю.И., Лукин И.Б. Критическая ишемия нижних конечностей. Инфраингвинальное поражение. Тверь: Тверской государственный университет. 2018; 225.

4. Ponticello M., Andersen C.A., Marmolejo (Schade) V.L. Limb salvage versus amputation: a closer look at the evidence, costs and long-term. Podiatry Today. 2016; 29 (3): 30-39.

5. Conte S.M., Vale P.R. Peripheral arterial disease. Heart, Lung and Circulation. 2018; 27 (4): 427-432. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hlc.2017.10.014

6. Howard D.P., Banerjee A., Fairhead J.F., et al. Population-Based Study of Incidence, Risk Factors, Outcome, and Prognosis of Ischemic Peripheral Arterial Events Implications for Prevention. Circulation. 2015; 132 (19): 1805-1815. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.016424

7. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. 2019; 89.

8. Becker F., Robert E.H., Ricco J.B., et al. Chapter i: definitions, epidemiology, clinical presentation and prognosis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2011; 42 (Suppl 2): 4-12. DOI: https://doi.org/10.1016/S1078-5884(11)60009-9

9. Reinecke H., Unrath M., Freisinger E., et al. Peripheral arterial disease and critical limb ischaemia: still poor outcomes and lack of guideline adherence. European Heart Journal. 2015; 36 (15): 932-938. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv006

10. Червяков Ю.В., Власенко О.Н., Ха Х.Н. Пятилетние результаты консервативной терапии больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии. Пермский медицинский журнал. 2017; 34 (5): 20-27. DOI: https://doi.org/10.17816/pmj34520-27

11. Максимов А.В., Гайсина Э.А., Ситдикова Д.И., Нуретдинов Р.М. Отдаленные результаты лечения пациентов с критической ишемией конечностей. Практическая медицина. 2016; 4: 120-122.

12. Dabrh A.A.M., Steffen M.W., Asi N., et al. Nonrevascularization-based treatments in patients with severe or critical limb ischemia. Journal of Vascular Surgery. 2015; 62 (5): 1330-1353. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.07.069

13. Kurien J.S., Ulahannan S.E., Varghese S.A., et al. Effectiveness of Prostaglandin E1 in the Pain Management of Patients with Critical Limb Ischaemia - a Prospective Observational Study. Journal of Evidence Based Medicine and Healthcare. 2017; 4 (67): 4011-4014.

14. Червяков Ю.В., Ха Х.Н. Первый опыт генной терапии в комплексном консервативном лечении нереконструктабельных пациентов с угрожающей хронической ишемией нижних конечностей. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020; 24 (4): 83-91. DOI: https://doi.org/10.21688/1681-3472-2020-4-83-91

15. Червяков Ю.В., Ха Х.Н., Гавриленко А.В. Первый опыт использования генной терапии в комплексном лечении окклюзирующих поражений аорто-бедренной зоны. Анналы хирургии. 2018; 23 (5): 293-298. DOI: https://doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-5-293-298

16. Gorenoi V., Brehm M.U., Koch А., Hagen А. Growth factors for angiogenesis in peripheral arterial disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017; 6 (6): CD011741. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD011741.pub2

17. Зубова Е.С., Вавилов В.Н., Артюшин Б.С. и др. Возможности применения гемопоэтических клеток моноцитарного ряда в лечении больных критической ишемией нижних конечностей. Современные проблемы науки и образования. 2019; 3. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28990. DOI: https://doi.org/10.17513/spno.28990

18. SPRINT Research Group; Wright J.T. Jr., Williamson J.D., Whelton P.K., et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. New England Journal of Medicine. 2015; 373 (22): 2103-2116. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1511939

19. Powell R.J., Marston W.A., Berceli S.A., et al. Cellular therapy with Ixmyelocel-T to treatcritical limb ischemia: therandomized, double-blind, placebo-controlled RESTORE-CLI trial. Molecular Therapy. 2012; 20 (6): 1280-1286.

20. Martínez C.E., Smith P.C., Alvarado P.V.A. The influence of platelet-derived products on angiogenesis and tissue repair: a concise update. Frontiers in Physiology. 2015; 6: 290.

21. Драгунов А.Г., Александров Ю.В., Хрипунов С.А. Применение внутритканевого введения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (АОТ), при лечении ишемии нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008; 14 (4): 17-21.

22. Goshchynsky V., Migenko B., Lugoviy O., Migenko L. Perspectives on Using Platelet-Rich Plasma and Platelet-Rich Fibrin for Managing Patients with Critical Lower Limb Ischemia After Partial Foot Amputation. Journal of Medicine and Life. 2020; 13 (1): 45-49.

23. Гавриленко А.В., Олейник Е.М. Эффективность применения генно-инженерных конструкций VEGF165 в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей. Анналы хирургии. 2015; 6: 5-9.

24. Суковатых Б.С., Орлова А.Ю., Артюшкова Е.Б. Влияние плазмы, обогащенной тромбоцитами, и препарата "Миелопептид" на течение острой и хронической ишемии нижних конечностей. Новости хирургии. 2012; 20 (2): 41-48.