Современный подход к хирургическому лечению забрюшинных сарком с поражением магистральных сосудов (обзор литературы)

Резюме

В настоящее время радикальное удаление забрюшинной саркомы является единственным методом лечения, позволяющим увеличить выживаемость онкологических больных. При операции удаления забрюшинных опухолей нередко приходится расширять объем вмешательства из-за необходимости удаления вовлеченных в онкопроцесс органов и структур, в том числе и магистральных сосудов.

Представленный обзор литературы сформирован на основе базы данных PubMed. При поиске публикаций использовались различные комбинации терминов: "забрюшинная опухоль", "забрюшинная саркома", "резекция сосуда", "резекция вены". В анализ включали статьи за последние 20 лет на основе оригинальных исследований, демонстрирующих результаты хирургического лечения злокачественных забрюшинных опухолей с поражением магистральных сосудов.

Проведен анализ 19 современных исследований, включающих 472 пациента с забрюшинной опухолью и поражением магистральных сосудов. При забрюшинных саркомах протезирование синтетическим протезом признается наиболее распространенным способом сосудистой реконструкции. Расширение объема оперативного вмешательства за счет резекции магистральных сосудов позволяет выполнить микроскопически полное удаление опухоли приблизительно у 60% больных, частота макроскопически неполной резекции достигает 16%. Частота послеоперационных осложнений в среднем составляет 32,4%, а летальности - 2,5%. Отдаленные онкологические результаты достоверно не отличаются у больных с вовлечением магистральных сосудов и без такового. При удалении забрюшинной опухоли с резекцией магистральных сосудов общая 5-летняя выживаемость варьирует от 21 до 66%, а медиана общей выживаемости - от 29 до 120 мес.

Заключение. Современным методом лечения забрюшинных сарком с поражением магистральных сосудов остается радикальное удаление опухоли. Расширение объема операции за счет резекции сосудов имеет приемлемую частоту послеоперационных осложнений и летальности. Несмотря на местно-распространенный процесс и сложность оперативного вмешательства, полное en bloc удаление опухоли позволяет получить сопоставимые показатели безрецидивной и общей выживаемости пациентов с больными без поражения магистральных сосудов.

Ключевые слова:нижняя полая вена; саркома; забрюшинная опухоль; резекция сосудов; сосудистые реконструкции

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Кит О.И.; сбор и обработка материала - Кательницкая О.В.; статистическая обработка - Кательницкая О.В.; написание текста - Кательницкая О.В.; редактирование - Геворкян Ю.А.

Для цитирования: Кит О.И., Геворкян Ю.А., Кательницкая О.В. Современный подход к хирургическому лечению забрюшинных сарком с поражением магистральных сосудов (обзор литературы). Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (4): 111-118. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-4-111-118

Введение

Саркомы мягких тканей (СМТ) относятся к редкой группе опухолей - около 1% солидных злокачественных новообразований. В 2018 г. распространенность в России данного типа опухолей составила 22,3 на 100 тыс. населения [1]. СМТ подразделяются на гистологические подтипы, локализация их вариабельна. Саркомы забрюшинного пространства (СЗП) составляют 15-20% всех СМТ и характеризуются меньшей гистологической гетерогенностью, преимущественно представлены лейомиосаркомой и липосаркомой [2]. Несмотря на достижения лучевой терапии и химиотерапевтического лечения, только хирургическое удаление опухоли с "отрицательными" краями резекции позволяет улучшить показатели безрецидивной и общей выживаемости больных [3-5].

Особенностями опухолей забрюшинного пространства считаются длительный бессимптомный период, частое диагностирование на стадии местно-распространенного процесса, большой размер и распространение на соседние органы, в том числе на магистральные сосуды. Во многих исследованиях показана необходимость мультивисцеральных резекций при лечении данного заболевания [4, 6-8]. Чаще всего в процесс вовлекаются поясничные мышцы, кишечник, почки. Нередко опухоль распространяется на магистральные сосуды - нижнюю полую вену (НПВ), подвздошные вены, брюшную аорту, подвздошные артерии, что требует расширения оперативного вмешательства для достижения полноты резекции опухоли.

Радикальность удаления опухоли оценивается по краям резекции после окончательного патологоанатомического исследования. Резекцией R0 считают расстояние ≥1 мм от опухолевой клетки до края резекции. К резекции R1 относят расстояние <1 мм от опухолевых клеток до края резекции. Резекцию R2 (макроскопически положительные края резекции) определяет интраоперационно хирург.

Результаты ряда исследований продемонстрировали, что частота послеоперационных осложнений и показатели выживаемости после удаления опухоли с резекцией магистральных сосудов сопоставимы со стандартными вмешательствами [4-11]. В связи с редкостью данного заболевания и техническими сложностями оперативного вмешательства опубликованные исследования зачастую имеют небольшую выборку больных, включают пациентов с саркомами различных локализаций (забрюшинное пространство и конечности) или исследуют только первичную лейомиосаркому магистральных вен.

Цель - выполнить анализ современной литературы по хирургическому лечению забрюшинных опухолей с поражением магистральных сосудов.

Материал и методы

Поиск литературы производился с помощью базы данных PubMed, использовались различные комбинации терминов: "забрюшинная опухоль", "забрюшинная саркома", "резекция сосуда", "резекция вены". В обзор включались статьи за последние 20 лет на основе оригинальных исследований, в которых представлены результаты хирургического лечения забрюшинных сарком с поражением магистральных сосудов.

Критерии исключения: исследования, проведенные на животных, комментарии, письма, обзорные статьи без собственных данных, клинические случаи, тезисы, дублирующие исследования, содержащие неонкологических больных.

Из полнотекстовых статей были выбраны следующие данные: фамилия и инициалы первого автора, год публикации, количество включенных больных, гистологические типы опухолей, локализация пораженного сосуда, виды сосудистых реконструкций, полнота резекции опухоли, частота послеоперационных осложнений и летальности, частота тромбоза, показатели выживаемости.

Результаты

В обзор включены 19 публикаций, в которых продемонстрирован авторский опыт хирургического лечения забрюшинных сарком с резекцией магистральных сосудов. Общее число включенных больных составило 472 человека. Размер выборки - от 6 до 65 пациентов, что указывает на редкость данной патологии и техническую сложность такого оперативного вмешательства. В табл. 1 представлены характеристики современных исследований по хирургическому лечению забрюшинных злокачественных сарком с вовлечением магистральных сосудов, опубликованных за последние 20 лет.

Наиболее часто резекция сосудов выполнялась при лейомиосаркоме (44,7% вмешательств), реже - при липосаркоме забрюшинного пространства (8,9%).

Чаще всего в процесс была вовлечена нижняя полая вена (НПВ) - 68,4%. Подвздошные вены были поражены у 10,4%, подвздошные артерии - у 8,7% пациентов. Резекция брюшного отдела аорты выполнялась редко - 4% больных.

Основным типом реконструкции после резекции НПВ стало протезирование с использованием искусственных кондуитов, которое было осуществлено 233 (49,4%) больным. Ограничились венографией НПВ у 15,5% больных. Необходимость закрытия дефекта стенки вены заплатой возникла у 12,3% больных. В качестве заплаты использовались синтетические материалы, аутовена, ксеноперикард. Лигирование НПВ без реконструкции выполнено у 7,4% пациентов (см. табл. 1). Наиболее редкий тип реконструкции заключался в наложении прямого анастомоза "конец-в-конец" (6 больных - 1,3%), вероятно, из-за технических сложностей выполнения анастомоза без натяжения.

Выполнение резекции аорты при забрюшинных саркомах выполняется крайне редко. Так, во включенных в обзор исследованиях представлено только 19 наблюдений. При поражении брюшного отдела аорты наиболее распространенным типом сосудистых реконструкций было протезирование (89,5% больных), закрытие дефекта стенки заплатой выполнялось реже (10,5% больных).

При распространении забрюшинных сарком на подвздошные артерии выполняли протезирование артериального сегмента. При вовлечении подвздошных вен осуществляли в основном протезирование. Остальные методы использовали в единичных ситуациях.

Таким образом, чаще всего из магистральных сосудов при удалении забрюшинных опухолей требуется резекция НПВ. Представленные в литературе подходы к хирургической реконструкции НПВ не стандартизированы. При забрюшинных саркомах протезирование синтетическим протезом относится к наиболее распространенным способам сосудистой реконструкции при опухолевом поражении магистральных сосудов.

Наибольший 20-летний опыт хирургического лечения забрюшинных сарком с резекцией НПВ (32 наблюдения) представила клиника J. Hopkins. В данном исследовании удаление сарком забрюшинного пространства (СЗП) с резекцией НПВ выполнено у 12% общего числа больных с опухолями забрюшинного пространства [22]. Основным видом ангиопластики при резекции НПВ было протезирование (59% операций, 19 больных). Венографию применяли в 19% (6 больных) случаев, закрытие дефекта заплатой - в 13% (4 пациента), лигирование НПВ - в 13% (4 пациента). За период наблюдения (37 мес) зона венозной реконструкции у 92% больных была проходима. В послеоперационном периоде отек нижних конечностей наблюдался у 16% пациентов после резекции НПВ и не зависел от типа реконструкции сосуда. Согласно результатам данного исследования, после en bloc резекции забрюшинной саркомы и пораженного сегмента НПВ показатели безрецидивной и общей выживаемости оказались сравнимы с показателями пациентов без вовлечения магистральных сосудов (18 с против 18 мес, 59 против 65 мес соответственно). Основными факторами, влияющими на рецидив заболевания после этих операций, оказались макроскопически неполно выполненная резекция опухоли и мультивисцеральные резекции.

Расширение объема оперативного вмешательства за счет резекции магистральных сосудов позволило выполнить микроскопически полную резекцию у 28-100% больных (в среднем 60%). Частота макроскопически неполной резекции (R2) не превышала 16%.

В послеоперационном периоде частота венозного тромбоза достигает 39%, что показывает необходимость разработки схемы адекватной антикоагулянтной профилактики после реконструктивных сосудистых вмешательств у онкобольных (табл. 2). Частоту тромбоза зоны реконструкции в зависимости от типа операции оказалось сложно оценить в связи с небольшой выборкой больных в представленных исследованиях. По данным A.B. Blair, при использовании протеза из политетрафторэтилена и венографии частота тромбоза была сопоставима (13 против 17%, р=0,345) и не зависела от типа реконструкции [22]. Чаще всего тромбоз зоны реконструкции возникал после протезирования вен. Следовательно, при операциях лучше избегать применения искусственных протезов при реконструкции подвздошных вен и, возможно, проводить более агрессивную антикоагулянтную терапию у данной категории пациентов.

Большинство авторов не анализировали отдаленные результаты проходимости зоны реконструкции. W. Quinones-Baldrich et al. показали, что через 10 мес тромбоз НПВ развился у 2,1% больных, а стеноз НПВ, обусловленный рецидивом опухоли, - у 6,4%. Таким образом, 5-летняя проходимость зоны венозной реконструкции составила 80% по результатам рентгенографических исследований и 92% по клиническим данным [5]. M.H.M. Schwarzbach et al. представили схожие результаты: 2-летняя проходимость венозных реконструкций достигла 93,8%, артериальных - 88,9% [4].

После больших онкологических операций пациентов необходимо относить к высокой группе риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Ряд авторов предлагают отдельно выделять данную группу осложнений. Так, согласно данным A.B. Blair, частота послеоперационных клинически значимых ВТЭО достигает 9%. При этом на развитие ВТЭО не влияли ни демографические, ни клинико-патологические параметры. Дополнительно увеличивается риск развития ВТЭО при наличии внутрисосудистого компонента в просвете НПВ [22]. В послеоперационном периоде частота осложнений в среднем составила 32,4% и колебалась от 10,6 до 50%. Средняя послеоперационная летальность - 2,5% (см. табл. 2). Только в исследовании E. Kieffer частота летальности в течение 30 дней после вмешательства достигла 20% [12]. Следовательно, несмотря на сложность оперативного пособия при СЗП в сочетании с поражением магистральных сосудов, в большинстве публикаций представлены приемлемые для онкологической практики показатели послеоперационной заболеваемости и летальности.

Не было найдено исследований, в которых проводилась бы оценка влияния глубины опухолевой инвазии в стенку сосуда при СЗП на продолжительность жизни пациентов и частоту рецидивов опухоли. Вероятнее всего данное обстоятельство обусловлено небольшой выборкой пациентов, гетерогенностью групп и сложностью гистологического исследования препаратов. Требуется дополнительное маркирование участков сосуда, подозрительных на инвазию, для патологоанатомического исследования.

Согласно данным современных публикаций отдаленные онкологические результаты лечения больных с СЗП без распространения и с распространением на сосудистую стенку значимо не отличаются. При удалении забрюшинной опухоли с резекцией магистральных сосудов 5-летняя общая выживаемость варьировала от 21 до 66%, а медиана общей выживаемости колебалась от 29 до 120 мес (см. табл. 2). В ряде наблюдений медиана общей выживаемости не достигнута. G.A. Poultsides et al. показали сопоставимую общую выживаемость 15 пациентов с венозной резекцией по сравнению с 35 пациентами, не подвергавшимися сосудистой резекции [18]. Несмотря на продемонстрированные схожие отдаленные результаты, реконструктивные сосудистые вмешательства увеличивают сложность операции, что приводит к повышению риска общей послеоперационной заболеваемости и смертности. Следовательно, требуется тщательный отбор больных на расширенные оперативные пособия (с удовлетворительным общим статусом, при отсутствии отдаленных метастазов) и планирование реконструктивного этапа совместно онкологом и сосудистым хирургом.

Заключение

В настоящее время возможно безопасное проведение полной en bloc резекции забрюшинных сарком при вовлечении магистральных сосудов. Современные исследования показывают сопоставимую безрецидивную и общую выживаемость больных с забрюшинными опухолями, распространяющимися на магистральные сосуды, по сравнению с показателями у больных без вовлечения сосудов. При выполнении полной резекции опухоли показатели выживаемости не зависели от типа сосудистой реконструкции.

К факторам, влияющим на выживаемость больных после хирургического лечения СЗП, следует относить радикальность удаления опухоли и необходимость мультивисцеральных резекций. Расширение объема операции показано при возможности радикального удаления опухоли, а для улучшения качества жизни больного необходимо стремиться восстановить магистральные сосуды.

Литература

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России. 2019; 236.

2. Porter G.A., Baxter N.N., Pisters P.W. Retroperitoneal sarcoma: a population-based analysis of epidemiology, surgery and radiotherapy. Cancer. 2006; 106 (7): 1610-1616. DOI: https://doi.org/10.1002/cncr.21761

3. Illuminati G., Francesco G.C., D’Urso A., et al. Prosthetic replacement of the infrahepatic inferior vena cava for leiomyosarcoma. Archives of Surgery. 2006; 141 (9): 919-924. DOI: https://doi.org/10.1001/archsurg.141.9.919

4. Schwarzbach M.H.M., Hormann Y., Hinz U., et al. Clinical results of surgery for retroperitoneal sarcoma with major blood vessel involvement. Journal of Vascular Surgery. 2006; 44 (1): 46-55. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.03.001

5.  Quinones-Baldrich W., Alktaifi A., Eilber F., Eilber F. Inferior vena cava resection and reconstruction for retroperitoneal tumor excision. Journal of Vascular Surgery. 2012; 55 (5): 1386-1393. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.11.054

6. Bertrand M.M., Carrère S., Delmond L., et al. Oncovascular compartmental resection for retroperitoneal soft tissue sarcoma with vascular involvement. Journal of Vascular Surgery. 2016; 64 (4): 1033-1041. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.04.006

7. Illuminati G., Pizzardi G., Calio’ F., et al. Outcome of inferior vena cava and noncaval venous leiomyosarcomas. Surgery. 2016; 159 (2): 613-620. DOI: https://doi.org/10.1016/j.surg.2015.08.026

8. Cananzi F.C., Mussi C., Bordoni M.G., et al. Role of surgery in the multimodal treatment of primary and recurrent leiomyosarcoma of the inferior vena cava. Journal of Surgical Oncology. 2016; 114 (1): 44-49. DOI: https://doi.org/10.1002/jso.24244

9. Hollenbeck S.T., Grobmyer S.R., Kent K.C., Brennan M.F. Surgical treatment and outcomes of patients with primary inferior vena cava leiomyosarcoma. Journal of the American College of Surgeons. 2003; 197 (4): 575-579. DOI: https://doi.org/10.1016/S1072-7515(03)00433-2

10. Radaelli S., Fiore M., Colombo C., et al. Vascular resection en-bloc with tumor removal and graft reconstruction is safe and effective in soft tissue sarcoma (STS) of the extremities and retroperitoneum. Surgical Oncology. 2016; 25 (3): 125-131. DOI: https://doi.org/10.1016/j.suronc.2016.05.002

11. Kuehnl A., Schmidt M., Hornung H.M., et al. Resection of malignant tumors invading the vena cava: Perioperative complications and long-term follow-up. Journal of Vascular Surgery. 2007; 46 (3): 533-540. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2007.04.067

12. Kieffer E., Alaoui M., Piete J.C., et al. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: experience in 22 cases. Annals of Surgery. 2006; 244 (2): 289-295. doi: 10.1097/01.sla.0000229964.71743.db

13. Ito H., Hornick J.L., Bertagnolli M.M., et al. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: survival after aggressive management. Annals of Surgical Oncology. 2007; 14 (12): 3534-3541. DOI: https://doi.org/10.1245/s10434-007-9552-z

14. Daylami R., Amiri A., Goldsmith B., et al. Inferior vena cava leiomyosarcoma: is reconstruction necessary after resection? Journal of the American College of Surgeons. 2010; 210 (2): 185-190. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2009.10.010

15. Fiore M., Colombo C., Locati P., et al. Surgical technique, morbidity, and outcome of primary retroperitoneal sarcoma involving inferior vena cava. Annals of Surgical Oncology. 2012; 19 (2): 511-518. DOI: https://doi.org/10.1245/s10434-011-1954-2

16. Mann G.N., Mann L.V., Levine E.A., Shen P. Primary leiomyosarcoma of the inferior vena cava: a 2- institution analysis of outcomes. Surgery. 2012; 151 (2): 261-267. DOI: https://doi.org/10.1016/j.surg.2010.10.011

17. Wachtel H., Jackson B.M., Bartlett E.K., et al. Resection of primary leiomyosarcoma of the inferior vena cava (IVC) with reconstruction: a case series and review of the literature. Journal of Surgical Oncology. 2015; 111 (3): 328-333. DOI: https://doi.org/10.1002/jso.23798

18. Poultsides G.A., Tran T.B., Zambrano E., et al. Sarcoma resection with and without vascular reconstruction: a matched case-control study. Annals of Surgery. 2015; 262 (4): 632-640. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001455

19. Hicks C.W., Glebova N.O., Piazza K.M., et al. Risk of venous thromboembolic events following inferior vena cava resection and reconstruction. Journal of Vascular Surgery. 2016; 63 (4): 1004-1010. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.09.020

20. Wortmann M., Alldinger I., Böckler D., et al. Vascular reconstruction after retroperitoneal and lower extremity sarcoma resection. European Journal of Surgical Oncology. 2017; 43 (2): 407-415. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejso.2016.10.029

21. Luu H.Y., Wang E.D., Syed S.M., et al. Outcomes of arterial bypass preceding resection of retroperitoneal masses involving major vessels. Surgical Research. 2018, 230: 34-39. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jss.2018.04.039

22. Blair A.B., Reames B.N., Singh J., et al. Resection of retroperitoneal sarcoma en-bloc with inferior vena cava: 20 year outcomes of a single institution. Surgical Oncology. 2018; 118 (1): 127-137. DOI: https://doi.org/10.1002/jso.25096

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»