Новая техника эндоваскулярной окклюзии аневризмы почечной артерии (клиническое наблюдение)

Резюме

Для лечения аневризм почечных артерий применяются рентгенэндоваскулярные методики, открытые и гибридные оперативные вмешательства. Выбор тактики зависит от возможностей лечебного учреждения, сосудистой анатомии, возраста пациента, дальнейшего прогноза заболевания, сопутствующей патологии. Однако встречаются ситуации, являющиеся серьезным вызовом как для эндоваскулярной, так и для открытой реконструктивной хирургии почечных артерий. У отдельных больных нефрэктомия признается единственным способом профилактики жизнеугрожающего кровотечения при разрыве аневризмы.

Цель - продемонстрировать возможности эндоваскулярной хирургии в лечении аневризмы почечной артерии, первично оцененной как неоперабельная.

Материал и методы. Мужчина, 61 год, был доставлен в клинику с явлениями острой кишечной непроходимости. При обследовании обнаружена опухоль толстой кишки, а также аневризма почечной артерии до 34 мм в диаметре с недифференцируемой шейкой и отходящими от полости аневризмы артериями второго порядка. Первым этапом пациенту экстренно была сформирована двуствольная колостома. Вторым - эмболизация аневризмы по оригинальной технологии: после заполнения полости аневризмы спиралями для создания туннелей были установлены и расправлены в заполненную спиралями полость аневризмы коронарные стенты.

Результат. Почка сохранена. Данных об инфаркте почки как в раннем, так и среднесрочном периоде нет.

Заключение. Стент-ассистированная эндоваскулярная эмболизация с сохранением ветвей является эффективным органосохраняющим малоинвазивным методом лечения аневризмы почечной артерии сложной локализации.

Ключевые слова:нефрэктомия; эндоваскулярная эмболизация; аневризма; почечные артерии; стентирование; новые техники эмболизации

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Агарков М.В.; сбор и обработка материала - Сафуанов А.А., Сафуанова О.С.; статистическая обработка - Хильчук А.А.; написание текста - Агарков М.В., Евреева С.Т.; редактирование - Агарков М.В., Герцог О.Б., Попов В.В.

Для цитирования: Агарков М.В., Сафуанов А.А., Евреева С.Т., Герцог О.Б., Сафуанова О.С., Попов В.В., Хильчук А.А. Новая техника эндоваскулярной окклюзии аневризмы почечной артерии (клиническое наблюдение). Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (4): 81-87. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-4-81-87

Введение

В последние десятилетия увеличивается количество выявленных аневризм почечных артерий (АПА). Это связанно с активным применением неинвазивных методов диагностики, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная томография. Так, если в 1975 г. при аутопсии наличие АПА составляло 0,03-0,09% [1], то в последние годы частота выявления при рутинных исследованиях достигает 0,1-1,3% [2, 3].

В соответствии с современной классификацией принято разделять расширение почечных артерий (ПА) на 3 варианта:

· аневризма, связанная с поражением аорты (расслоение и/или аневризма аорты);

· псевдоаневризма, чаще ассоциированная с травмой стенки артерии различной этиологии;

· истинная аневризма - расширение артерии более 1 см или в 2 раза больше диаметра здорового участка артерии.

По расположению истинные АПА имеют 3 типа:

· I тип - экстрапаренхиматозная аневризма основной ПА (до 15 мм от устья);

· II тип - экстрапаренхиматозная аневризма с вовлечением бифуркации ПА;

· III тип - интрапаренхиматозная аневризма [4, 5].

В свою очередь, экстрапаренхиматозные аневризмы могут быть мешотчатыми (до 70% наблюдений), веретенообразными (до 20%), а также с признаками расслоения (до 10% наблюдений) [6].

Дополнительной анатомической особенностью аневризмы является вовлечение отходящих от тела аневризмы артерий, что также влияет на тактику лечения.

Лечение

Современная тактика лечения АПА зависит от ее размеров и наличия симптоматики:

А. При бессимптомных аневризмах менее 2 см в диаметре не предполагается никакого хирургического лечения. Исключение составляют беременные, у которых каждая аневризма должна рассматриваться индивидуально ввиду повышенного риска разрыва [7].

Б. При наличии симптомов: боль в пояснице, гематурия, инфаркт почки, злокачественная артериальная гипертензия - решение в пользу операции принимается вне зависимости от размера аневризмы.

В. При размере аневризмы более 2 см, даже без симптомов, рассматриваются различные хирургические подходы, включающие эндоваскулярную эмболизацию, открытую хирургическую реконструкцию, а также нефрэктомию [4, 7-9].

Следует указать, что сегодня эндоваскулярные вмешательства стали основной методикой лечения аневризм ПА [2, 10]. Для эффективного эндоваскулярного выключения аневризмы из кровотока необходим всесторонний анализ анатомии, а именно:

· формы аневризматического мешка;

· расстояния аневризмы от устья приносящей артерии;

· размера шейки по отношению к телу аневризмы и диаметру артерии;

· расположения аневризмы в зоне бифуркации артерии, вовлечения в аневризму отводящих артерий;

· анатомического расположения аневризмы в почке;

· технической возможности доставки и проведения инструментов (извитость, дисплазии артерий, стенозы).

В зависимости от анатомических особенностей аневризмы описаны разные тактики лечения. Могут быть применены такие технологии, как имплантация стент-графта, использование спиралей, а также комбинации различных эндоваскулярных подходов [4, 11, 12]. Конечной целью вмешательства вне зависимости от применяемой техники является выключение из кровотока полости аневризмы с сохранением кровотока по ПА. При технической невозможности эндоваскулярного подхода рассматривается хирургическая тактика, например аневризмэктомия, и/или шунтирование ПА. В редких случаях при отсутствии альтернативы проводится нефрэктомия, которая может быть единственно возможным методом радикального лечения аневризмы.

Клиническое наблюдение

Больной, 61 год, без гипертонической болезни и заболеваний почек в анамнезе, поступил в клинику с явлениями острой кишечной непроходимости. Поставлен диагноз: опухоль ректосигмоидного отдела ободочной кишки. Пациенту в экстренном порядке сформирована двуствольная петлевая сигмостома. Во время обследования по данным магнитно-резонансной томографии диагностирована аневризма левой ПА. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)-ангиографии уточнены ее размеры и архитектоника (рис. 1).

При прямой ангиографии был подтвержден диагноз АПА II типа. Размер до 31,6 мм в диаметре, объем около 11 см3. Аневризма располагалась дистальнее устья верхнеполюсной артерии на 3,2 мм. Среди особенностей отмечалось отхождение отводящих артерий из тела аневризмы (рис. 2).

Планирование операции. Открытая реконструкция сосудов была признана невозможной из-за недавно выполненной лапаротомии, а также анатомических особенностей аневризмы. Пациенту была предложена одномоментная нефрэктомия в сочетании с резекцией опухоли, от которой он категорически отказался. "Классическая" эндоваскулярная эмболизация полости аневризмы была неприменима ввиду отсутствия "шейки" и анатомических особенностей аневризмы.

Были рассмотрены другие эндоваскулярные техники.

А. Применение изолирующих коронарных стент-графтов из основной артерии в отводящие. Данный подход был признан нецелесообразным ввиду технической сложности, дороговизны метода и высокого риска окклюзии артерии нижнего полюса при позиционировании стентов.

Б. Применение поток-перенаправляющих стентов признано невозможным из-за сложности позиционирования минимум 2 стентов длиной более 30 мм каждый, а также отсутствием уверенности в надежной фиксации.

В. Применение неадгезивных и клеевых компонентов признано нецелесообразным в связи с невозможностью сохранения кровотока по отводящим артериям.

Для исключения полости аневризмы из кровотока разработана следующая "оригинальная" техника: по заранее проведенным через полость аневризмы проводникам 0,014 дюйма с максимальной "поддержкой" позиционировать коронарные стенты из приносящей артерии в отводящие. Учитывая отхождение артерий нижнего полюса одним устьем (рис. 3), проводить стент в артерию большего диаметра. В дальнейшем плотно упаковать полость аневризмы фрагментами "оплетки" диагностического 0,038" проводника с предварительно извлеченным стержнем, затем выполнить финальную эмболизацию мягкими периферическими спиралями для заполнения пустот между ранее уложенными витками. После плотной упаковки полости аневризмы спиралями открыть стенты, создав каналы для кровоснабжения почки. Данное решение позволяло сохранить кровоток по ПА, а также выключить кровоток в аневризме. Для профилактики тромбоза стентов в дальнейшем планировалось назначение двойной антиагрегантной терапии.

Ход операции

Под местной анестезией из правого бедренного доступа к ПА подведен доставочный катетер 7F (см. рис. 3). В полость аневризмы по гидрофильному проводнику 0,035” проведен катетер с обратным направлением кончика диаметром 5F (см. рис. 3, А). Направляя кончик катетера в сторону устья артерии, удалось провести в дистальные отделы коронарный проводник с последующим проведением микрокатетера (см. рис. 3, Б, В). Далее по микрокатетеру в дистальное русло нижнеполюсной артерии (см. рис. 3, Г) и артерии среднего полюса (см. рис. 3, Д) проведены коронарные проводники с усиленной поддержкой 0,014 (extra support). Через полость аневризмы в отводящие артерии позиционированы голометаллические коронарные стенты 40×30 мм: стент в нижнеполюсной артерии (см. рис. 3, Д), стент в артерии среднего полюса (см. рис. 3, Е).

Из левого плечевого доступа в полость аневризмы проведен гидрофильный диагностический катетер 4F для осуществления непосредственно эмболизации. По катетеру уложены фрагменты 0,035 диагностического проводника с предварительно удаленным стержнем (рис. 4, А-В). Длина проводимых частей проводника составляла около 22 см. Суммарная длина использованного проводника - 400 см. Особенностью применения данной методики являлась укладка проводника по внутренним стенкам аневризмы, таким образом происходило постепенное армирование ее стенок (см. рис. 4, Б, В) [13]. В дальнейшем выполнена укладка 3 периферических спиралей 0,018 дюйма 20 мм × 50 см для заполнения оставшихся пустот между витками (см. рис. 4, Д). Плотность упаковки II степени по шкале Raymond-Roy (см. рис. 4, Е) [14].

После завершения эмболизации были одномоментно расправлены стенты давлением 18 атм. Диаметр открытых стентов составил 4,3 мм (рис. 5, В). При контрольной ангиографии кровоток по ПА восстановился полностью, без признаков замедления. Открытие ячеек стента в нижней полюсной артерии не выполнялось (см. рис. 5, Г).

Контрольная ангиография на 5-е сутки после эмболизации продемонстрировала сохранение кровотока по ПА и отсутствие контрастного вещества между витками спиралей (рис. 6).

Через 5 нед пациенту была выполнена операция Гартмана по поводу опухоли кишечника.

В течение следующих 6 мес проходимость артерий почки была подтверждена при ультразвуковой допплерографии ПА. Биохимические анализы свидетельствовали о сохранной функции почек.

Обсуждение

АПА - редкое заболевание, встречающееся менее чем у 1,3% пациентов, которым выполнялась МСКТ-ангиография [15]. Большинство аневризм являются случайной находкой и не требуют хирургического лечения. Однако окончательный подход к выбору тактики ведения таких пациентов до конца не определен и включает много критериев, например наличие признаков микроэмболии почки, злокачественной артериальной гипертензии, беременность [16-18]. Размер аневризмы более 2 см может рассматриваться отдельным показанием для оперативного вмешательства [17].

При планировании хирургического лечения пациенту была предложена нефрэктомия. Варианты органосохраняющих вмешательств отвергнуты из-за наличия кальциноза в стенке аневризмы, особенностей анатомии и сложностей открытой реконструкции сосудов при наличии сигмостомы. Применение классических эндоваскулярных техник, таких как эмболизация микроспиралями, клеевыми компонентами, имплантация стент-графтов, оставляло большой риск сохранения кровотока в полости аневризмы или окклюзировало отходящие от полости аневризмы артерии. Использованная нами техника туннелирования в заполненном спиралями аневризматическом мешке позволила сохранить почечную перфузию, выключить из кровотока аневризму и устранить риск ее разрыва. При анализе отечественной и зарубежной литературы сообщений о применении подобной техники в лечении АПА нами не обнаружено.

Заключение

Примененная техника туннелирования заполненной спиралями полости АПА, в которую были вовлечены полюсные артерии, может рассматриваться как вариант эндоваскулярного лечения при сложной анатомии АПА. Требуются дальнейшие исследования для оценки эффективности и воспроизводимости данного подхода в рутинной клинической практике.

Литература/References

1. Stanley J.C., Rhodes E.L., Gewertz B.L., et al. Renal artery aneurysms: significance of macroaneurysms exclusive of dissections and fibrodysplastic mural dilatations. Archives of Surgery. 1975; 110 (11): 1327-1333. DOI: https://doi.org/10.1001/archsurg.1975.01360170067009

2. Orion K.C., Abularrage C.J. Renal artery aneurysms: movement toward endovascular repair. Seminars in Vascular Surgery. 2013; 26 (4): 226-232. DOI: https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.007

3. Buck D.B., Curran T., McCallum J.C., et al. Management and outcomes of isolated renal artery aneurysms in the endovascular era. Journal of Vascular Surgery. 2016; 63 (1): 77-81. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.07.094

4. Barros K.J.F., Metzger P.B., Rossi F.H., et al. Techniques and strategies for the endovascular treatment of renal artery aneurysm. Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva. 2014; 22 (1): 64-72. DOI: https://doi.org/10.1016/S2214-1235(15)30181-2

5. Metzger P.B., Kambara A.M., Barbato H.A., et al. Endovascular approach of a patient with bilateral renal artery fibrodysplasia associated with a massive renal aneurysm. Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva. 2015; 23 (2): 145-147.

6. Bastounis E., Pikoulis E., Georgopoulos S., et al. Surgery for renal artery aneurysms: A combined series of two large centers. European Urology. 1998; 33 (1): 22-27. DOI: https://doi.org/10.1159/000019530

7. Augustin G., Kulis T., Kello N., Ivkovic V. Ruptured renal artery aneurysm in pregnancy and puerperium: literature review of 53 cases. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2019; 299 (4): 923-931. DOI: https://doi.org/10.1007/s00404-019-05087-y

8. Malacrida G., Dalainas I., Medda M., Nano G., Inglese L. Endovascular treatment of a renal artery branch aneurysm. CardioVascular and Interventional Radiology. 2007; 30 (1): 118-120. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-006-0219-0

9. Klausner J.Q., Lawrence P.F., Harlander-Locke M.P., et al. The contemporary management of renal artery aneurysms. Journal of Vascular Surgery. 2015; 61 (4): 978-984.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2014.10.107

10. Tsilimparis N., Reeves J.G., Dayama A., et al. Endovascular vs open repair of renal artery aneurysms: Outcomes of repair and long-term renal function. Journal of the American College of Surgeons. 2013; 217 (2): 263-269. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2013.03.021

11. Abath C., Andrade G., Cavalcanti D., et al. Complex Renal Artery Aneurysms: Liquids or Coils? Techniques in Vascular and Interventional Radiology. 2007; 10 (4): 299-307. DOI: https://doi.org/10.1053/j.tvir.2008.03.009

12. Chandra A., O’Connell J.B., Quinones-Baldrich W.J., et al. Aneurysmectomy with arterial reconstruction of renal artery aneurysms in the endovascular era: a safe, effective treatment for both aneurysm and associated hypertension. Annals of Vascular Surgery. 2010; 24 (4): 503-510. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2009.07.030

13. Lubarsky M., Ray C.E., Funaki B. Embolization agents-which one should be used when? Part 1: Large-vessel embolization. Seminars in Interventional Radiology. 2009; 26 (4): 352-357. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0029-1242206

14. Mascitelli J.R., Moyle H., Oermann E.K., et al. An update to the Raymond-Roy Occlusion Classification of intracranial aneurysms treated with coil embolization. Journal of NeuroInterventional Surgery. 2015; 7 (7): 496-502. DOI: https://doi.org/10.1136/neurintsurg-2014-011258

15. Browne R.F.J., Riordan E.O., Roberts J.A., et al. Renal artery aneurysms: Diagnosis and surveillance with 3D contrast-enhanced magnetic resonance angiography. European Journal of Radiology. 2004; 14 (10): 1807-1812. DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-004-2341-1

16. Yang J.C., Hye R.J. Ruptured renal artery aneurysm during pregnancy, a clinical dilemma. Annals of Vascular Surgery. 1996; 10 (4): 370-372.

17. Andersen P.E., Rohr N. Endovascular exclusion of renal artery aneurysm. CardioVascular and Interventional Radiology. 2005; 28 (5): 665-667. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-005-0035-y

18. Henke P.K., Cardneau J.D., Welling T.H. 3rd, et al. Renal Artery Aneurysms A 35-Year Clinical Experience With 252 Aneurysms in 168 Patients. Annals of Surgery. 2001; 234 (4): 454-462. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-200110000-00005

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»