Механохимическая эндовенозная облитерация гонадной вены (клиническое наблюдение)

Резюме

Представлено клиническое наблюдение механохимической облитерации гонадной вены у 42-летней пациентки, страдающей проявлениями тазового венозного полнокровия на протяжении 6 лет. При обследовании выявлена первичная форма варикозной болезни таза с расширением левых яичниковой и маточной вен, билатеральных вен гроздевидного сплетения.

В условиях рентгеноперационной в просвет левой яичниковой вены было позиционировано устройство для механохимической облитерации Flebogrif, которое при приведении в рабочее положение с одномоментным введением склерозирующего агента привело к механическому и химическому повреждению венозной стенки. В результате достигнуто прекращение внутрипросветного кровотока. Пациентка осмотрена через 3, 6, 12 и 24 мес после оперативного вмешательства. Редукция венозного рефлюкса сопровождалась нормализацией тазовой флебогемодинамики и регрессированием клинической симптоматики, которые были доказаны клиническими и инструментальными методами исследования.

Представленное наблюдение демонстрирует возможность, эффективность и безопасность проведенной процедуры. Разработанный механохимический способ позволяет улучшить результаты оперативного лечения пациенток с варикозной болезнью таза, так как лишен ряда недостатков, присущих традиционному виду эндоваскулярного лечения, связанного с имплантацией инородного материала в виде эмболизирующих микроспиралей. Для подтверждения данной гипотезы необходимо проведение рандомизированных сравнительных исследований с участием достаточного числа пациентов.

Ключевые слова:варикозная болезнь таза; синдром тазового венозного полнокровия; гонадные вены; яичниковая вена; механохимическая облитерация; Flebogrif; эндоваскулярная эмболизация

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Ахметзянов Р.В.; оперативное лечение - Маркин С.В., Володюхин М.Ю., Ахметзянов Р.В.; Бредихин Р.А.; сбор и обработка материала - Ахметзянов Р.В.; статистическая обработка - Ахметзянов Р.В.; написание текста - Ахметзянов Р.В.; редактирование - Ахметзянов Р.В.

Для цитирования: Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Маркин С.М., Володюхин М.Ю. Механохимическая эндовенозная облитерация гонадной вены (клиническое наблюдение). Ангиология и сосудистая хирургия. 2022; 28 (4): 68-73. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2022-28-4-68-73

Введение

Минимально инвазивные эндовазальные технологии в виде термальной и нетермальной облитерации подкожных вен нижних конечностей находят все большее применение во флебологической практике и становятся методом выбора в лечении варикозной болезни нижних конечностей. В сравнении с традиционными способами прерывания патологического венозного рефлюкса методом венэктомии наряду с сопоставимым эффектом нормализации флебогемодинамики нижних конечностей посредством эндовазальных способов стало возможно получать высокий косметический результат и быструю реабилитацию. Чаще всего эти технологии применяются в лечении патологии подкожных вен нижних конечностей. Эндовазальные процедуры в лечении такого заболевания, как варикозная болезнь таза (ВБТ), ограничены чрескожной эмболизацией гонадных (ГВ) и тазовых вен, которая у большинства больных реализуется методом имплантации окклюзирующих микроспиралей [1].

К относительным недостаткам метода эндовазальной окклюзии следует отнести высокую стоимость механических окклюдеров, возможность перфорации стенки вены, смещения и миграции спиралей, развития болевого синдрома во время проведения вмешательства и в послеоперационном периоде [2]. Известными осложнениями данной процедуры служат постэмболизационный синдром, синдром овариальной вены, аллергические реакции и гиперчувствительность к никелю, входящему в состав эмболизирующих спиралей [3-5]. Альтернативным вариантом эндовазальной окклюзии ГВ может служить способ механохимической облитерации с помощью специального устройства Flebogrif (Balton, Польша), которое с успехом применяется в коррекции венозной гемодинамики у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей [6, 7]. Механизм воздействия на эндотелий вены обусловлен комбинированным механическим и химическим повреждающим действием скарифицирующих элементов устройства и пенной формы склерозирующего агента. Сообщений о применении данной технологии для облитерации ГВ в доступной литературе не найдено.

Клиническое наблюдение

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом, протокол № 95 от 24.12.2019.

Пациентка Г., 42 года, находилась на обследовании в отделении сосудистой хирургии с 19.11.2019 по 27.11.2019 с явлениями тазового венозного полнокровия. Ее беспокоили боли, чувство тяжести и дискомфорта в левой подвздошной области с иррадиацией в левую поясничную область и левую нижнюю конечность, боли в области крестца и копчика, учащенное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, коитальные и посткоитальные боли, нарушения менструального цикла, отечность и гиперчувствительность вульвы и промежности.

Длительность заболевания 6 лет. Консервативная терапия венотоническими препаратами приводила к частичному регрессу симптоматики. Последний год - без эффекта. Гинекологический анамнез: менархе с 15 лет, длительность месячного цикла - 32 дня, продолжительность кровотечений - 3 дня. Акушерский анамнез: беременностей - 11, родоразрешения через кесарево сечение - 2, внематочные беременности - 2, аборты - 7. Заключение гинеколога от 19.11.2019 - эндометриоз.

При поступлении живот мягкий, не вздут, умеренная болезненность в обеих подвздошных областях, умеренная отечность и гиперчувствительность области вульвы. Варикозная трансформация подкожных вен вульвы, промежности и нижних конечностей не определяется.

Результаты лабораторных исследований (общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, тромбоэластограмма) без патологических изменений.

По данным физикального обследования, ультразвукового дуплексного ангиосканирования, ультразвукового исследования матки, придатков, почек и мочевого пузыря, мультиспиральной компьютерной томофлебографии, полипроекционной флебографии установлен диагноз: варикозная болезнь таза; синдром тазового венозного полнокровия, болевая форма; расширение яичниковой (ЯВ) и маточных вен слева, гроздевидных сплетений с обеих сторон; S2V2PLGV,R,NT (рис. 1, 2).

Отмечено расширение левой яичниковой вены (ЛЯВ) до 1,06 см, левой маточной вены до 0,53 см, вен гроздевидных сплетений слева до 0,8 см и справа до 0,61 см.

Диагноз первичного расширения ГВ был верифицирован путем проведения интервенционной флебоманометрии с измерением ренокавального и илиокавального градиентов венозного давления. Величина ренокавального градиента была равна 2 мм рт.ст., илиокавального - 1 мм рт.ст. Оба значения расценены как гемодинамически не значимые, что позволило исключить наличие вторичного расширения ГВ, обусловленного наличием артериовенозных компрессионных синдромов.

09.01.2020 проведена механохимическая облитерация ЛЯВ.

Оперативное вмешательство выполняли с применением эндоваскулярных технологий под местной анестезией с использованием рентгеноскопического контроля следующим образом. Положение пациентки - лежа на спине. Для транскутанной катетеризации был выбран феморальный доступ, интродьюсер 6F. Под рентгеноскопическим контролем катетер был введен в нижнюю полую вену с последующим его продвижением в левую почечную вену. Далее с применением коаксиальных катетеров селективно канюлировано устье ЛЯВ. Эндовазально в ЛЯВ проведено устройство для механохимической облитерации (Flebogrif). Последнее представляет собой катетер, в просвете которого находится выдвижной металлический стержень с закрепленными 5 тонкими пружинящими проволоками с заостренными концами в виде микрокрючков (рис. 3). После проведения диагностической флебографии кончик катетера Flebogrif был позиционирован в дистальной точке ЛЯВ. При обратной тракции катетера устройство специальным образом приведено в такое положение, при котором указанные пружинящие проволоки раскрывались и микрокрючки скарифицирующим способом вызывали механическое многолинейное повреждение эндотелиального слоя венозной стенки.

Параллельно по катетеру в просвет сосуда вводили смесь из пенной формы склерозанта (3% этоксисклерол) с рентгеноконтрастным веществом в соотношении 2 мл жидкого склерозанта на 1 мл контраста. Инъекция данной смеси обеспечивала не только химическую деструкцию венозной стенки с последующим склеиванием просвета ЛЯВ, но и рентгенологический контроль введения препарата. Тракцию устройства и введение смеси продолжали на протяжении всей длины вены и заканчивали непосредственно у ее устья. Таким образом, при извлечении устройства из просвета ЛЯВ последняя подвергалась механическому и химическому повреждению. В результате добились облитерации ее просвета с прекращением внутрипросветного кровотока (рис. 4, А-В).

По окончании механохимической облитерации устройство было приведено в закрытое положение, исключающее дальнейшее травмирование венозной стенки. Выполняли контрольную флебографию для оценки редукции кровотока. Отсутствие поступления контраста в левую ГВ свидетельствовало об успехе процедуры (см. рис. 4, Г). Устройство и катетеры извлекали. На область пункционного доступа наложена давящая повязка.

В послеоперационном периоде были назначены веноактивные и нестероидные противовоспалительные препараты.

Пациентка была осмотрена через 3, 6, 12 и 24 мес после проведения операции. Во время последнего осмотра больная жалоб не предъявляла. Отмечена положительная динамика по опроснику качества жизни пациентов с варикозной болезнью PVVQ (Pelvic Varicose Veins Questionnaire) со снижением с 48 до 27 баллов [8]. Значение суммы баллов по клинической шкале оценки тяжести заболевания PVCSS (Pelvic Venous Clinical Severity Score) по сравнению с исходным уменьшилось с 14 до 7 [9]. Суммарное значение по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 10 основных симптомов заболевания регрессировало с 71,7 до 17,2 балла, ВАШ боли - с 10 до 0,9.

Согласно данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования кровоток по левой ГВ не визуализировался, отмечена редукция диметров вен гроздевидных сплетений до 0,63 мм слева и до 0,41 см справа, маточных вен слева до 0,38 см.

Обсуждение

К несомненным преимуществам эндовазальной облитерации ГВ при ВБТ в сравнении с резекционными вмешательствами следует отнести ее миниинвазивность. Это позволяет проводить данные процедуры под местной анестезией, получать лучший косметический эффект, сократить время пребывания пациенток в стационаре, а также на листе нетрудоспособности [10]. При рецидиве заболевания, обусловленном реканализацией целевой вены, возможно проведение повторного вмешательства. Основной особенностью этого метода лечения ВБТ, который в подавляющем большинстве случаев представлен имплантацией окклюзирующих микроспиралей в просвет ЯВ, служит экономическая составляющая - необходимо использовать большое количество спиралей вдоль всего просвета вены, особенно когда ЯВ расширена более чем на 10 мм [11]. Данное условие является фактором ограниченного применения отечественными специалистами этого вида операции.

В настоящее время отсутствуют качественно проведенные рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие эмболизацию ГВ как метода выбора лечения ВБТ. Известные метаанализы основываются на проспективных нерандомизированных исследованиях [1, 10, 12, 13]. По данным литературы, частота рецидивов ВБТ после эндоваскулярной эмболизации ЯВ варьирует в диапазоне 5-20% [14-16], число осложнений составляет более 20%, основное из которых - постэмболизационный синдром, продолжающийся до 14 дней [3].

Представленный метод механохимической облитерации ГВ лишен недостатков эмболизирующей операции. Стоимость набора сопоставима с затратами на приобретение одной спирали. Кроме того, исключена возможность миграции спирали и перфорация ЯВ, а также отсутствует пролонгированный болевой синдром из-за протрузии стенки ЯВ растянутой спиралью. По этим же причинам исключаются синдром овариальной вены и аллергические реакции на никель.

Заключение

Метод механохимической облитерации ГВ можно признать надежным способом редукции кровотока при первичной форме ВБТ. Этот метод лишен недостатков традиционного эндоваскулярного метода в виде имплантации эмболизирующих микроспиралей.

Необходимо проведение рандомизированных сравнительных исследований с участием достаточного числа пациентов.

Благодарности. Авторы благодарят Камалтдинова Руслана Рафаиловича за помощь в курации пациентки.

Литература

1. Daniels J.P., Champaneria R., Shah L., et al. Effectiveness of Embolization or Sclerotherapy of Pelvic Veins for Reducing Chronic Pelvic Pain: A Systematic Review. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2016; 27 (10): 1478-1486.e8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2016.04.016

2. Liu J., Han L., Han X. The Effect of a Subsequent Pregnancy After Ovarian Vein Embolization in Patients with Infertility Caused by Pelvic Congestion Syndrome. Academic Radiology. 2019; 26 (10): 1373-1377. DOI: https://doi.org/10.1016/j.acra.2018.12.024

3. Гаврилов С.Г., Красавин Г.В., Мишакина Н.Ю., Кирсанов К.В. Постэмболизационный синдром после эндоваскулярных вмешательств на гонадных венах. Флебология. 2020; 14 (3): 214-220. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo202014031214

4.Leatherby R.J., Harries P., Shah S.S. The management of pelvic congestion syndrome - a word of caution. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2020; 40 (2): 283-284. DOI: https://doi.org/10.1080/01443615.2019.1599333

5. Stamm A., Kozlowski P., Brandenberger J. Surgical solution to an intracorporeal nickel allergy. Nature Reviews Urology. 2017; 19 (3): 195-197. DOI: https://doi.org/10.3909/riu0769.

6. Witte M.E., Zeebregts C.J., de Borst G.J., Reijnen M.M., Boersma D. Me-chanochemical endovenous ablation of saphenous veins using the ClariVein: A systematic review. Phlebology. 2017; 32 (10): 649-657. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355517702068

7. Хрыщанович В.Я., Климчук И.П., Proczka R. и др. Результаты стволовой эндовенозной механо-химической облитерации при варикозной болезни. Новости хирургии. 2019; 27 (6): 630-639. DOI: https://doi.org/10.18484/2305-0047.2019.6.630

8. Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Фомина Е.Е. Оценка качества жизни у пациенток с варикозной болезнью таза. Флебология. 2019; 13 (2): 133-139. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo201913021133

9. Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Фомина Е.Е., Игнатьев И.М. Способ определения тяжести заболевания у пациенток с варикозной болезнью таза. Ангиология и сосудистая хирургия.2019; 25 (3): 79-86. DOI: https://doi.org/10.33529/2019303

10. Гаврилов С.Г., Сажин А.В., Красавин Г.В. и др. Сравнительный анализ эффективности и безопасности эндоваскулярных и эндоскопических вмешательств на гонадных венах в лечении синдрома тазового венозного полнокровия. Флебология. 2020; 14 (3): 175-183. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo202014031175

11. Lopez A.J. Female pelvic vein embolization: indications, techniques and outcomes. CardioVascular and Interventional Radiology. 2015; 38 (4): 806-820. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-015-1074-7

12. Champaneria R., Shah L., Moss J., et al. The relationship between pelvic vein incompetence and chronic pelvic pain in women: systematic reviews of diagnosis and treatment effectiveness. Health Technology Assessment. 2016; 20 (5): 1-108. DOI: https://doi.org/10.3310/hta20050

13. Mahmoud O., Vikatmaa P., Aho P., et al. Efficacy of endovascular treatment for pelvic congestion syndrome. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2016; 4 (3): 355-370. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2016.01.002

14. Kim H.S., Malhotra A.D., Rowe P.C., et al. Embolotherapy for pelvic congestion syndrome: long-term results. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2006; 17 (2 Pt 1): 289-297. DOI: https://doi.org/10.1097/01.RVI.0000194870.11980.F8

15. Laborda A. Medrano J., de Blas I., et al. Endovascular treatment of pelvic congestion syndrome: visual analog scale (VAS) long-term follow-up clinical evaluation in 202 patients. CardioVascular and Interventional Radiology. 2013; 36 (4): 1006-1014. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-013-0586-2

16. Pyra K., Woźniak S., Drelich-Zbroja A., et al. Evaluation of Effectiveness of Embolization in Pelvic Congestion Syndrome with the New Vascular Occlusion Device (Art Ventive EOS™): Preliminary Results. CardioVascular and Interventional Radiology. 2016; 39 (8): 1122-1127. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-016-1380-8

  • Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов
  • ВКонтакте
  • Telegram
Главный редактор
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Акчурин Ренат Сулейманович
Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель генераль­ного директора по хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов

Глубокоуважаемые коллеги!
В соответствии с решением президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов журналу «Ангиология и сосудистая хирургия» присвоено имя академика А.В. Покровского. Номер регистрации нового наименования:
ПИ № ФС 77 - 85714 от 14.08.2023.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»